信瑞強　張雙　張志鵬　彭如臣

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多層螺旋CT對脛骨平臺隱匿性骨折的診斷價值

信瑞強張雙張志鵬彭如臣

目的探討多層螺旋CT(MSCT)后處理技術(shù)診斷脛骨平臺隱匿性骨折的價值。方法對98例臨床懷疑骨折X線片顯示陰性或可疑的脛骨平臺骨折的外傷患者行MSCT掃描后，進(jìn)行多平面重組(MPR)、表面遮蓋(SSD)、容積再現(xiàn)法(VR)成像等后處理，評價MSCT診斷隱匿性骨折的能力及對脛骨平臺Schatzker分型、脛骨平臺塌陷程度、脛骨平臺水平錯位的診斷能力。結(jié)果98例X線片顯示陰性或可疑骨折的患者，MSCT確診脛骨平臺骨折90例，陽性率91.8%；與X線片相比，MSCT確診脛骨平臺骨折Schatzker分型(χ2=93.8，P<0.01)、脛骨平臺塌陷程度(χ2=31.0，P<0.01)、脛骨平臺水平錯位(χ2=35.8，P<0.01)更為準(zhǔn)確，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論MSCT可以更準(zhǔn)確的判斷X線片陰性或可疑的脛骨平臺骨折，具有更強的診斷能力，為臨床選擇治療方案及預(yù)后的評估提供可靠依據(jù)。

脛骨平臺骨折;隱匿性骨折;MSCT;X線

脛骨骨折由直接暴力、間接暴力引起的常見的管狀骨折[1],多見于脛骨平臺。典型的脛骨骨折經(jīng)CR 或DR等攝片等檢查，容易被診斷[2]。但對脛骨的隱匿性骨折，常常不能被傳統(tǒng)的CR 或DR發(fā)現(xiàn)，因脛骨周圍的韌帶、肌肉、軟組織等影響往往造成假陽性的征象，造成漏診，給患者帶來健康隱患。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)具有圖像清晰，分辨率高等特點，可以清晰骨折部位與周圍組織的層次關(guān)系，對診斷隱匿性骨折具有重要意義[3]。本文通過回顧性研究，收集脛骨平臺隱匿性骨折患者的影像學(xué)及臨床資料，共98例。探討多層螺旋CT及其后處理技術(shù)在診斷脛骨平臺隱匿性骨折的意義，為臨床診斷脛骨平臺隱匿性骨折提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2011年1月至2015年6月隱匿性脛骨平臺骨折患者98例，其中男61例，女37例；年齡18～72歲，平均年齡48歲。所有患者就診前1～3 d均有明確的外傷病史，其中高處墜落傷21例，交通事故傷47例，不慎摔傷30例，臨床表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙。臨床均懷疑脛骨平臺骨折，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)陰性75例，可疑23例，其后1～ 7 d 行MSCT檢查。

1.2方法

1.2.1X線及MSCT檢測方法:98例外傷患者均采用西門子DR機攝片，根據(jù)采用常規(guī)正側(cè)位置投照，投照條件采用52～56 kV，4～5 mA,X線片未發(fā)現(xiàn)明確骨折征象。1～7 d內(nèi)行膝關(guān)節(jié)CT檢查[4]，采用64排西門子螺旋CT機掃描可疑骨折部位，管電壓、電流分別為 120 kV、200 mA，掃描速度0.5 s，層厚1 mm，層距1 mm，F(xiàn)ov 250,分辨率512×512，采用骨算法重建，將原始圖片掃描后傳至工作站進(jìn)行三維重建。所有影像資料由2名主治以上影像科醫(yī)生進(jìn)行雙盲操作，獨立診斷。

1.2.2評價方法

1.2.2.1脛骨平臺骨折分型:脛骨平臺骨折分型根據(jù)Schatzker2分型方法[5]。將所有入選的隱匿性骨折患者根據(jù)Schatzker2分型方法分為6型，具體分型：Ⅰ型(單純劈裂型)：脛骨外側(cè)平臺的單純楔形骨折或劈裂骨折，此型是典型的楔形非粉碎性骨折，斷端向外下斷裂移位；Ⅱ型(劈裂合并壓縮骨折)：脛骨外側(cè)平臺斷裂合并壓縮性骨折，側(cè)方楔形骨塊斷裂分離，合并關(guān)節(jié)面塌陷進(jìn)入干骺端。Ⅲ型(單純平臺中央塌陷骨折)：骨折部位位于脛骨外側(cè)平臺，呈壓縮性骨折，脛骨外側(cè)皮質(zhì)完整，關(guān)節(jié)面凹陷。Ⅳ型(內(nèi)側(cè)平臺骨折)：骨折部位位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺，呈單純楔形斷裂，粉碎或壓縮骨折。Ⅴ型(脛骨內(nèi)、外髁骨折)：骨折部位為內(nèi)側(cè)平臺與外側(cè)平臺劈裂的雙髁，但是脛骨干骺端與脛骨骨干保持著連續(xù)性。Ⅵ型(脛骨平臺骨折伴有脛骨干骺端或骨干臺骨折)：骨折部位在關(guān)節(jié)面和干骺端同時發(fā)生，脛骨干與干骺端分離，患者會合并較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、脛骨髁移位，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還合并脛骨近端的多形態(tài)骨折。

1.2.2.2脛骨平臺塌陷程度比較[6]:將脛骨平臺塌陷程度分為4個等級:0級:無塌陷；Ⅰ級:塌陷高度<2 mm；Ⅱ級:塌陷高度2～4 mm；Ⅲ級:塌陷高度>4 mm。

1.2.2.3脛骨平臺水平錯位程度比較[7]:根據(jù)骨折線的最大寬度即：脛骨平臺骨質(zhì)斷裂程度和骨折線兩端錯位距離，分為4個等級。 0級：骨折線寬度約為0，無錯位；Ⅰ級:骨折線寬度小于2 mm，輕微錯位；Ⅱ級:骨折線寬度2～4 mm，輕度錯位；Ⅲ級:骨折線寬度大約4 mm，適度錯位。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

在98例X線片顯示陰性或可疑骨折的患者中，MSCT確診90例脛骨平臺骨折，排除骨折8例，陽性率達(dá)91.8%。

2.1脛骨平臺骨折Schatzker分型在98例入組患者中，脛骨平臺診斷陽性率，X線陰性75例，可疑23例，MSCT確診骨折陽性90例，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=93.8，P<0.01)。見表1。

表1　脛骨平臺骨折Schatzker分型　例

2.2脛骨平臺塌陷程度MSCT與X線片(陰性均認(rèn)為0級)對脛骨平臺骨折塌陷診斷陽性率，X線診斷平臺塌陷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級共8例，MSCT共診斷42例，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=31.0，P<0.01)。見表2。

表2　脛骨平臺塌陷程度　例

2.3脛骨平臺水平錯位程度MSCT與X線片(無錯位認(rèn)為0級)對脛骨平臺水平錯位診斷陽性率，X線診斷脛骨平臺水平錯位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級共6例，MSCT共診斷42例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.8，P<0.01)。見表3。

表3　脛骨平臺水平錯位　例

2.4典型病例見圖1、2。

3　討論

3.1脛骨平臺解剖特點與CR/DR診斷骨折的局限性脛骨近端的干骺端與關(guān)節(jié)面，在解剖學(xué)上被稱為脛骨平臺，即由內(nèi)側(cè)平臺、外側(cè)平臺及髁間嵴組成。脛骨平臺為松質(zhì)骨，平臺狀，內(nèi)側(cè)平臺較外側(cè)平臺大，關(guān)節(jié)面凹，外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面凸，從前向后有10°傾斜。脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨踝薄弱，因此當(dāng)直接暴力或間接暴力受力于股骨髁?xí)r，易引起脛骨平臺骨折，常見于外側(cè)平臺。但是因股骨踝皮質(zhì)骨較硬，外力傳導(dǎo)到脛骨平臺，因力量的傳導(dǎo)因造成裂縫骨折、塌陷不明顯髁間棘骨折、平臺后部的輕微撕裂性骨折隱匿性骨折。脛骨平臺內(nèi)外側(cè)有內(nèi)外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶，外有肌肉、軟組織。X線是脛骨平臺骨折最基本的檢查方式，傳統(tǒng)采用前后位、側(cè)位片顯示，該法直觀、簡單快捷，對大部分嚴(yán)重骨折可依此做出陽性診斷，但是普通X線片難以顯示脛骨平臺骨折的全貌，是漏診率和誤診率較高的檢查，尤其是復(fù)雜的脛骨平臺骨折；此外由于影像重疊、骨質(zhì)斷裂不全或骨塊無分離移位等原因，平片易漏診一些較為隱匿的骨折。X線片不能判斷脛骨周圍神經(jīng)、血管的損傷情況。

圖1女，62歲，電動車砸傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限2 d，影像學(xué)資料符合SchatzkerⅡ型骨折：(1)X線片顯示脛骨平臺骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及形態(tài)未見明顯異常；(2)MSCT二維圖像：脛骨外側(cè)髁間嵴旁斜行骨折線，斷端無明顯移位；(3)脛骨外側(cè)平臺略塌陷，骨折線模糊

圖2女，46歲，車禍外傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限1天，影像學(xué)資料符合SchatzkerⅢ型骨折：(1)X線片顯示脛骨外側(cè)平臺密度稍減低；(2)MSCT二維圖像可見脛骨外側(cè)平臺縱行骨折線，斷端略分離移位；(3)脛骨外側(cè)平臺略塌陷，骨折線可見達(dá)到關(guān)節(jié)面

3.2CT在脛骨平臺骨折中的優(yōu)勢CT采用螺旋連續(xù)式滑環(huán)掃描，在掃面過程中CT管持續(xù)、全方位發(fā)射X射線。然后掃面床等速運動，采集資料，最后通過三維重建的方式對圖像進(jìn)行重建。因此CT檢查分辨率高、掃描范圍廣泛、速度快，在脛骨平臺骨折中診斷中彌補了CR/DR的不足[8]。CT能夠準(zhǔn)確診斷出CR/DR平片不易發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折,提高診斷率及減少漏診率，能夠明確骨折的部位及類型，可以精確地測量骨折襞裂的距離和塌陷的寬度與深度,同時對關(guān)節(jié)囊、周圍軟組織、血管、神經(jīng)的損傷可以很清楚的看到,因此對股骨平臺骨折的早期診斷有重要的指導(dǎo)作用。Brunner等[9]通過三種分型方法(OTA/AO分型、Schatzker分型、Hohl分型)，發(fā)現(xiàn)CT(2D)比X線對于脛骨平臺骨折分型可提供更可靠、更準(zhǔn)確的信息；Hu等[10]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，3D CT與2D CT相比，在上述脛骨平臺骨折的分型中更為準(zhǔn)確、可靠。Regn等[11]進(jìn)一步指出MSCT在掃描中更具有高速、大范圍的特點，而且具有多平面重建(MPR)、表面遮蓋重建(SSD)等后處理功能，是CT發(fā)展史上的一次革新。Wickey等[12]報道，因為X線片對脛骨平臺骨折診斷及評估不準(zhǔn)，經(jīng)CT掃描檢查后使34%的脛骨平臺骨折患者更改治療計劃。本次研究顯示，在98例X線片顯示陰性或可疑患者中，經(jīng)MSCT檢查確診90例脛骨平臺骨折，排除骨折8例，陽性率達(dá)91.8%，另外，我們研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，MSCT對脛骨平臺骨折的分型、平臺塌陷程度及平臺水平移位方面較X線更準(zhǔn)確，更有優(yōu)勢，證明了MSCT在診斷脛骨平臺骨折中的重要意義，我們研究同時發(fā)現(xiàn)，在90例經(jīng)MSCT檢查顯示骨折而X線片顯示陰性或可疑的患者，骨折特點多表現(xiàn)為細(xì)線裂隙樣或隱蔽性平臺骨折，大多因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍組織重疊較多、骨折線較細(xì)、骨折端無畸形、骨形態(tài)尚完整導(dǎo)致的。高遷等[13]對60例隱匿性骨折患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CT橫斷軸位、MPR、VR、SSD診斷骨折陽性率分別為86.7%、100%、75%、68.3%。張紅軍等[14]研究發(fā)現(xiàn)MSCT診斷隱匿性肋骨骨折的陽性率達(dá)到96.1%。MPR可以從多角度觀察識別骨皮質(zhì)骨小梁的細(xì)微變化，通過計算的后處理技術(shù)，使圖像體素重新排列，進(jìn)而得到不同平面的二維圖像，即能直觀、準(zhǔn)確的顯示骨折類型、骨折部位、范圍、形態(tài)及周圍軟組織受損情況，也能準(zhǔn)確測量脛骨平臺脛骨平臺水平錯位程度、塌陷程度、骨折端的畸形情況，為臨床診斷、治療提供可靠的依據(jù)。多角度調(diào)整斜面MPR圖像是提高隱匿性骨折診斷率的關(guān)鍵。表面遮蓋(SSD)能夠重建出骨關(guān)節(jié)的三維立體圖像，立體感更強，可以多方位旋轉(zhuǎn)，顯示骨折線位置、走向。但是必須選擇合適的CT閾值，否側(cè)會導(dǎo)致重建的三維圖像失真，因此目前應(yīng)用不太廣泛。容積再現(xiàn)(VR)是目前多排螺旋CT應(yīng)用最廣泛的三維重建方法，此方法是投射線通過容積數(shù)據(jù)的所有像素的綜合顯示，具有三位立體感，能全面展現(xiàn)骨折全貌，通過任意軸線選擇，任意方位旋轉(zhuǎn)、切割，進(jìn)行360°重建，能清晰顯示骨質(zhì)表面的骨折線及骨折畸形情況及骨質(zhì)內(nèi)部的信息。因此，將MPR、VR、SSD 等技術(shù)相互結(jié)合，是發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折的敏感而準(zhǔn)確的方法[15]，為臨床診斷和治療方案的選擇提供可靠依據(jù)。

總之，MSCT掃描速度快，圖像清晰，分辨率高，它克服了X線片的圖像重疊等缺點，對脛骨平臺隱匿性骨折的診斷具有重要意義，MSCT強大的后處理技術(shù)的應(yīng)用，可以對脛骨平臺骨折進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、明確分型，清晰顯示骨折的部位、范圍、形態(tài)、骨片移位情況，精準(zhǔn)測量平臺塌陷程度，敏感發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折，為臨床診斷及選擇治療方案提供可靠依據(jù)，是隱匿性骨折的首選檢查方法。

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2016-03-18)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.022

101149北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院放射科

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1002-7386(2016)15-2315-03