鄭立春，張文軍，劉桂超，李香春，殷　軍，張曉明*

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫(yī)院核磁共振室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063000)

?

PET/CT、MRI及聯(lián)合應(yīng)用在胰腺良惡性病變鑒別診斷中的臨床價(jià)值

鄭立春1，張文軍1，劉桂超1，李香春2，殷軍3，張曉明1*

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫(yī)院核磁共振室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063000)

[摘要]目的探討正電子發(fā)射體層攝影/計(jì)算機(jī)體層攝影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胰腺良惡性病變的診斷價(jià)值。方法回顧性分析行PET/CT和MRI的胰腺病變患者(時(shí)間間隔≤2周)，并以病理或臨床影像隨訪(隨訪時(shí)間≥1年)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)PET/CT、MRI及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胰腺良惡性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果67例患者病理或隨訪結(jié)果顯示惡性病灶41例，良性病灶26例， PET/CT的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為85.37%、80.77%、83.58%、87.50%及77.78%，MRI分別為80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%，PET/CT+MRI分別為90.24%、84.62%、88.06%、90.24%及84.62%。3種方法的診斷準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)ET/CT、MRI對(duì)胰腺良惡性病變鑒別均具有較高的診斷價(jià)值，必要時(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高對(duì)胰腺良惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞]胰腺腫瘤；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；磁共振成像

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.017

由于胰腺解剖位置較深，位于腹膜后，早期胰腺病變體征不明顯，診斷困難，而胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展快，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分患者一經(jīng)確診已屬晚期，病死率極高，總的5年生存率僅為1%～4%，是目前臨床診治最為困難的腫瘤之一[1-3]，所以，早期鑒別胰腺病變的良惡性顯得尤為重要。正電子發(fā)射體層攝影/計(jì)算機(jī)體層攝影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查作為一種先進(jìn)的功能代謝顯像在多數(shù)腫瘤的診斷與療效評(píng)估中發(fā)揮了重要作用，其中臨床應(yīng)用最多的是18氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)代謝顯像。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)胰腺病變有較好的診斷價(jià)值，特別是彌散加權(quán)序列(diffusion weighted imaging，DWI)的應(yīng)用。本研究探討PET/CT對(duì)胰腺病變良惡性鑒別的診斷價(jià)值，并與MRI及兩者聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行比較，旨在提高胰腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率。報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月—2014年10月我院因胰腺病變就診的67例患者的臨床資料,入選患者在2周內(nèi)分別行PET/CT及MRI檢查，最終結(jié)果經(jīng)手術(shù)切除、穿刺活組織檢查取得病理結(jié)果或經(jīng)臨床影像綜合診斷以及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，隨訪時(shí)間不少于1年。其中男性46例，女性21例，年齡41～80歲，平均(52.7±9.3)歲。

1.2PET/CT顯像診斷顯像劑18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，放化純度大于95%。PET/CT儀為Philips Gemini TOF 64機(jī)型?；颊邫z查前空腹6 h以上，檢查前檢測(cè)空腹血糖水平在11 mmol/L以下，按3.7 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG顯像劑，安靜休息50～60 min后進(jìn)行掃描，范圍由顱底至股骨近端。勾畫(huà)病灶的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，自動(dòng)得出病灶最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。圖像結(jié)果由3位有經(jīng)驗(yàn)的PET/CT醫(yī)師進(jìn)行綜合診斷，病灶部位呈局限性放射性濃聚，代謝高于肝臟或明顯高于周圍胰腺組織，SUVmax≥2.5，對(duì)應(yīng)層面CT為等或低密度灶，伴或不伴胰管和膽管擴(kuò)張、遠(yuǎn)端胰腺萎縮者，伴有或不伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，診斷為惡性，其余診斷為良性。

1.3MRI診斷應(yīng)用PHILIPS ACHIEVA 3.0TX MR掃描儀，患者檢查前禁食6～8 h，掃描范圍為肝臟上緣至胰腺下緣。常規(guī)定位掃描后， 分別進(jìn)行T2WI、 T1WI掃描，DWI采用橫斷位SE/EPI序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取800 s/mm2。應(yīng)用工作站后處理軟件自動(dòng)得出病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)平均值。增強(qiáng)掃描采用三維快速擾相位梯度回波序列T1WI掃描，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期三期掃描。圖像由3位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行綜合分析，病灶T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶為輕度或無(wú)強(qiáng)化，DWI上呈高信號(hào)，ADC值低于周圍正常胰腺組織者，伴有或不伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，診斷為惡性，其余診斷為良性。

1.4PET/CT+MRI診斷PET/CT或MRI兩者任何一種考慮為惡性者診斷為惡性，兩者均考慮良性者診斷為良性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用四格表的診斷性試驗(yàn)分析計(jì)算3種檢查方法診斷胰腺病變良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1病變結(jié)果本研究67例患者中最終證實(shí)惡性腫瘤41例(61.19%)，良性腫瘤26 例(38.81%)，其中38例經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)，8例經(jīng)穿刺活組織檢查病理證實(shí)，其余21例為臨床及影像綜合隨訪證實(shí)。41例惡性病灶中，通過(guò)手術(shù)切除或穿刺活檢得到病理結(jié)果27例，分別為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌21例，囊腺癌3例，腺鱗癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，通過(guò)臨床及影像隨訪證實(shí)14例。26例良性病灶中，19例通過(guò)手術(shù)切除或穿刺活檢證實(shí)，包括慢性胰腺炎14例，囊腺瘤2例，結(jié)核2例，自身免疫性胰腺炎1例，通過(guò)臨床及影像隨訪證實(shí)7例。67例病灶中最大徑<1 cm 5例，最大徑≥1 cm 62例。

2.23種檢查方法診斷結(jié)果與病理或隨訪結(jié)果比較PET/CT對(duì)胰腺良惡性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為85.37%(35/41)、80.77%(21/26)、83.58%(56/67)、87.50%(35/40)及77.78%(21/27)。胰腺惡性病灶的SUVmax為1.57～17.63，平均5.16±3.09，良性病灶的SUVmax為1.14～5.27，平均2.26±1.11，胰腺惡性病灶的SUVmax高于良性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.476，P=0.000)(圖1)。PET/CT檢查中被漏診的6例惡性病灶中5例經(jīng)病理證實(shí)，其中導(dǎo)管細(xì)胞腺癌3例(最大直徑<1.0 cm)，腺鱗癌1例(最大直徑<1.0 cm)，囊腺癌1例；被誤診的5例良性病灶中4例有病理結(jié)果，包括結(jié)核2例，慢性胰腺炎1例，自身免疫性胰腺炎1例。MRI對(duì)胰腺良惡性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%。在DWI圖像上測(cè)量ADC值，惡性病灶的ADC值為0.68～1.39，平均1.07±0.16，良性病灶的ADC值為1.15～1.63，平均1.37±0.20，惡性病灶的ADC值低于良性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.815，P=0.000)(圖2)。MRI檢查中被漏診的8例惡性病灶中7例經(jīng)病理證實(shí)，分別為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌2例，囊腺癌2例，腺鱗癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；被誤診的6例良性病灶中5例經(jīng)病理證實(shí)，分別為慢性胰腺炎3例，囊腺瘤1例，結(jié)核1例。PET/CT+MRI對(duì)胰腺良惡性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.24%、84.62%、88.06%、90.24%及84.62%。PET/CT正確診斷出被MRI漏診的4例惡性病灶，分別為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌1例，囊腺癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，MRI正確診斷出被PET/CT漏診的2例病灶，均為最大直徑<1.0 cm的導(dǎo)管細(xì)胞腺癌。見(jiàn)表1。

2.33種方法診斷準(zhǔn)確率比較PET/CT對(duì)胰腺病變良惡性的診斷準(zhǔn)確率為83.58%(56/67)，MRI對(duì)胰腺病變良惡性的診斷準(zhǔn)確率為79.10%(53/67)，PET/CT+MRI對(duì)胰腺病變良惡性的診斷準(zhǔn)確率為88.06%(59/67),3種方法診斷準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.958,P=0.376)。

圖1胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腺癌伴周圍炎性浸潤(rùn)

A.PET圖像示胰體、尾18F-FDG攝取濃聚灶，SUVmax為6.6；B.CT圖像呈等密度，病灶侵及胰體、尾部，邊緣模糊；C.PET/CT融合圖像顯示胰體、尾濃聚灶；D.PET最大密度投影圖像

Figure 1Pancreatic ductal adenocarcinoma with peripheral inflammatory infiltration

圖2與圖1同一患者的MRI圖像

A.T2WI TSE序列脂肪抑制圖像顯示胰體、尾呈不均勻高信號(hào)；B.T1WI TFE序列脂肪抑制圖像顯示病灶呈低信號(hào)；C.DWI圖像顯示胰體、尾病灶呈高信號(hào)，ADC值為0.92；D. T1WI TSE序列增強(qiáng)圖像顯示病灶呈不均勻強(qiáng)化

Figure 2MRI images in the same patient

表1　3種檢查方法診斷結(jié)果與病理或隨訪結(jié)果比較

3　討　　論

PET/CT 18F-FDG顯像是通過(guò)反映組織葡萄糖代謝高低來(lái)鑒別腫瘤的良惡性，能對(duì)異常濃聚病灶進(jìn)行定位、定性診斷，同時(shí)能顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在消化系統(tǒng)腫瘤的診斷方面體現(xiàn)了重要的價(jià)值，包括胰腺癌[4-7]。研究顯示PET/CT在胰腺癌的應(yīng)用發(fā)揮著重要的作用，包括診斷、臨床分期及治療后預(yù)后的評(píng)估等方面[8]。文獻(xiàn)報(bào)道PET/CT診斷胰腺癌的靈敏度為84.0%～100.0%，特異度66.7%～94.0%，準(zhǔn)確度為83.9%～94.0%[9-11]。本研究結(jié)果顯示， PET/CT對(duì)胰腺癌診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為85.37%、80.77%、83.58%、87.50%及77.78%。

PET/CT為全身掃描，在發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處臟器是否存在轉(zhuǎn)移，對(duì)于腫瘤患者的臨床分期有著重要的價(jià)值。本研究41例胰腺惡性病變中，出現(xiàn)局部淋巴結(jié)及種植轉(zhuǎn)移者27例，主要為腹膜、腹膜后及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者15例，其中包括肺、肝臟、腎上腺轉(zhuǎn)移，對(duì)原發(fā)灶作出正確診斷的同時(shí)進(jìn)行了臨床分期。

由于PET/CT的空間分辨率一般在1 cm左右，小于1 cm的病灶同時(shí)病變密度變化不顯著，在CT上呈等密度，極易出現(xiàn)假陰性，本研究漏診的6例病灶中，有4例病灶最大徑<1 cm，而MRI具有良好的空間分辨率，尤其對(duì)于軟組織病變更佳，對(duì)病灶的形態(tài)學(xué)及與周圍組織的毗鄰關(guān)系都能清楚的顯示，上述被漏診的4例病灶，均被MRI檢出，正確判斷出其中的2例，所以對(duì)于較小的病灶，MRI在病變的檢出方面有一定的優(yōu)勢(shì)。另一方面，由于18F-FDG為葡萄糖的類似物，并非腫瘤特異性顯像劑，一些葡萄糖高代謝的良性病灶也會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的攝取。本研究出現(xiàn)的5例假陽(yáng)性患者以病理結(jié)果確認(rèn)的4例，分別為結(jié)核2例，胰腺炎1例，自身免疫性胰腺炎1例，這些病灶的生物學(xué)特征均為葡萄糖高代謝。本研究結(jié)果顯示，胰腺惡性病灶SUVmax高于良性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩者之間存在重疊，對(duì)于一些較小病灶，由于分辨率的影響可能出現(xiàn)對(duì)病灶SUVmax低估的現(xiàn)象。另外，對(duì)于一些高代謝的良性病變，其葡萄糖的SUVmax可出現(xiàn)較高的數(shù)值，所以SUVmax值可作為參考，但不能單一依靠SUVmax值鑒別良惡性，要綜合分析其圖像特征，包括CT圖像[12-13]。

MRI對(duì)胰腺良惡性病變的鑒別有較高價(jià)值，DWI作為一種對(duì)人體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感的成像技術(shù)，通過(guò)ADC值定量指標(biāo)在疾病的診斷中發(fā)揮了較大作用。本研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)胰腺癌診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%。與文獻(xiàn)報(bào)道相似[14]。本研究惡性病灶A(yù)DC值低于良性病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但良惡性之間同樣存在一部分重疊；2例囊腺癌因囊性成分較多其ADC值較高，誤診斷為囊腺瘤，ADC值對(duì)于胰腺癌與腫塊性胰腺炎鑒別較困難[15]；2例腫塊型慢性胰腺炎因其ADC值較低，誤診為胰腺癌。故在臨床上不能以ADC值為單一指標(biāo)診斷胰腺病灶的良惡性，一定要結(jié)合圖像特征進(jìn)行判斷。

綜上所述，PET/CT、MRI對(duì)胰腺良惡性病變的鑒別均具有較高的診斷價(jià)值，PET/CT在判斷胰腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及臨床分期方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，MRI對(duì)于直徑較小的病灶有優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)胰腺病變良惡性鑒別的診斷價(jià)值。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2016-01-13；[修回日期]2016-02-20

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150955)

[作者簡(jiǎn)介]鄭立春(1982-)，男，河北唐山人，河北省唐山市工 *通訊作者。E-mail：hbtspetct@163.com

[中圖分類號(hào)]R735.97

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)05-0562-05

Evaluation of clinical value of PET/CT and MRI and combination in differential diagnosis of benign and malignant pancreatic lesions

ZHENG Li-chun1, ZHANG Wen-jun1, LIU Gui-chao1,LI Xiang-chun2, YIN Jun3, ZHANG Xiao-ming1*

(1.Department of Nuclear Medicine, the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province, Tangshan 063000, China； 2.Department of MRI， the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province,Tangshan 063000, China； 3.Department of Hepatobiliary Surgery, the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province, Tangshan 063000, China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of positron emission tomography/computed tomography(PET/CT) and magnetic resonance imaging(MRI) and combination of both methods in benign and malignant pancreatic lesions. MethodsRetrospective analysis of the patients with pancreatic lesions who had examined PET/CT and MRI(time interval of 2 weeks or less) was used in this study. The results were confirmed by pathology or follow-up with clinic imaging(follow-up for 1 year or more), the diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value wwere gotten by the statistics of the two methods and their combination in benign and malignant pancreatic lesions. ResultsIn 67 pancreatic lesions, the results of pathology or follow-up were 41 malignant and 26 benign. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value were shown respectively: PET/CT was 85.37%, 80.77%, 83.58%, 87.50% and 77.78%, MRI was 80.49%, 76.92%, 79.10%, 84.62% and 71.43%, PET/CT+MRI was 90.24%, 84.62%, 88.06%, 90.24% and 84.62%. There was no significant difference in diagnostic accuracy between the 3 methods(P>0.05). ConclusionPET/CT and MRI has high diagnostic value in differentiating benign and malignant lesions of the pancreas. If necessary, both of them can improve the accuracy of diagnosis of benign and malignant pancreatic diseases.

[Key words]pancreatic neoplasms； positron-emission tomography； magnetic resonance imaging

人醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事PET/CT影像診斷研究。