王　英　張　嵐　胡　斌　靳彥濤　趙　琦　羅文文　徐凱智

(河北醫(yī)科大學　唐山工人醫(yī)院麻醉科,河北　唐山　063000)

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吸入氧濃度對腹膜后腔鏡手術患者血清CC16的影響

王英張嵐胡斌靳彥濤趙琦羅文文徐凱智

(河北醫(yī)科大學唐山工人醫(yī)院麻醉科,河北唐山063000)

目的探討不同吸入氧濃度(FiO2)通氣時后腹腔鏡手術患者血清Clara細胞分泌蛋白(CC16)的變化。方法擇期行后腹腔鏡手術的患者45例，隨機分為三組各15例：L組FiO2=35%；M組FiO2=50%；H組FiO2=100%。分別在麻醉誘導前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后120 min(T2)、拔管后30 min(T3)采動脈血行血氣分析計算氧合指數(OI)，于T0、T2、T3抽取外周靜脈血檢測CC16的濃度。結果各組患者OI在全身麻醉及氣腹后不同程度降低(P<0.05)，H組變化最大；患者麻醉前血清CC16水平無顯著差異，M組和H組在T2、T3時點均有不同程度增高(P<0.05)，H組升高更明顯(P<0.05)，L組各時點變化無統計學差異(P>0.05)。結論隨通氣時間延長，血清CC16水平逐漸升高；通氣氧濃度越高，血清CC16水平升高越明顯。血清CC16可能為高氧通氣導致肺損傷早期診斷的生物學指標。

CC16；吸入氧濃度；肺損傷

目前國內外關于肺損傷的指標如炎癥因子、酶等均由肺灌洗液或肺組織中測定，不能廣泛應用于臨床，而血清標本采集容易且創(chuàng)傷小，作為早期肺損傷的實驗指標值得推廣。本研究旨在探討不同氧濃度通氣時血清Clara細胞分泌蛋白(CC16)的變化。

1　資料與方法

1.1對象我院擇期行腹膜后腔鏡手術患者45例，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體重指數18～30 kg/m2，術前肺功能檢查正常。根據通氣氧濃度隨機分為三組，L組：吸入氧濃度(FiO2)=35%，男7例，女8例，年齡(46.23±13.46)歲，體重(65.34±8.57)kg，機械通氣時間(238.28±17.66)min；M組：FiO2=50%，男9例，女6例，年齡(44.48±16.17)歲，體重(63.89±10.42)kg，機械通氣時間(231.45±18.12)min；H組：FiO2=100%，男8例，女7例，年齡(44.09±11.12)歲，體重(64.23±10.45)kg，機械通氣時間(239.73±18.35)min。本研究經院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者入室前半小時肌注硫酸阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。入室后連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率、麻醉深度、 脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓、氣道峰壓，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及采集血樣標本。所有患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導用藥：咪達唑侖0.1～0.15 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，氣管插管成功后機械通氣，按分組調節(jié)通氣氧濃度，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，術中麻醉維持用丙泊酚2～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·min-1、苯磺順阿曲庫銨1～2 μg·kg-1·min-1靜脈輸注泵持續(xù)泵注，并維持適當麻醉深度，雙頻譜指數(BIS)為40～60。

1.3氣腹的建立麻醉后取側臥位，腋中線髂嵴上2 cm 處作一切口，逐層進入，手指分離腹膜后間隙。置入自制氣囊，充氣500 ml，留置5 min后撤出，建立CO2氣腹，氣腹壓15 mmHg。

1.4標本的收集及測定分別在于麻醉誘導前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后120 min(T2)、拔管后30 min(T3)采患者動脈血行血氣分析，并計算氧合指數(OI=PaO2/FiO2);在T0、T2、T3各時點抽取動脈血，4℃ 3 000 r/min離心15 min，收集上清液，置于-80℃冰箱凍存,購買美國RND公司人血漿CC16試劑盒，應用酶聯免疫分析法(ELISA)定量測定CC16含量。

1.5統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、方差分析。

2　結　果

2.1三組OI的變化表1可見，三組患者OI在全身麻醉及氣腹后有不同程度的降低(P<0.05)，以L組變化最小，H組變化最大(P<0.05)。

表1　三組患者OI及CC16水平的變化

與L組相比：1)P<0.05,與T0相比：2)P<0.05,與M組相比：3)P<0.05，下表同

2.2三組外周血CC16濃度的變化患者T0時血清CC16水平無顯著差異，M組和H組在T2、T3時點均有不同程度增高(P<0.05)，H組升高更明顯(P<0.05)，L組各時點變化無統計學差異。見表2。

3　討　論

高氧通氣會對肺組織造成損害，目前比較接受氧自由基損傷和炎性損傷學說〔1〕。高濃度氧產生的活性氧(ROS)不僅可引起肺上皮細胞、血管內皮細胞和基底膜的損害，還可作為炎癥細胞因子的轉錄調節(jié)信號分子誘發(fā)炎癥級聯反應，主要表現為大量炎癥細胞因子分泌及肺內炎性細胞浸潤〔2〕,從而導致肺泡-毛細血管屏障通透性增加，肺水腫及呼吸系統結構改變。

肺Clara細胞是一種具有分泌功能的非纖毛上皮細胞，排列在肺的細支氣管黏膜上，參與呼吸道的保護作用，可修復受損傷的肺上皮細胞〔3〕。國內也有學者研究兔子肺缺血再灌注損傷〔4〕及兔單肺通氣肺損傷〔5〕模型時發(fā)現Clara細胞可通過降低機體炎癥因子的表達，減少炎癥介質釋放產生內源性肺保護作用。CC16是由肺Clara細胞分泌的一種肺組織特異性蛋白，具有抗感染、抗腫瘤、免疫調節(jié)等肺保護作用〔6〕，逐漸受到研究者的重視。外周血CC16主要來自呼吸道，肺上皮襯液中的濃度大約為100 mg/L，是外周血的10 000倍，該濃度差促使CC16由呼吸道進入外周血，血清中的CC16水平與非纖毛上皮細胞的合成和分泌量密切相關〔7〕，肺泡毛細血管屏障的完整性是維持肺與外周血CC16兩者平衡的重要因素。研究〔8〕顯示臭氧誘導的急性肺損傷時，肺泡毛細血管上皮通透性增加，支氣管肺泡灌洗液中CC16 水平下降明顯，而血清CC16 升高明顯。急性肺損傷的早期血清CC16是升高的，是反映各種急性肺損傷及其損傷程度的新指標〔9〕。血清CC16檢測可作為準確診斷呼吸機相關肺炎導致的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的生物學標志物〔10〕，各種原因導致急性肺損傷時肺泡-毛細血管屏障破壞，使得血中CC16水平升高。本研究結果可推測50%及以上氧濃度通氣對肺造成一定損傷，且氧濃度越高損傷越顯著，高氧性肺損傷與外周血CC16的變化有一定相關性。

OI是反映肺通氣和肺換氣是否障礙的綜合指標，最易獲得，也是最易被接受的肺氧合指標,對FiO2表現的相當穩(wěn)定,本文中FiO2為35%的患者OI的變化最小，其對患者肺氧合影響最小，此濃度明顯低于目前大多臨床全身麻醉時采用的通氣氧濃度，術中血氣及脈搏氧飽和度等監(jiān)測未發(fā)現有缺氧發(fā)生，推測可能是由于全身麻醉及術中體溫降低等原因造成機體代謝率降低，耗氧量減少；另外也可能和本試驗所選患者年齡<60歲、術前均無心肺基礎疾病、肺功能正常等因素有關。

總之，血清CC16的變化可能為高氧通氣導致的肺損傷的早期診斷提供生物學依據，對全身麻醉時選擇合理的通氣氧濃度有一定的指導意義。

1鄒新艷，董斌.新生兒高氧肺損傷的肺修復機制與保護策略〔J〕.國際兒科學雜志，2010;37(6)：579-81.

2黃棟，方芳，許峰.高氧致大鼠急性肺損傷Toll樣受體2和4的變化及意義〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2009;21(11)：644-7.

3Laing IA,Goldblatt J,Eber E,etal.A polymorphism of the CC16 gene is associated with an increased risk of asthma 〔J〕.J Med Genet,1998;35(6):463-7.

4李戈輝，李李，沈金美,等.Clara細胞在兔肺缺血再灌注損傷中的作用〔J〕.中華麻醉學雜志，2010;30(3):372-5.

5劉流，李李，周海洋.Clara細胞分泌蛋白對兔單肺通氣肺損傷的保護作用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2010;26(7):619-21.

6Briana DD,Gourgiotis D,Boutsikou M,etal.Clara cell protein in full-term pregnancies:the influence of intrauterine growth restriction 〔J〕.Pediatr Pulmonol,2010;45(12):1186-91.

7Helleday R，Segemtedt B，Fohberg B，etal.Exploring the time depence of serum clara cell protein as a biomarker of pulmonary injury in humans〔J〕.Chest，2006;130(3)：672-5.

8Blomberg A,Mudway I,Svensson M,etal.Clara cell protion as a biomarker for ozone-induced lung injury in humans〔J〕.Eur Respir J,2003;22(6):883-8.

9Wutzler S，Lehnert T，Laurer H，etal.Circulating levels of Clara cell protein l6 but not surfactant protein D identify and quantify lung damage in patients with multiple injuries〔J〕.J Trauma，2011;71(2)：E31-6.

10Determann RM,Millo JL,Waddy S,etal.Plasma CC16 levels are associated with development of ALI/ARDS in patients with ventilator-associated pneumonia:a retrospective observational study〔J〕.BMC Pulm Med,2009;3:9-49.

〔2016-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.070

唐山市科技支撐計劃項目(15130231a)

徐凱智(1958-)，男，碩士生導師，教授，主任醫(yī)師，主要從事麻醉藥理學及器官保護研究。

王英(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事麻醉藥理及器官保護研究。

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A

1005-9202(2016)14-3503-02；