張亞杰　于澤洋

?

原發(fā)性骨髓纖維化的MRI診斷

張亞杰于澤洋

目的總結(jié)原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)的MRI影像學(xué)特點(diǎn)及探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2009年5月至2014年9月25例經(jīng)骨髓活檢確診的原發(fā)性骨髓纖維化患者的MRI影像進(jìn)行回顧性分析，觀察重點(diǎn)是腰椎椎體、髂骨、股骨、肝臟、脾臟等器官的信號(hào)改變，歸納影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)將骨髓活檢纖維化分級(jí)與骨骼系統(tǒng)改變對(duì)照。結(jié)果25例中，15例腰椎、髂骨、股骨段T1WI 、T2WI 表現(xiàn)為明顯均勻彌漫的低信號(hào)灶；10例表現(xiàn)為等信號(hào)背景多發(fā)局限性更低信號(hào)區(qū)。8例股骨上段信號(hào)與腰椎呈等強(qiáng)度低信號(hào)。脾腫大20例，其中巨脾10例，脾梗死5例；肝臟腫大18例；繼發(fā)性門脈高壓改變10例；腹水8例。肝臟T2WI信號(hào)明顯降低，鐵過載15例，骨髓纖維化分級(jí)越高，骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)越明顯。結(jié)論MRI掃描能顯示PMF在腹部臟器及骨髓等方面的影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)臨床診斷及鑒別診斷具有明顯價(jià)值。

原發(fā)性，骨髓纖維化；核磁共振

原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)是由于骨髓造血干細(xì)胞功能紊亂，同時(shí)纖維組織在骨髓內(nèi)大量異常增殖沉積的慢性血液系統(tǒng)疾病，臨床出現(xiàn)為貧血、外周血中出現(xiàn)未成熟粒細(xì)胞及幼紅細(xì)胞、門靜脈高壓、骨硬化等表現(xiàn)[1-4]。既往，臨床工作中診斷原發(fā)性骨髓纖維化的常用方法是骨髓穿刺及骨髓活檢，文獻(xiàn)報(bào)道多以普通X線研究為主，鮮有MRI研究報(bào)道。由于高場(chǎng)強(qiáng)MRI能敏感的反映骨髓的生理性分布及病理學(xué)異常，尤其對(duì)骨髓病變導(dǎo)致的骨髓化學(xué)成分改變十分敏感，無創(chuàng)而全面的顯示骨髓病變情況，本文探討PMF的MRI影像學(xué)特點(diǎn)，旨在為臨床工作提供有價(jià)值的信息。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年5月至2014年9月開灤總醫(yī)院血液科住院并確診的35例PMF患者的影像學(xué)資料，具有完善MRI資料25例，其中男17例，女8例；年齡42～79歲，平均年齡69.3歲；病程7 d～12年，病程平均15個(gè)月?；颊呔蓄^暈、乏力，食欲不振，體重下降等癥狀?；颊呷朐涸虬ㄘ氀虼?3例，肝、脾腫大7例，上消化道出血5例，5例曾誤診為原發(fā)性肝硬化，其中1例誤診時(shí)間最長(zhǎng)5年。所有25例患者住院期間全部進(jìn)行骨穿檢查，其中干抽14例，未成功11例。擇期行骨盆髂前上棘骨髓活檢，標(biāo)本常規(guī)石蠟包埋、常規(guī)染色及特殊嗜銀染色。25例顯示骨髓增生度明顯降低，各系造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞明顯減少，局部消失，骨小梁異常增粗。網(wǎng)狀纖維嗜銀染色檢查，依據(jù)歐洲骨髓纖維化分級(jí)共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)[5]分級(jí)。MF-0：散在線性網(wǎng)狀纖維，無交叉；MF-1：疏松網(wǎng)狀纖維伴有很多交叉，主要在血管周圍；MF-2：彌漫且濃密網(wǎng)狀纖維增多伴廣泛交叉，僅有局灶性膠原纖維或局灶性骨硬化；MF-3：彌漫且濃密網(wǎng)狀纖維增多伴廣泛交叉，有粗膠原纖維束，伴有顯著骨硬化。全部病例經(jīng)臨床會(huì)診排除繼發(fā)性骨髓纖維化。

1.2檢查方法MRI采用美國(guó)GE公司Signa HDxt 1.5T超導(dǎo)核磁共振成像系統(tǒng)掃描，常規(guī)腹、盆部及脊柱線圈，軸位橫斷、矢狀及冠狀掃描，T1WI(TR 400 ms，TE 20 ms)；T2WI(TR 3 500 ms，TE 90 ms)，256×256，脂肪抑制序列采用STIR序列，層厚5 mm，間距1 mm。以脊髓信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，各椎體信號(hào)分為高、等、低信號(hào)。回顧性分析患者的MRI影像學(xué)資料，觀察目標(biāo)主要包括中軸骨骼系統(tǒng)及腹部臟器。骨骼系統(tǒng)包括腰椎椎體、髂骨、股骨上段骨髓信號(hào)改變；腹部器官包括：肝臟、脾臟等臟器改變。所有圖像由2名副主任醫(yī)師獨(dú)立分析，結(jié)果不一致時(shí)討論商榷分析完成。

2　結(jié)果

2.1骨髓信號(hào)改變以脊髓信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，正常椎體呈T1WI為較高信號(hào)，T2WI呈中等或略低信號(hào)，脂肪抑制序列呈低信號(hào)。(1)腰椎椎體表現(xiàn)為T1WI、T2WI明顯均勻彌漫的低信號(hào)灶15例；(2)腰椎椎體等信號(hào)背景多發(fā)點(diǎn)、片狀更低信號(hào)區(qū)10例;(3)腰椎椎體邊緣梭形T1WI等信號(hào)、T2WI略高信號(hào)髓外造血組織5例。髂骨表現(xiàn)：髂骨骨髓腔T1WI、T2WI彌漫低信號(hào)16例。股骨上段表現(xiàn)：股骨中上段信號(hào)與腰椎呈等強(qiáng)度低信號(hào)14例。見圖1～4。

2.2MRI表現(xiàn)與骨髓活檢纖維化分級(jí)對(duì)照MRI表

圖1 SE序列,腰椎椎體纖維化組織T1WI明顯彌漫的低信號(hào)灶 圖2 SE序列,椎體纖維化組織T2WI均勻彌漫的低信號(hào)灶

現(xiàn)與骨髓纖維化分級(jí)有明顯相關(guān)性，骨髓纖維化分級(jí)越高，骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)越明顯，對(duì)照關(guān)系見表1。

圖3 SE序列,雙側(cè)股骨上段纖維化T1WI多發(fā)局限性低信號(hào)灶 圖4 SE序列,雙側(cè)股骨上段纖維化T2WI明顯低信號(hào)灶

表1　MRI表現(xiàn)與骨髓活檢纖維化分級(jí)對(duì)照　例

2.3腹部臟器改變?nèi)?5例病例中，脾腫大23例，其中巨脾15例，并發(fā)局限性脾梗死5例；肝腫大18例；繼發(fā)門脈高壓改變(脾靜脈增粗，門靜脈增粗，食管下段靜脈曲張)10例；腹水8例。肝臟鐵過載15例。見圖5、6。

圖5 化學(xué)位移成像,鐵過載:同相位肝臟信號(hào)彌漫減低 圖6 鐵過載:肝臟冠狀T2WI信號(hào)彌漫明顯降低

3　討論

骨髓纖維化(myelofibrosis，MF)是指骨髓造血組織被纖維組織代替，繼而出現(xiàn)造血功能減退等相關(guān)臨床癥狀。臨床工作中，常分為有明確病因的繼發(fā)性骨髓纖維化(secondary myelofibrosis，SMF)和病因不明的PMF兩類，后者可能與基因突變或是細(xì)胞遺傳有關(guān)。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的將PMF歸類于慢性骨髓克隆增殖性疾病，骨髓過度增殖與纖維組織增生，原纖維細(xì)胞的分裂和增殖[6,7]伴隨大量成骨細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致骨髓纖維化及骨硬化。

PMF分為纖維化前期、纖維化期、骨硬化期3期，各期病程長(zhǎng)短不一，界限不明顯，纖維化前期臨床癥狀輕微，影像學(xué)改變無明顯特征。纖維化期及骨硬化期患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。正常骨髓廣泛分布于松質(zhì)骨內(nèi)，扁骨、不規(guī)則骨及長(zhǎng)管近段，如胸腰椎、骨盆及股骨近段等。MRI能清晰且敏感的顯示正常骨髓分布及病變情況，正常黃骨髓表現(xiàn)為T1WI高、T2WI等信號(hào)；富含造血功能的紅骨髓呈T1WI低、T2WI低或中等信號(hào)，MRI檢查能清晰顯示紅、黃骨髓轉(zhuǎn)換等骨髓改變[8]。伴隨著骨髓纖維化進(jìn)展，早期纖維化組織代替正常骨髓組織，骨髓內(nèi)可見T1WI、T2WI彌漫性或灶性減低區(qū)，臨床骨髓穿刺發(fā)生干抽現(xiàn)象。股骨上段及肱骨近段骨髓組織豐富，骨髓內(nèi)纖維化成分出現(xiàn)略晚于中軸骨，不同部位纖維化程度不同步。晚期骨質(zhì)硬化階段，CT能顯示松質(zhì)骨內(nèi)骨小梁磨玻璃樣密度增高，最終階段，傳統(tǒng)X線平片才能顯示長(zhǎng)管狀骨髓腔變窄，脊柱椎體及骨盆等中軸骨骨小梁增粗，廣泛骨質(zhì)密度增高，致密堅(jiān)硬骨質(zhì)導(dǎo)致骨穿失敗。

PMF病變發(fā)生骨髓，髓外系統(tǒng)受累常發(fā)生于消化系統(tǒng)。由于正常骨髓造血功能持續(xù)降低，機(jī)體發(fā)生代償性髓外造血，最常見的部位是脾臟、肝臟，其他少見部位包括腎上腺、腦膜、腸道、胸膜、脊柱旁組織等，淋巴結(jié)較少見[9,10]。早期脾臟緩慢腫大，數(shù)年后下緣達(dá)盆腔呈巨脾，巨脾容易并發(fā)脾梗死，患者出現(xiàn)劇烈左側(cè)腹痛，MRI檢查表現(xiàn)為T2WI脾臟邊緣楔形異常高信號(hào)區(qū)，尖端指向脾門，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，梗死范圍巨大時(shí)，偶爾發(fā)生脾破裂。PMF累及肝臟，表現(xiàn)為肝臟增大，肝臟信號(hào)不均勻；脾臟腫大的高血流量導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)高動(dòng)力血液循環(huán)，門靜脈擴(kuò)張，脾靜脈迂曲，發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂，臨床出現(xiàn)嘔血伴隨肝功能失代償表現(xiàn)，臨床極易誤診為肝硬化。本組病例首診誤診肝硬化發(fā)生率為20%(5/25)，與文獻(xiàn)報(bào)道PMF患者造成肝脾腫大合并門脈高壓者約為17%～35%[11]相符。發(fā)生于脊柱旁的髓外造血表現(xiàn)為后縱隔胸腰椎旁梭形軟組織腫塊，病變邊緣光滑，常對(duì)稱分布，無分葉，MRI呈T1WI等信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯均勻強(qiáng)化[12]。PMF患者病史較長(zhǎng)，中、重度貧血常常造成心肌損害，表現(xiàn)為心影明顯增大。臨床治療期間，依靠反復(fù)輸血改善患者的貧血狀況，外源性紅細(xì)胞代謝后生成的大量的血紅蛋白，血紅蛋白降解后，大量外源性鐵在體內(nèi)過度蓄積。肝臟是人體內(nèi)最大儲(chǔ)鐵器官，機(jī)體內(nèi)鐵元素失衡，發(fā)生鐵過載，超過70%的鐵沉積于肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)[13]。肝臟內(nèi)鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在，兩種物質(zhì)為順磁性物質(zhì)，質(zhì)子縱向弛豫時(shí)間明顯縮短，MRI表現(xiàn)為T2WI信號(hào)明顯降低，質(zhì)子縱向弛豫率(1/T2)與肝臟鐵含量呈線性關(guān)系，對(duì)肝臟鐵含量進(jìn)行量化研究[14,15]作為驅(qū)鐵治療的依據(jù)及療效判定的有效手段。

除了PMF以外，多種疾病可以造成SMF，常見于骨髓增生性疾病、急-慢性白血病、惡性腫瘤終末期、骨髓瘤、淋巴瘤及慢性腎功能不全等患者，臨床工組中除了密切結(jié)合病史及骨髓活檢加以鑒別外，MRI也可以在鑒別診斷中提供有價(jià)值的參考。正常成人黃骨髓MRI表現(xiàn)為T1WI稍高信號(hào)、T2WI等信號(hào)。急性白血病、地中海貧血等骨髓增生等疾病表現(xiàn)為T1WI 信號(hào)均勻降低，T2WI呈等信號(hào)。多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，除骨髓信號(hào)改變外，骨骼系統(tǒng)內(nèi)可見多發(fā)灶性溶骨性破壞及軟組織腫物，常發(fā)生于骨髓組織豐富的扁骨及不規(guī)則骨。再生障礙性貧血的是骨髓造血功能低下而引起全血細(xì)胞減少，骨髓內(nèi)脂肪成分增多，表現(xiàn)為T1WI高或混雜信號(hào)、T2WI 等信號(hào)。肝硬化合并門脈高壓與PMF肝脾改變相似，肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)為肝臟變形，局部萎縮伴有明顯的再生結(jié)節(jié)，PMF累及肝臟少見再生結(jié)節(jié)；繼發(fā)明顯的門脈高壓改變，但脾臟少出現(xiàn)巨脾；臨床多有明確的肝硬化病因；肝硬化很少造成髓外造血及骨髓信號(hào)改變。

PMF確診還是以骨髓穿刺及骨髓活檢為主，疾病發(fā)展的纖維化前期及纖維化期持續(xù)數(shù)年，纖維化發(fā)生的程度不一致，病灶在全身骨髓組織內(nèi)分布不均勻，特別是纖維化前期患者很難有典型影像學(xué)表現(xiàn)，早期肝臟、脾臟等實(shí)質(zhì)器官改變不典型。特征性影像學(xué)表現(xiàn)還需在今后工作中不斷積累總結(jié)。腰椎及骨盆等松質(zhì)骨出現(xiàn)骨髓信號(hào)明顯減低伴肝脾改變時(shí)，提示臨床早期骨髓活檢明確診斷。

1Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.International Agency for Research on Cancer.Lyon,2008,35:1320-1323.

2張桂新,馮四洲.原發(fā)性骨髓纖維化的治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè),2004,27: 261-264.

3宋英儒,黃仲奎,龍莉玲,等.原發(fā)性骨髓纖維化腰椎和骨盆的MR和X線診斷探索.中華放射學(xué)雜志,2002,36:633-636.

4劉愛寧,陳輝樹,劉恩彬,等.161例慢性特發(fā)性骨髓纖維化臨床病例分期的探討.中華血液學(xué)雜志,2006,27:178-182.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組, 原發(fā)性骨髓纖維化診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015年版).中華血液學(xué)雜志,2015,36:721-724.

6陳灝珠主編.內(nèi)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.604-605.

7黃錚人.原發(fā)性骨髓纖維化39例臨床分析.臨床血液學(xué)雜志,2008,21:227-229.

8Lewis S,Wainscoat JS,Moore NR,et al.Magnetic resonance imaging in mylodysplastic syndromes.Br J Rodiol,1995,68:121-127.

9于春鵬,王勁,張建,等.骨髓纖維化并肝脾內(nèi)瘤樣髓外造血組織影像學(xué)表現(xiàn)(附2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)).實(shí)用放射學(xué)雜志,2009,25:45-46.

10張雪哲,李子勛,劉鐘生.原發(fā)性骨髓纖維化9(附5例報(bào)告).實(shí)用放射學(xué)雜志,1989,5:34-35.

11劉玉蘭,肖文斌,張國(guó)艷,等.骨髓纖維化與門脈高壓的研究.北京醫(yī)學(xué),2000,22:267-269.

12吳偉本,俞同福.胸內(nèi)脊柱旁髓外造血的影像表現(xiàn).中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24:595-597.

13龔旭波,張曉紅,盧興國(guó),等.原發(fā)性骨髓纖維化早期患者骨髓形態(tài)學(xué)特征研究.中華血液學(xué)雜志,2012,33:25-30.

14肖志堅(jiān).重視骨髓增生異常綜合征鐵過載的診斷和治療.中華血液學(xué)雜志,2011,32:390-393.

15宋曉麗,趙俊功,程英升.MRI評(píng)價(jià)肝臟鐵過載的應(yīng)用進(jìn)展.世界華人消化雜志,2012,20:1933-1938.

2016-04-10)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.020

063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院影像科(張亞杰)；河北省唐山市第二醫(yī)院(于澤陽(yáng))

R 445.2

A

1002-7386(2016)15-2309-03

項(xiàng)目來源：河北省科技廳計(jì)劃外項(xiàng)目(編號(hào)：2015-9-3-25)