陶巍巍　朱　寧　孫寧爽　畢書紅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京　100191)

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脈搏波速度預(yù)測維持性血液透析并發(fā)骨質(zhì)疏松的價值

陶巍巍1朱寧孫寧爽2畢書紅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100191)

目的探討脈搏波速度(PWV)在維持性血液透析患者中的預(yù)測價值。方法測定受試者24 h動態(tài)血壓、PWV值、ABI值、骨密度、FGF23等指標(biāo)，收集其一般資料及生化指標(biāo)，并分析PWV值與其他指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果77.92%的血液透析患者存在PWV值升高，提示患者多數(shù)存在血管硬化。多元回歸分析表明24 h-DBP、年齡和血鉀是PWV值的獨(dú)立影響因素，骨質(zhì)疏松程度與PWV值也存在相關(guān)性，而與FGF23、血鈣、血磷等未顯示出相關(guān)性。結(jié)論在血液透析患者中，PWV值不僅對心血管疾病有預(yù)測價值，對骨質(zhì)疏松也有一定的提示意義。

血液透析；脈搏波速度；骨質(zhì)疏松

在終末期腎病患者中，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥已成為患者死亡的第一位原因，而大動脈僵硬程度與心血管疾病的死亡率直接相關(guān)〔1〕。骨質(zhì)疏松作為終末期腎病患者的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。脈搏波速度(PWV)作為衡量動脈僵硬度的一個參數(shù)，其預(yù)測心血管事件的價值備受關(guān)注〔2〕。PWV的檢測簡單、無創(chuàng)，重復(fù)性良好，若能充分發(fā)揮其預(yù)測價值，將有利于改善終末期腎病患者的生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月至2015年9月在北京大學(xué)第三醫(yī)院行維持性血液透析的77例患者，男48例(62.34%)，女29例(37.66%)；年齡平均(65.44±13.47)歲，中位透析齡111.34個月,透析前平均血紅蛋白(Hb)(116.20±8.79)g/L、血鉀(5.26±0.71)g/L、尿素(BUN)(26.32±5.15)mmol/L、血肌酐(Scr)(950.01±191.85)μmol/L、尿酸(SUA)(440.22±77.42)μmol/L。入選患者滿足以下條件：透析時間超過半年；透析頻率2～3次/w，2 w內(nèi)干體重穩(wěn)定，透析過程順利；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前員個月發(fā)生急性心腦血管事件、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能異常、精神異常、惡性腫瘤、外周血管動脈血栓性疾病、糖尿病、痛風(fēng)。

1.2方法所有納入患者均采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽進(jìn)行血液透析，每次持續(xù)時間為4 h，鈣(Ca2+)濃度為1.25 mmol/L。收集患者一般資料及血壓、血常規(guī)、血生化指標(biāo)包括透析前血鉀、鈉、氯、Scr、SUA、BUN、P、Ca2+、Hb、白蛋白(ALB)等。

1.3動態(tài)血壓包括收縮壓(24 h-SBP)和舒張壓(24 h-DBP)測定。采用日本產(chǎn)的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測分析儀進(jìn)行測定，型號為ES-H531，測定起止時間為10∶00～次日10∶00，檢測間隔時間為30 min，數(shù)據(jù)丟失超過4次視為無效數(shù)據(jù)。

1.4PWV測定選用日本Colin公司生產(chǎn)的全自動動脈硬化測定儀VP-1000，受檢患者取仰臥位，測量上臂- 腳踝間脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)。儀器自動分析得到左右兩側(cè)的PWV值，并取高值作為該患者的PWV值進(jìn)行統(tǒng)計分析。PWV值>1 400 cm/s為升高〔3〕。

1.5測定(ABI)使用日本全自動VP-1000 動脈硬化測定儀測定。每位受檢者均連續(xù)測量2次，中間間隔10 s，取第2次數(shù)據(jù)為最后結(jié)果。

1.6骨質(zhì)疏松測定采用美國Hologic公司SAHARA超聲骨密度儀檢測，測量部位為跟骨，測量超聲傳導(dǎo)速度和T值，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的骨質(zhì)疏松及骨量減少判斷標(biāo)準(zhǔn)，T≤-2.5確定為骨質(zhì)疏松〔4〕。

1.7FGF23水平測定采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)進(jìn)行測定，試劑盒由美國密蘇里州EMD Millipore公司生產(chǎn)。組間變異系數(shù)<5%，化驗(yàn)敏感度界值為3.5 pg/ml，有效測驗(yàn)范圍為9.9～2 400 pg/ml(50 μl樣本)。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，采用相關(guān)分析和多元逐步線性回歸分析PWV的影響因素。

2　結(jié)　果

2.1血液透析患者PWV、ABI及骨質(zhì)疏松患病情況77例血液透析患者血PWV值為868～3 227 cm/s，平均(1 731.22±452.88)cm/s，有60例(77.92%)存在PWV值升高。ABI值0.69～0.45，平均1.12±0.16。骨密度T值-3.8～1.5，平均-1.64±1.23，其中21例(27.3%)骨質(zhì)疏松。

2.2血液透析患者PWV與骨密度、FGF23、血生化指標(biāo)、年齡的相關(guān)性患者PWV與骨密度、年齡、血鉀、ALB均存在正相關(guān)(P<0.05)，而與FGF23、透析齡及其他生化指標(biāo)未顯示出相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

2.3影響PWV的多元回歸分析以血液透析患者PWV作為因變量，性別、年齡、透析齡、FGF23、24 h-DBP、24 h-SBP、透析前血鉀、鈉、氯、Scr、尿酸、BUN、磷、Ca2+、Hb、ALB、骨密度為自變量作線性回歸分析，結(jié)果顯示血鉀、年齡、24 h-DBP進(jìn)入回歸方程，決定系數(shù)(R2)為0.479。見表2。

表1　PWV值與骨密度、FGF23、血生化指標(biāo)、一般資料的相關(guān)性

表2　血液透析患者PWV影響因素的多元回歸分析

2.4不同骨質(zhì)疏松程度血液透析患者的一般資料、生化指標(biāo)及骨密度值比較不同骨質(zhì)疏松程度兩組血液透析患者PWV、年齡、ALB和Scr水平比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3　不同骨質(zhì)疏松程度血液透析患者的PWV、ABI及生化指標(biāo)比較±s)

3　討　論

大血管彈性減退是早期血管病變的特異性和敏感性指標(biāo)，動脈彈性改變早于結(jié)構(gòu)改變〔5〕。大動脈彈性減退引起PWV速度增快，導(dǎo)致遲發(fā)的收縮期波出現(xiàn)，進(jìn)而SBP升高，DBP下降,脈壓升高又進(jìn)一步加速動脈硬化的進(jìn)程。

有研究證明PWV可作為高血壓患者大規(guī)模臨床干預(yù)治療的評估終點(diǎn)之一〔6〕。而本研究表明，血液透析患者24 h收縮壓和舒張壓與PWV存在正相關(guān)，而多因素分析結(jié)果表明，24 h-DBP能夠獨(dú)立預(yù)測PWV值，與相關(guān)研究〔7〕結(jié)論一致。分析原因，高血壓使血管內(nèi)皮功能紊亂，動脈彈力層受到牽拉，彈性纖維受損、彈性減退發(fā)生斷裂，故而導(dǎo)致PWV升高〔8〕。

隨著患者血鉀水平升高，腎功能下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，損傷血管；另外，腎功能下降患者體內(nèi)普遍存在炎癥反應(yīng)、毒素堆積，損傷血管內(nèi)皮，刺激炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)動脈硬化〔9〕。有研究表明，PWV與慢性腎臟病的腎功能下降有關(guān)，與血液透析患者的死亡率有關(guān)〔10〕，也支持本研究的結(jié)論。

本研究表明，在維持性血液透析患者中，年齡越大，患者血管硬化程度越高，年齡是PWV的獨(dú)立影響因素，與相關(guān)研究〔11〕一致。有研究顯示，年齡每增加10歲，PWV一般增大10%～15%〔12〕。分析原因，有研究顯示隨年齡增加，動脈系統(tǒng)逐漸衰老并常伴隨結(jié)構(gòu)的改變，包括彈力蛋白的斷裂和變性，膠原增加、動脈壁增厚和擴(kuò)張。這些變化導(dǎo)致脈管系統(tǒng)逐漸變硬，當(dāng)壓力波沿主動脈傳播時其速率增加〔13〕。

PWV升高除了預(yù)示心血管疾病外，對骨質(zhì)疏松也有一定的提示意義。有研究〔14〕顯示，心血管疾病與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。分析原因，隨著慢性腎臟病患者的腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，骨質(zhì)疏松、骨量丟失的發(fā)生率增加，GFR與PWV存在相關(guān)性〔15〕。

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〔2015-12-31修回〕

(編輯袁左鳴)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.079

國家自然科學(xué)基金青年基金(81100522)

畢書紅(1979-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科疾病研究。

陶巍巍(1980-)，女，講師，主要從事老年病學(xué)研究。

R592

A

1005-9202(2016)14-3522-03；

1大連醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液透析室