梁志明　黃衛(wèi)明　張明理　李靜

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16排螺旋CT對(duì)診斷肺動(dòng)脈血栓的應(yīng)用價(jià)值

梁志明黃衛(wèi)明張明理李靜

目的探討16排螺旋CT對(duì)診斷肺動(dòng)脈血栓的應(yīng)用價(jià)值。方法選取影像科接受16排螺旋CT的門(mén)診疑診肺動(dòng)脈血栓患者79例，以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)，分析16排螺旋CT對(duì)診斷肺動(dòng)脈血栓的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果16排螺旋CT診斷肺動(dòng)脈血栓的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為98.55%、90.00%、98.55%、90.00%、97.47%。16排螺旋CT共檢出肺動(dòng)脈受累分支990支，其中肺動(dòng)脈分段1、2、3、4級(jí)分別占12.93%、23.03%、8.99%、55.05%，肺動(dòng)脈管腔內(nèi)附充盈缺損、管腔中央 “軌道征”、管腔阻塞分別占24.95%、14.04%、61.01%，掃描時(shí)間5 s，平均射線(xiàn)劑量(2.71±0.43)mSV，對(duì)比劑用量45 ml，平均延遲時(shí)間(9.41±1.02)s。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，兩名專(zhuān)業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師對(duì)16排螺旋CT質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)與上腔靜脈偽影評(píng)分結(jié)果具有高度一致性，Kappa系數(shù)≥0.7。頭-足側(cè)方向掃描CT值明顯低于足-頭側(cè)，SD明顯低于足-頭側(cè)，不同掃描方向的圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同掃描方向SNR、CNR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論16排螺旋CT對(duì)診斷肺動(dòng)脈血栓的應(yīng)用價(jià)值，具有掃描時(shí)間短，射線(xiàn)損傷低，對(duì)比劑用量少與成像速度快等優(yōu)勢(shì)，且不同掃描方向不影響對(duì)肺動(dòng)脈血栓的診斷。

16排螺旋CT；肺動(dòng)脈CTA；診斷；肺動(dòng)脈血栓

肺動(dòng)脈血栓(pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源性血栓栓子或外源性血栓栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，從而導(dǎo)致肺循環(huán)障礙。肺動(dòng)脈血栓是肺循環(huán)障礙最主要的疾病類(lèi)型，同時(shí)，肺循環(huán)障礙還包括腫瘤栓塞、異物栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞與脂肪栓塞等[1]。肺動(dòng)脈血栓發(fā)生率呈逐年增高的傾向，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診率與誤診率較高[2]。影像學(xué)檢查是PE主要的診斷手段，其中數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)是診斷PE的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)性操作[3]。立足于16排螺旋CT聯(lián)合具有超寬探測(cè)器優(yōu)勢(shì)，針對(duì)肺動(dòng)脈血栓的疾病特征，探討16排螺旋CT對(duì)診斷肺動(dòng)脈血栓中的診斷價(jià)值研究，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年7月至2015年7月影像科接受16排螺旋CT的肺動(dòng)脈血栓患者79例，其中男38例，女41例;年齡22～77歲，平均年齡(52.69±6.13)歲;體重指數(shù)(BMI)23～29 kg/m2，平均BMI(25.13±2.01)kg/m2。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診疑診PE，具有16排螺旋CT檢查適應(yīng)證，全部患者對(duì)本研究試驗(yàn)知情同意并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥30 kg/m2，對(duì)比劑過(guò)敏，合并呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病與精神性疾病患者，肺部手術(shù)史與肺血管結(jié)構(gòu)異常等患者。

1.3檢查方法采用PHILPS Brillante16排螺旋CT機(jī)及其圖像后處理工作站分析軟件包括最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)、容積演示(volume rendering，VR)、仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy，VE)，調(diào)節(jié)管電壓100 kV，管電流250 mA，層厚0.5 mm，掃描寬度160 mm，常規(guī)碘過(guò)敏試驗(yàn)，靜脈團(tuán)注350 mgI/ml非離子碘對(duì)比劑(碘普胺)，調(diào)節(jié)流率4.5 ml/s，總量45 ml，追加0.9%氯化鈉溶液45 ml，并調(diào)節(jié)流率4.5 ml/s，受檢者取仰臥位，注藥開(kāi)始后延遲5 s開(kāi)啟實(shí)時(shí)監(jiān)控掃描，感興趣區(qū)(region of interest，ROI)設(shè)定于肺動(dòng)脈主干，調(diào)節(jié)閾值100 Hu，自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描時(shí)間1 s，根據(jù)CT系統(tǒng)胸部有效劑量權(quán)重因子0.017，計(jì)算有效射線(xiàn)劑量。其中40例患者采用頭-足側(cè)方向掃描，39例患者采用足-頭側(cè)方向掃描。采用16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行MIP、VR、仿真內(nèi)鏡后處理，采用雙盲法，由兩名專(zhuān)業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師分析16排螺旋CT數(shù)據(jù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1肺動(dòng)脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①直接征象：肺動(dòng)脈管腔內(nèi)附充盈缺損，肺動(dòng)脈管腔中央的“軌道征”見(jiàn)血栓栓子，肺動(dòng)脈管腔阻塞。②間接征象：肺紋理稀疏、肺組織梗死、主肺動(dòng)脈增寬、胸腔積液與右心功能障礙。以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2肺動(dòng)脈分段[5]：肺動(dòng)脈主干1支(1級(jí))；左右肺動(dòng)脈主干各1支(2級(jí))；左部肺葉級(jí)肺部動(dòng)脈2支(3級(jí))；右肺葉級(jí)肺動(dòng)脈3支，左右部肺段動(dòng)脈各10支(4級(jí))；左右部肺亞段肺動(dòng)脈各20支(5級(jí))；左右肺六級(jí)肺動(dòng)脈各40支(6級(jí))。

1.4.3圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)：①采用五級(jí)圖像分析法[6]主觀評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，其中圖像質(zhì)量極好，無(wú)偽影則評(píng)定為1分，圖像質(zhì)量好則評(píng)定為2分，圖像質(zhì)量一般，仍可診斷則評(píng)定為3分，圖像質(zhì)量略差則評(píng)定為4分，圖像質(zhì)量差，完全不能滿(mǎn)足診斷需求則評(píng)定為5分，其中1～3分提示圖像質(zhì)量能滿(mǎn)足診斷需求，4～5分提示圖像質(zhì)量不能滿(mǎn)足診斷需求。②上腔靜脈偽影評(píng)分：參照上腔靜脈偽影評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，肺動(dòng)脈顯示模糊則評(píng)定為1分；肺動(dòng)脈顯示清晰，邊界略模糊則評(píng)定為2分；肺動(dòng)脈顯示清晰，邊界清晰則評(píng)定為3分。

1.4.4圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)：比較圖像對(duì)比(CT值)、噪聲(SD)、信噪比(SNR)與對(duì)比信噪比(CNR)，CT值、SD通過(guò)測(cè)量軸位圖像ROI獲取，SNR=CT值/SD，CNR= CT值-70 Hu/SD。

2　結(jié)果

2.1兩種檢查手段診斷肺動(dòng)脈血栓的準(zhǔn)確度16排螺旋CT診斷肺動(dòng)脈血栓的靈敏度為98.55%(68/69)，特異度為90.00%(9/10)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.55%(68/69)，陰性預(yù)測(cè)值為90.00%(9/10)，準(zhǔn)確率為97.47%(77/79)。5級(jí)以?xún)?nèi)(不含5級(jí))的肺動(dòng)脈分支共28支劃分，68例肺動(dòng)脈血栓患者共1 904支肺動(dòng)脈分支中，16排螺旋CT共檢出肺動(dòng)脈受累分支990支。掃描時(shí)間5 s，平均射線(xiàn)劑量(2.71±0.43)mSV，對(duì)比劑用量45 ml平均延遲時(shí)間(9.41±1.02)s。見(jiàn)表1～2。

表1　兩種檢查手段診斷肺動(dòng)脈血栓的準(zhǔn)確度　例

2.216排螺旋CT的圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)與偽影評(píng)分結(jié)果經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，兩名專(zhuān)業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師對(duì)16排螺旋CT質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)與上腔靜脈偽影評(píng)分結(jié)果具有高度一致性，Kappa系數(shù)≥0.7。見(jiàn)表3。

2.3不同掃描方向?qū)D像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)結(jié)果的影響

表2　肺動(dòng)脈受累分支檢出情況　n=990

表3　16排螺旋CT質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)與上腔靜脈偽影評(píng)分結(jié)果　例

頭-足側(cè)方向掃描CT值明顯低于足-頭側(cè)，SD明顯低于足-頭側(cè)，不同掃描方向的圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同掃描方向SNR、CNR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示足-頭側(cè)方向掃描CT值增加有助于提高肺動(dòng)脈血栓的診斷準(zhǔn)確度，但其圖像噪聲呈一定程度的增加，從而使得SNR、CNR不變甚至增加，但不影響對(duì)肺動(dòng)脈血栓的診斷。見(jiàn)表4。

表4　不同掃描方向?qū)D像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)結(jié)果的影響　±s

3　討論

肺動(dòng)脈血栓是常見(jiàn)的心血管疾病，病死率較高。肺動(dòng)脈血栓由于心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀與體征尚缺乏特異性，導(dǎo)致臨床誤診與漏診率較高[8]。肺動(dòng)脈血栓常見(jiàn)的診斷手段包括數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)、彩色超聲、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA) 與多層CT血管成像(multislice CT angiography，MSCTA)。其中DSA是診斷肺動(dòng)脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床，且其靈敏度與特異度均較高，但由于DSA屬于有創(chuàng)性操作，限制其在疾病診斷中的應(yīng)用范圍[9]。16排螺旋CT擁有超寬探測(cè)器，175 ms高時(shí)間分辨率與0.5 mm高空間分辨率，單容積掃描Z軸160 mm，掃描范圍包括5級(jí)以?xún)?nèi)的肺動(dòng)脈分支，掃描時(shí)間僅為5s[10]。因此，16排螺旋CT在肺動(dòng)脈血栓中的診斷具有重要的價(jià)值。肺動(dòng)脈造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)在診斷肺動(dòng)脈血栓中的靈敏度與特異度均明顯高于核素肺通氣灌注成像[11]。同時(shí)，CTPA在診斷肺動(dòng)脈血栓中的的靈敏度與特異度均明顯高于V/Q掃描[12]。目前，隨著CT影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層CT具有大范圍高速探測(cè)器與高空間分辨率等優(yōu)勢(shì)，使得CTPA成為肺動(dòng)脈血栓的主要診斷手段。但肺動(dòng)脈造影在診斷肺動(dòng)脈血栓期間由于受氣促、屏氣困難、呼吸困難、暈厥等臨床癥狀的影響導(dǎo)致部位肺動(dòng)脈血栓患者難以順利進(jìn)行CTPA檢查[13]。鑒于16排螺旋CT具有超寬探測(cè)器、高時(shí)間分辨率與高空間分辨率等優(yōu)勢(shì)，探討其對(duì)肺動(dòng)脈血栓的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，16排螺旋CT診斷肺動(dòng)脈血栓的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均較高，提示16排螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈血栓具有重要的診斷價(jià)值。16排螺旋CT通過(guò)檢出肺動(dòng)脈血栓受累分支，并進(jìn)一步通過(guò)觀察并綜合分析肺動(dòng)脈血栓的直接征象(管腔內(nèi)附充盈缺損、管腔中央 “軌道征”、管腔阻塞)與間接征象(肺紋理稀疏、肺組織梗死、主肺動(dòng)脈增寬、胸腔積液右心功能障礙)，從而診斷肺動(dòng)脈血栓。同時(shí)，16排螺旋CT掃描時(shí)間1 s，平均射線(xiàn)劑量(2.71±0.43)mSV，對(duì)比劑用量45 ml，平均延遲時(shí)間(9.41±1.02)s。結(jié)果表明：(1)16排螺旋CT全程屏氣時(shí)間僅為2 s，甚至無(wú)需絕對(duì)屏氣即可實(shí)施檢查并采集滿(mǎn)意的圖像，滿(mǎn)足屏氣困難的肺動(dòng)脈血栓患者的檢查需求。(2)對(duì)于心率過(guò)速的患者則無(wú)需增加對(duì)比劑用量。因此，對(duì)于無(wú)碘對(duì)比劑過(guò)敏的患者，16排螺旋CT幾乎無(wú)絕對(duì)的禁忌證。(3)射線(xiàn)劑量較低，單次檢查有效射線(xiàn)劑量約為3 mSV，明顯低于常規(guī)CTPA掃描射線(xiàn)劑量。(4)16排螺旋CT全程僅需45 ml對(duì)比劑，明顯優(yōu)于常規(guī)CTPA掃描，對(duì)比劑用量小。大劑量碘普胺有助于采集高質(zhì)量圖像，但容易導(dǎo)致對(duì)比劑腎病[14]。因此，降低碘普胺用量具有重要的價(jià)值。(5)16排螺旋CT檢查期間無(wú)需移動(dòng)掃描床，成像延遲時(shí)間無(wú)需考慮對(duì)比劑峰值時(shí)間與掃描時(shí)間的差異，有助于操作者控制對(duì)比劑濃度，并采集高質(zhì)量圖像，避免掃描失敗。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，兩名專(zhuān)業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師對(duì)16排螺旋CT質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)與上腔靜脈偽影評(píng)分結(jié)果具有高度一致性，Kappa系數(shù)≥0.7。頭-足側(cè)方向掃描CT值明顯低于足-頭側(cè)，SD明顯低于足-頭側(cè)，但足-頭側(cè)方向掃描CT值增加有助于提高肺動(dòng)脈血栓的診斷準(zhǔn)確度，但其圖像噪聲呈一定程度的增加，從而使得SNR、CNR不變甚至增加，但不影響對(duì)肺動(dòng)脈血栓的診斷[15]。因此，16排螺旋CT不受掃描方向的影響。因此，16排螺旋CT在肺動(dòng)脈血栓的診斷中具有重要的價(jià)值。

但本研究尚存在一定的局限性，盡管單容積掃描Z軸160 mm，但難以徹底掃描全部肺動(dòng)脈分段，不能囊括5級(jí)以外的肺動(dòng)脈分支，無(wú)法明確亞段級(jí)肺動(dòng)脈血栓。因此，16排螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈血栓診斷價(jià)值的提高尚有賴(lài)于CT影像學(xué)設(shè)備的進(jìn)一步完善。

綜上所述，16排螺旋CT對(duì)診斷肺動(dòng)脈血栓的應(yīng)用價(jià)值，具有掃描時(shí)間短，射線(xiàn)損傷低，對(duì)比劑用量少與成像速度快等優(yōu)勢(shì)，且不同掃描方向不影響對(duì)肺動(dòng)脈血栓的診斷。

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2016-01-17)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.019

528429廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院放射科

R 814.42

A

1002-7386(2016)15-2306-03

項(xiàng)目來(lái)源：2015年中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：2015A020037)