姚黎明，趙　茜，劉豐勝，李　卓，董昭良，賈晨光*

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

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復治脊柱結核的治療方案及療效的臨床研究

姚黎明1，趙茜2，劉豐勝1，李卓1，董昭良1，賈晨光1*

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討復治脊柱結核的手術治療方案及療效。方法回顧性分析收治的針對不同原因采用個體化治療的35例復治脊柱結核患者的相關臨床資料。再次手術方式：單純病灶清除、竇道切除術10例，病灶清除植骨融合術5例，病灶清除植骨融合內固定8例，病灶清除植骨融合原內固定物取出7例，病灶清除植骨融合原內固定物取出再次內固定5例。術后聯合應用抗結核藥物治療18～24個月，隨訪觀察病灶治愈、植骨融合情況并分別應用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分評估疼痛癥狀及Oswestry功能障礙指數評分評估脊柱功能改善情況。結果隨訪時間28～48個月。所有患者均達臨床治愈且術后植骨順利愈合。隨訪期內未見復發(fā)病例。VAS評分由入院后第1天(6.41±2.56)分降至術后第7天(3.20±1.48)分(P<0.05)；患者終末隨訪時Oswestry功能障礙指數評分(15.42±7.56)分較術前(65.34±25.48)分明顯降低(P<0.01)。結論多種因素綜合作用影響脊柱結核術后復治的療效。全面系統(tǒng)地評估術前狀態(tài)、參考既往治療方案制定個體化的藥物及手術應對策略，可顯著減輕疼痛并改善功能，是提高脊柱結核的復治療效的關鍵。

[關鍵詞]結核，脊柱；藥物療法；外科手術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.014

脊柱是人體組織中在肺外最常見的結核感染部位，脊柱結核感染率約占骨關節(jié)結核的50%[1]。近年來隨著全球結核發(fā)病率的悄然攀升，脊柱結核的患病人數也在不斷增加[2]。因其療程較長且手術治療后仍有1.28%～25%的復發(fā)率[3-5]，使得脊柱結核具有難治及易復發(fā)特點，其復治情況變得愈加棘手。針對脊柱結核術后復治原因復雜多變的現狀，建立個體化復治方案尤為關鍵。本研究回顧性分析既往診治復治患者的臨床資料，旨在歸納總結相關臨床應對策略。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年3月—2013年3月河北省胸科醫(yī)院骨科收治的經再次手術治療的復治脊柱結核患者35例，男性21例，女性14例，年齡12～82歲，平均(38.09±17.92)歲。初次手術治療術后不愈31例，臨床治愈后復發(fā)4例；再次就診距初次手術0.5～48個月，平均(7.3±3.8)個月。合并癥：肺結核11例，結核性胸膜炎7例，胸骨結核2例，低蛋白血癥6例，糖尿病2例。另外，合并脊髓神經功能障礙4例，按Frankle分級：B級2例，C級1例，D級1例。再次就診原因、病變部位、累及椎體數目、初次手術方式的臨床資料，見表1。

1.2納入標準脊柱結核術后復治的診斷標準為：脊柱結核在手術治療后仍有椎體破壞持續(xù)進展；腰大肌膿腫再次形成；合并截癱或持續(xù)竇道；手術治療失敗或臨床治愈后病灶復發(fā)。復治脊柱結核再次手術適應證有：①神經癥狀及體征未恢復，甚至進行性加重，MRI或CT顯示上次手術未行椎管開放減壓或椎管內仍有肉芽組織、死骨或膿液壓迫；②存在脊柱失穩(wěn)或伴有畸形未矯正，MRI或CT顯示病灶侵及植入物界面、植骨復合體移位吸收，判斷內固定物松動失效；③經長期換藥遷延不愈的竇道，放置內固定物術后有合并普通菌混合感染的危險；④術后病灶部位殘留膿腫或死骨，經術后隨訪復查CT或MRI判斷難以吸收甚至有擴大加重表現。

表1　35例復治脊柱結核患者臨床資料統(tǒng)計

1.3治療方法

1.3.1術前準備入院后6例不合理化療患者行異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星聯合治療2周后手術；4例經初次手術送檢結核菌培養(yǎng)報告耐藥的患者術前均依據藥敏試驗結果采用個體化治療方案(停用相應耐藥藥物)，酌情加用1～2種二線藥物(對氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫異煙胺)；6例合并低蛋白血癥患者行營養(yǎng)支持治療2～6周后手術。其余患者經常規(guī)術前準備后手術。對合并竇道患者每天行局部竇道換藥，取分泌物進行普通菌、結核菌培養(yǎng)和藥敏試驗。1例術前檢出合并溶血性葡萄球菌感染，應用萬古霉素靜脈滴注治療10 d至復查普通菌培養(yǎng)為陰性后行擇期手術治療。

1.3.2手術情況手術原則：若脊柱穩(wěn)定性良好，僅行病灶清除或竇道切除；若局部穩(wěn)定性差、內固定物松動、植骨吸收，則行一期病灶清除植骨融合術，原內固定物取出再次內固定。手術入路：33例患者取原手術切口入路(其中5例附加前方入路)，2例另取病椎嚴重側的前方入路。再次手術方式：單純病灶清除、竇道切除術10例，病灶清除植骨融合術5例，病灶清除植骨融合內固定8例，病灶清除植骨融合原內固定物取出7例，病灶清除植骨融合原內固定物取出再次內固定5例。此外，對合并脊髓神經癥狀4例術中均附加椎管開放脊髓減壓處理，對合并椎旁或腰大肌頑固性積液5例采用膿腔內留置閉式沖洗引流管，持續(xù)應用硫酸阿米卡星灌洗引流治療2周。植骨材料采用同種異體骨條3例、同種異體髂骨塊5例、鈦籠+自體肋骨10例、鈦籠+自體肋骨+異體松質骨條7例。術中均取患者壞死組織、膿液進行普通菌、結核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.3.3術后處理術后加強全身支持治療，如無耐藥情況常規(guī)給予強化藥物治療：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，加用1種喹諾酮類藥物至術后4周。術后2周復查彩色超聲，若有積液則在彩色超聲引導下穿刺抽液，并局部注射異煙肼0.2 g，阿米卡星0.4 g。

1.4隨訪及療效評價①通過定期隨訪(術后1、3、6、9、12個月，以后每6個月1次)，動態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等全身結核中毒癥狀、脊髓功能改善情況；動態(tài)觀察實驗室檢查包括紅細胞沉降率、C反應蛋白、血紅蛋白、白蛋白等指標；術后定期進行超聲檢查，判斷有無殘腔積液或膿腫復發(fā)，綜合評估復治療效。臨床治愈標準參考吳啟秋方法[6]。②定期隨訪時行X線攝片觀察植骨融合和內固定矯形情況。骨愈合采用Bridwell標準：Ⅰ級為骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級為骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透光區(qū)；Ⅲ級為骨塊完整，上方或下方出現透光區(qū)；Ⅳ級為骨塊塌陷、吸收。術后6、9、12個月行CT或MRI檢查，判斷病灶愈合情況。③采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評價主訴及伴有胸背部疼痛患者的疼痛程度。0表示無痛，10表示不能忍受的最劇烈疼痛。在測量前向患者介紹VAS含義及其與疼痛的關系，讓患者在標尺上移動滑動鈕，滑動鈕所處的位置代表患者當時的疼痛程度。分別選取入院后第1天、術前倒計第1天，術后第7天、術后第30天4個時間點，均在晚8:00測量。評估手術前后疼痛改善情況。④采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)對每例患者治療前以及終末隨訪時的功能狀態(tài)進行評分，評估治療前后脊柱功能改善情況。

2　結　　果

2.1術后一般情況手術時間45～210 min，平均(120±45) min；出血量100～1 200 mL，平均(400±76) mL。未出現大血管、神經、輸尿管損傷。術后2周切口愈合拆線。聯合應用抗結核藥物治療18～24個月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間28～48個月，平均(36.5±8.2)個月。1例腰骶椎結核患者分別于術后4周及28周2次出現腹壁切口下包塊、竇道，先后給予病灶清除及竇道搔刮術，經持續(xù)換藥后愈合。2例腰椎結核患者術后4周再次出現腰大肌積液，經間斷穿刺抽液注藥后消失。其余患者結核病灶順利治愈，無復發(fā)。4例術前合并脊髓神經功能障礙患者在術后3個月復查時均恢復至E級，平均開始恢復時間為術后(2.0±0.8) d，平均恢復正常時間為術后(72.0±25.4) d。

2.2手術前后紅細胞沉降率、血紅蛋白、白蛋白變化在經過化療及再次手術治療4周后，低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀均有不同程度的改善。入院后第1天、術后4周、術后8周檢測紅細胞沉降率、血紅蛋白變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，白蛋白變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中紅細胞沉降率在入院后第1天和術后4周與術后8周比較差異有統(tǒng)計學意義，血紅蛋白在術后4周與術后8周差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3植骨愈合情況25例植骨患者均至少在術后9個月X線片顯示病椎與植骨復合體界面模糊消失，CT顯示骨橋形成和融合穩(wěn)定，判斷為植骨愈合，達到Bridwell Ⅰ級 20例，Ⅱ級5例。單節(jié)段植骨平均融合時間為5.1個月，雙節(jié)段植骨平均融合時間為6.5個月。術后6個月行MRI檢查顯示炎性信號消退，術后12個月CT和MRI顯示病灶愈合。

2.4治療前后疼痛癥狀比較21例主訴或伴有胸腰背部疼痛患者，入院后第7天、術后第30天與入院后第1天和術前1 d比較疼痛程度減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術后第7天與術后第30天之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2術前、術后紅細胞沉降率、血紅蛋白、白蛋白變化

檢測時間紅細胞沉降率(mm/1h)血紅蛋白(g/L)白蛋白(g/L)入院后第1天42.96±31.94119.58±18.3337.36±6.77術后4周 32.34±21.16112.76±21.0436.42±5.72術后8周 18.24±7.34*#125.36±13.45#38.23±6.28F 10.6104.3530.723P 0.0000.0150.485

*P<0.05與入院后第1天比較#P<0.05與術后4周比較(q檢驗)

表3　術前、術后VAS值比較

*P<0.05與入院后第1天比較#P<0.05與術前1 d比較(q檢驗)

2.5脊柱功能改善情況35例患者入院后ODI評分平均為(65.34±25.48)分，終末隨訪時平均為(15.42±7.56)分，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=16.320,P<0.01)。

2.6結核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果35例患者培養(yǎng)陽性18例，均為人型結核桿菌，14例對結核藥物全部敏感，4例耐藥，耐3藥(利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸/利福布丁)2例、耐4藥(異煙肼、鏈霉素、利福平、利福布丁)1例。耐5藥(異煙肼、鏈霉素、利福平、對氨基水楊酸、左氧氟沙星)1例。

3　討　　論

3.1復治脊柱結核藥物治療方案的探討本次研究中有6例初治化療方案未達到規(guī)范合理：2例術后用藥期間出現胃腸反應分別于術后2個月、8個月時自行停用；2例用藥期間因并發(fā)白細胞降低，停用利福平；1例因服用利福平過敏引起皮疹而停用，均未能及時補充聯合應用其他藥物；1例服用異煙肼(0.2 g，1次/d)及吡嗪酰胺(0.5 g，1次/d)的劑量均不足。導致以上情況的原因，既有骨科醫(yī)師對化療的認識不足，也有對患者堅持化療缺乏必要宣教和有效的監(jiān)管?；煼桨傅那啡辈粌H會極大影響初治療效，也是誘發(fā)結核菌耐藥的重要因素[7]，給復治藥物方案的制定帶來極大困難。作為骨科醫(yī)生應規(guī)范對化療的認知：遵循“早期、規(guī)律、聯合、足量、全程”原則的藥物治療是抗結核治療的基礎[8]，應貫穿于治療全過程，而外科手術干預應視為治療過程中必要的輔助療法。制定一套合理的個體化復治脊柱結核化療方案關鍵在于：①充分了解每例患者既往治療情況；②審慎抉擇藥物種類、規(guī)范服用劑量及方法；③依據復查情況及時調整治療方案和療程。我們推薦在無耐藥且身體能夠耐受的前提下，術后1個月內采用Lfx HRZE(左氧氟沙星、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)方案強化抗結核藥物組合來達到配合手術短期內快速殺滅活躍期結核菌的目的，確保手術初期療效；其后采用9HREZ/9～12HRZ長療程藥物方案鞏固遠期療效，降低術后不愈及復發(fā)的發(fā)生率。此外，還應加強對患者的隨訪和宣教工作，通過門診或電話定期聯系，及時掌握患者的用藥情況及反應并給予必要的指導和調整。

3.2耐藥結核菌感染的應對近年來結核耐藥菌株的出現及增多的趨勢是目前全球防控結核傳播關注的新熱點[9-10]。以往我們曾報道過耐藥結核菌感染對脊柱結核療效有明顯影響[11]。國內學界關于相應耐藥結核病化學治療指南及臨床案例分析已有報道[12-13]。本研究中有4例初次手術送檢結核菌培養(yǎng)報告為耐藥結核菌感染，我們參考相關藥敏情況采用長程個體化治療方案：化療方案中至少包括2～3種敏感或未曾使用過的藥物，強化期應用5種藥物以維持足夠的藥物效價，鞏固期至少應用3種藥物。依據藥敏結果選用對氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫異煙肼、對氨基水揚酸等藥物。經聯合足量化療，療程均在20～24個月獲得臨床治愈。該結果提示應增強應對耐藥菌株感染的意識：①注意術中提取病灶膿液或干酪組織行結核菌培養(yǎng)及藥敏試驗；②術后追蹤試驗結果并及時合理調整藥物治療方案；③另外，要注意定期監(jiān)測肝、腎功能及血常規(guī)變化，預防嚴重的藥物性臟器損害，必要時配以保肝、升白等藥物。

3.3復治脊柱結核手術時機的選擇脊柱結核手術時機選擇不當常常導致切口竇道、膿腫復發(fā)和病灶不愈等不良后果。以往認為脊柱結核適宜的手術時機應為術前至少規(guī)范抗結核治療2～4周[14-15]。本研究中有1例產褥期青年女性，術前診斷為腰2、3椎體結核伴腰大肌巨大膿腫，合并肺結核、喉結核、重度貧血、低蛋白血癥。入院后檢測血紅蛋白87 g/L、白蛋白24 g/L、紅細胞沉降率107 mm/1 h。術前評估為結核中毒癥狀嚴重且合并重度營養(yǎng)不良，手術耐受能力有限，雖有手術適應證但不可急于施行手術，否則會極大增加術中風險且術后不愈的可能性。在術前給予針對性的營養(yǎng)支持及增強免疫治療：間斷靜脈滴注白蛋白、血漿，肌內注射胸腺肽，請專科會診對其他部位結核行聯合治療，經綜合治療6周后各項指標明顯改善，在全身麻醉下行腰椎結核經前路病灶清除植骨融合內固定手術治療，術后4周復查腰大肌彩色超聲發(fā)現積液，行彩色超聲引導下穿刺抽液注藥治療后積液消失，吸收后病灶順利治愈，隨訪2年病變無復發(fā)。另外，有4例合并脊髓神經功能障礙的患者，考慮到需盡早手術以緩解對脊髓的壓迫、挽救神經功能，在完善術前準備的前提下，術前住院時間縮短至3～10 d，平均(5.7±2.3) d。術后神經功能顯著恢復，恢復正常時間為術后(72.0±25.4) d。結核病灶均順利治愈。復治脊柱結核患者的個體差異較大，這就要求醫(yī)生術前全面系統(tǒng)地評估患者結核病情及全身狀態(tài)，靈活掌握手術介入的時機，不可拘泥于常規(guī)方案。這對復治療效有著非常重要的影響。

3.4復治脊柱結核手術方案的選擇本研究歸納初次手術治療的欠缺主要體現在2個方面。一方面是病灶清除不徹底(13例)，具體表現在：①病灶內殘留死骨；②遺留椎旁或腰大肌膿腫；③保留病灶旁硬化骨壁及骨橋。另一方面是術式選擇不當(10例)：1例為胸8～9，腰1～骶1椎體結核，椎體骨質破壞呈跳躍式累及多達8個椎體，初次手術治療選擇微創(chuàng)手術病灶置管沖洗引流，在治療近8個月后腰背部不適癥狀未減輕且復查椎體CT顯示死骨并膿腫，提示結核仍處于活躍期；1例初次行椎體穿刺骨水泥填充術，術后1個月腰背部疼痛癥狀未緩解，且復查CT顯示椎體破壞持續(xù)性進展；1例術前診斷為胸10～11椎體結核伴后突畸形，僅行后路病灶搔刮術，術后2個月切口下積膿破潰并發(fā)竇道形成；7例前路或后路內固定螺釘放置在病椎內，術后病灶持續(xù)破壞產膿致膿液順釘道方向侵襲蔓延，導致局部積膿、內固定松動。

復治脊柱結核手術治療方案的制定需在充分分析汲取初次手術不足的基礎上進行。術前應行全面的X線、CT及MRI檢查，結合當前癥狀及體征，仔細研究異常影像表現，制定手術方案的要點在于：①明確脊柱受累的部位、節(jié)段、程度，確定病灶清除的范圍及手術入路；②預判是否伴有椎管神經受累，術中需探查并開放椎管；③考慮難以吸收的膿腫，病灶或膿腔內可置管行持續(xù)閉式藥物灌洗引流；④權衡原內固定物的取舍，如判斷內植物有松動、移位的情況，要準備好病灶清除后重建脊柱穩(wěn)定性的內固定預案；⑤如合并后突畸形，應考慮在重建脊柱穩(wěn)定性的同時盡可能通過植骨融合內固定矯形方式糾正畸形。

綜上所述，脊柱結核術后復治療效的影響因素較為復雜，很多情況下是多種因素共同作用。只有詳實分析每例復治患者的相關影響因素、全面系統(tǒng)地評估術前狀態(tài)、參考既往治療方案制定個體化的藥物治療及手術應對策略，才能確保脊柱結核的復治療效。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2016-01-02；[修回日期]2016-02-17

[基金項目]河北省科學技術研究與發(fā)展計劃(1120140287)

[作者簡介]姚黎明(1980-)，男，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī) *通訊作者。E-mail:jiacg0218@126.com

[中圖分類號]R529.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)05-0550-05

Clinical study on the therapeutic scheme and curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis

YAO Li-ming1, ZHAO Qian2, LIU Feng-sheng1,LI Zhuo1, DONG Zhao-liang1, JIA Chen-guang1*

(1.Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China;2.Department of Emergency， the General Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic scheme and curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis. MethodsA total of 35 patients with postoperative recurrence of spinal tuberculosis underwent individual treatment, which were studied retrospectively. Individual operation was performed:10 cases with debridement and sinus resection, 5 with debridement and interbody fusion, 8 with debridement, interbody fusion and anterior inernal fixation， 7 with debridement, interbody fusion and dislodgment of internal fixator, 5 with one stage debridement, interbody fusion, dislodgment of primary internal fixator, combined anterior or posterior internal fixation. All patients were followed regularly, and treated by antituberculosis chemotherapy for 18～24 months. Clinical effect, focus heeling and bone fusion were evaluated at follow-up period. The outcomes were retrospectively analysed by preoperative and postoperative Visual Analogue Scale(VAS) scores and Oswestry Disability Index(ODI) scores. ResultsThe follow-up period were ranged from 28 to 48 months. All cases were recovered,and there had no recurrence. All had good healing of bone graft after operation.After admission the VAS scores was decreased from 6.41±2.56 of first day after admission to 3.20±1.48 at a week after operation(P<0.05).There were significent improvements of ODI scores from 65.34±25.48 preoperatively to 15.42±7.56 at the final follow-up(P<0.01).ConclusionThe curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis was multifactorially effected by many complicated factors. The adequate preoperative evaluation, individual antituberculosis chemotherapy and operation according to previous therapeutic scheme could improve the pain. The function along with quality of life were key to improving the curative effect.

[Key words]tuberculosis, spinal； drug therapy； surgical procedures, operative

院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事骨科疾病診治研究。