王　英　張　嵐　胡　斌　靳彥濤　趙　琦　羅文文　徐凱智

(河北醫(yī)科大學(xué)　唐山工人醫(yī)院麻醉科,河北　唐山　063000)

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吸入氧濃度對(duì)腹膜后腔鏡手術(shù)患者血清CC16的影響

王英張嵐胡斌靳彥濤趙琦羅文文徐凱智

(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院麻醉科,河北唐山063000)

目的探討不同吸入氧濃度(FiO2)通氣時(shí)后腹腔鏡手術(shù)患者血清Clara細(xì)胞分泌蛋白(CC16)的變化。方法擇期行后腹腔鏡手術(shù)的患者45例，隨機(jī)分為三組各15例：L組FiO2=35%；M組FiO2=50%；H組FiO2=100%。分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后120 min(T2)、拔管后30 min(T3)采動(dòng)脈血行血?dú)夥治鲇?jì)算氧合指數(shù)(OI)，于T0、T2、T3抽取外周靜脈血檢測(cè)CC16的濃度。結(jié)果各組患者OI在全身麻醉及氣腹后不同程度降低(P<0.05)，H組變化最大；患者麻醉前血清CC16水平無顯著差異，M組和H組在T2、T3時(shí)點(diǎn)均有不同程度增高(P<0.05)，H組升高更明顯(P<0.05)，L組各時(shí)點(diǎn)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論隨通氣時(shí)間延長(zhǎng)，血清CC16水平逐漸升高；通氣氧濃度越高，血清CC16水平升高越明顯。血清CC16可能為高氧通氣導(dǎo)致肺損傷早期診斷的生物學(xué)指標(biāo)。

CC16；吸入氧濃度；肺損傷

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺損傷的指標(biāo)如炎癥因子、酶等均由肺灌洗液或肺組織中測(cè)定，不能廣泛應(yīng)用于臨床，而血清標(biāo)本采集容易且創(chuàng)傷小，作為早期肺損傷的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)值得推廣。本研究旨在探討不同氧濃度通氣時(shí)血清Clara細(xì)胞分泌蛋白(CC16)的變化。

1　資料與方法

1.1對(duì)象我院擇期行腹膜后腔鏡手術(shù)患者45例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，體重指數(shù)18～30 kg/m2，術(shù)前肺功能檢查正常。根據(jù)通氣氧濃度隨機(jī)分為三組，L組：吸入氧濃度(FiO2)=35%，男7例，女8例，年齡(46.23±13.46)歲，體重(65.34±8.57)kg，機(jī)械通氣時(shí)間(238.28±17.66)min；M組：FiO2=50%，男9例，女6例，年齡(44.48±16.17)歲，體重(63.89±10.42)kg，機(jī)械通氣時(shí)間(231.45±18.12)min；H組：FiO2=100%，男8例，女7例，年齡(44.09±11.12)歲，體重(64.23±10.45)kg，機(jī)械通氣時(shí)間(239.73±18.35)min。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者入室前半小時(shí)肌注硫酸阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。入室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、麻醉深度、 脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓、氣道峰壓，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓及采集血樣標(biāo)本。所有患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，氣管插管成功后機(jī)械通氣，按分組調(diào)節(jié)通氣氧濃度，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，術(shù)中麻醉維持用丙泊酚2～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1、苯磺順阿曲庫銨1～2 μg·kg-1·min-1靜脈輸注泵持續(xù)泵注，并維持適當(dāng)麻醉深度，雙頻譜指數(shù)(BIS)為40～60。

1.3氣腹的建立麻醉后取側(cè)臥位，腋中線髂嵴上2 cm 處作一切口，逐層進(jìn)入，手指分離腹膜后間隙。置入自制氣囊，充氣500 ml，留置5 min后撤出，建立CO2氣腹，氣腹壓15 mmHg。

1.4標(biāo)本的收集及測(cè)定分別在于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后120 min(T2)、拔管后30 min(T3)采患者動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，并?jì)算氧合指數(shù)(OI=PaO2/FiO2);在T0、T2、T3各時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血，4℃ 3 000 r/min離心15 min，收集上清液，置于-80℃冰箱凍存,購買美國(guó)RND公司人血漿CC16試劑盒，應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)定量測(cè)定CC16含量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析。

2　結(jié)　果

2.1三組OI的變化表1可見，三組患者OI在全身麻醉及氣腹后有不同程度的降低(P<0.05)，以L組變化最小，H組變化最大(P<0.05)。

表1　三組患者OI及CC16水平的變化

與L組相比：1)P<0.05,與T0相比：2)P<0.05,與M組相比：3)P<0.05，下表同

2.2三組外周血CC16濃度的變化患者T0時(shí)血清CC16水平無顯著差異，M組和H組在T2、T3時(shí)點(diǎn)均有不同程度增高(P<0.05)，H組升高更明顯(P<0.05)，L組各時(shí)點(diǎn)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

3　討　論

高氧通氣會(huì)對(duì)肺組織造成損害，目前比較接受氧自由基損傷和炎性損傷學(xué)說〔1〕。高濃度氧產(chǎn)生的活性氧(ROS)不僅可引起肺上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜的損害，還可作為炎癥細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)信號(hào)分子誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為大量炎癥細(xì)胞因子分泌及肺內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)〔2〕,從而導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管屏障通透性增加，肺水腫及呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變。

肺Clara細(xì)胞是一種具有分泌功能的非纖毛上皮細(xì)胞，排列在肺的細(xì)支氣管黏膜上，參與呼吸道的保護(hù)作用，可修復(fù)受損傷的肺上皮細(xì)胞〔3〕。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者研究兔子肺缺血再灌注損傷〔4〕及兔單肺通氣肺損傷〔5〕模型時(shí)發(fā)現(xiàn)Clara細(xì)胞可通過降低機(jī)體炎癥因子的表達(dá)，減少炎癥介質(zhì)釋放產(chǎn)生內(nèi)源性肺保護(hù)作用。CC16是由肺Clara細(xì)胞分泌的一種肺組織特異性蛋白，具有抗感染、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等肺保護(hù)作用〔6〕，逐漸受到研究者的重視。外周血CC16主要來自呼吸道，肺上皮襯液中的濃度大約為100 mg/L，是外周血的10 000倍，該濃度差促使CC16由呼吸道進(jìn)入外周血，血清中的CC16水平與非纖毛上皮細(xì)胞的合成和分泌量密切相關(guān)〔7〕，肺泡毛細(xì)血管屏障的完整性是維持肺與外周血CC16兩者平衡的重要因素。研究〔8〕顯示臭氧誘導(dǎo)的急性肺損傷時(shí)，肺泡毛細(xì)血管上皮通透性增加，支氣管肺泡灌洗液中CC16 水平下降明顯，而血清CC16 升高明顯。急性肺損傷的早期血清CC16是升高的，是反映各種急性肺損傷及其損傷程度的新指標(biāo)〔9〕。血清CC16檢測(cè)可作為準(zhǔn)確診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎導(dǎo)致的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的生物學(xué)標(biāo)志物〔10〕，各種原因?qū)е录毙苑螕p傷時(shí)肺泡-毛細(xì)血管屏障破壞，使得血中CC16水平升高。本研究結(jié)果可推測(cè)50%及以上氧濃度通氣對(duì)肺造成一定損傷，且氧濃度越高損傷越顯著，高氧性肺損傷與外周血CC16的變化有一定相關(guān)性。

OI是反映肺通氣和肺換氣是否障礙的綜合指標(biāo)，最易獲得，也是最易被接受的肺氧合指標(biāo),對(duì)FiO2表現(xiàn)的相當(dāng)穩(wěn)定,本文中FiO2為35%的患者OI的變化最小，其對(duì)患者肺氧合影響最小，此濃度明顯低于目前大多臨床全身麻醉時(shí)采用的通氣氧濃度，術(shù)中血?dú)饧懊}搏氧飽和度等監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)有缺氧發(fā)生，推測(cè)可能是由于全身麻醉及術(shù)中體溫降低等原因造成機(jī)體代謝率降低，耗氧量減少；另外也可能和本試驗(yàn)所選患者年齡<60歲、術(shù)前均無心肺基礎(chǔ)疾病、肺功能正常等因素有關(guān)。

總之，血清CC16的變化可能為高氧通氣導(dǎo)致的肺損傷的早期診斷提供生物學(xué)依據(jù)，對(duì)全身麻醉時(shí)選擇合理的通氣氧濃度有一定的指導(dǎo)意義。

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2黃棟，方芳，許峰.高氧致大鼠急性肺損傷Toll樣受體2和4的變化及意義〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009;21(11)：644-7.

3Laing IA,Goldblatt J,Eber E,etal.A polymorphism of the CC16 gene is associated with an increased risk of asthma 〔J〕.J Med Genet,1998;35(6):463-7.

4李戈輝，李李，沈金美,等.Clara細(xì)胞在兔肺缺血再灌注損傷中的作用〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2010;30(3):372-5.

5劉流，李李，周海洋.Clara細(xì)胞分泌蛋白對(duì)兔單肺通氣肺損傷的保護(hù)作用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010;26(7):619-21.

6Briana DD,Gourgiotis D,Boutsikou M,etal.Clara cell protein in full-term pregnancies:the influence of intrauterine growth restriction 〔J〕.Pediatr Pulmonol,2010;45(12):1186-91.

7Helleday R，Segemtedt B，F(xiàn)ohberg B，etal.Exploring the time depence of serum clara cell protein as a biomarker of pulmonary injury in humans〔J〕.Chest，2006;130(3)：672-5.

8Blomberg A,Mudway I,Svensson M,etal.Clara cell protion as a biomarker for ozone-induced lung injury in humans〔J〕.Eur Respir J,2003;22(6):883-8.

9Wutzler S，Lehnert T，Laurer H，etal.Circulating levels of Clara cell protein l6 but not surfactant protein D identify and quantify lung damage in patients with multiple injuries〔J〕.J Trauma，2011;71(2)：E31-6.

10Determann RM,Millo JL,Waddy S,etal.Plasma CC16 levels are associated with development of ALI/ARDS in patients with ventilator-associated pneumonia:a retrospective observational study〔J〕.BMC Pulm Med,2009;3:9-49.

〔2016-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.070

唐山市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(15130231a)

徐凱智(1958-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事麻醉藥理學(xué)及器官保護(hù)研究。

王英(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事麻醉藥理及器官保護(hù)研究。

R614

A

1005-9202(2016)14-3503-02；