馬建贏　唐燕華　李　金　項海燕　楊崛圣　劉　晨　熊　薇　羅　威

(南昌大學(xué)，江西　南昌　330006)

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·外科與麻醉·

微創(chuàng)右腋下小切口與傳統(tǒng)正中切口二尖瓣手術(shù)的meta分析

馬建贏唐燕華1李金1項海燕1楊崛圣1劉晨1熊薇1羅威1

(南昌大學(xué)，江西南昌330006)

目的用meta分析方法對已經(jīng)在國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)正中切口在二尖瓣手術(shù)的療效的臨床研究進行綜合性定量研究。方法采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索pubmed，EMBASE，MEDLINE，Cochrane協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)，收集有關(guān)比較微創(chuàng)小切口和傳統(tǒng)正中切口二尖瓣手術(shù)中的對照研究實驗，評價入選研究的質(zhì)量。結(jié)果共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)15篇，共2 847例患者。其中，4篇為隨機對照試驗(RCT)，11篇為臨床對照試驗(CCT)。Meta分析結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組的體外循環(huán)時間長于傳統(tǒng)組(WMD=14.77，95%CI：7.29～22.26，P<0.05)，微創(chuàng)組的主動脈阻斷時間長于傳統(tǒng)組(WMD=11.46，95%CI：5.21～17.70，P<0.05)，微創(chuàng)組的ICU時間短于傳統(tǒng)組(WMD=-11.39，95%CI：-14.78～-8.00，P<0.05)，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組(WMD=-307.08，95%CI：-345.23～-268.92，P<0.05)，微創(chuàng)組的機械通氣時間顯著少于傳統(tǒng)組(WMD=-6.22，95%CI：-8.44～-4.00，P<0.05)。微創(chuàng)組的術(shù)后胸腔引流量顯著少于傳統(tǒng)組(WMD=-222.80，95%CI：-316.62～-128.99，P<0.05)，微創(chuàng)組的切口長度顯著短于傳統(tǒng)組(WMD=-18.12，95%CI：-21.42～-14.82，P<0.05)，微創(chuàng)組的術(shù)后住院時間顯著短于傳統(tǒng)組(WMD=-2.99，95%CI：-3.79～-2.20，P<0.05)，微創(chuàng)組的切口愈合不良的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(OR=0.33，95%CI：0.13～0.87，P<0.05)。在總手術(shù)時間，肺部感染，腦血管時間，術(shù)后死亡，二次手術(shù)止血方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)組在ICU時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、機械通氣時間、術(shù)后胸腔引流量、切口長度、切口愈合不良方面優(yōu)于傳統(tǒng)組。

二尖瓣置換術(shù)；心臟?。晃?chuàng)小切口；meta分析

在過去的十幾年里，二尖瓣手術(shù)已經(jīng)越來越成熟。微創(chuàng)手術(shù)由于具有很多優(yōu)點被更多的外科醫(yī)生采用。有很多研究者在保持手術(shù)安全有效的前提下已經(jīng)報道了許多治療二尖瓣病變的手術(shù)途徑，均旨在減少外科創(chuàng)傷、圍術(shù)期死亡率〔1〕。微創(chuàng)右腋下小切口是最常用的一種，它能最好的保持美觀和減少外科創(chuàng)傷。但是一種手術(shù)方式的替換或者更正，我們需要考慮的是新的手術(shù)方式給患者帶來的利益至少應(yīng)更好于先前的手術(shù)方式，新的手術(shù)途徑只有既提高了患者的利益又精化了操作才能廣泛應(yīng)用于臨床。本文采用meta分析的方法，系統(tǒng)性比較微創(chuàng)右腋下小切口與傳統(tǒng)正中切口在二尖瓣手術(shù)上的療效以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，為臨床工作者提供參考。

1　材料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：臨床對照實驗(CCT)或者隨機對照試驗(RCT)，語種與時間不限制；(2)研究對象：需要行手術(shù)治療的二尖瓣病變患者；(3)干預(yù)措施：2組均行二尖瓣手術(shù)，試驗組行微創(chuàng)右腋下小切口二尖瓣手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)正中切口二尖瓣手術(shù)；(4)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括總手術(shù)時間，體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間，術(shù)中出血，術(shù)后胸腔引流量，機械通氣時間，二次手術(shù)止血，切口愈合不良。次要指標(biāo)包括重癥監(jiān)護病房(ICU)時間，住院時間，術(shù)后死亡，切口長度，肺部感染，腦血管事件。

1.1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)二尖瓣病變合并需要外科處理的主動脈瓣膜病變患者；(2)主要結(jié)局指標(biāo)少于2項的文獻(xiàn)；(3)非對照試驗研究；(4)重復(fù)發(fā)表，資料不完整的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略計算機檢索EMBASE、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫、CBM、pubmed及MEDLINE數(shù)據(jù)庫，收集2015年9月以前發(fā)表的關(guān)于微創(chuàng)右腋下小切口與傳統(tǒng)正中切口途徑手術(shù)治療二尖瓣手術(shù)的RCT和CCT的文獻(xiàn)，中文檢索詞包括：微創(chuàng)；二尖瓣置換術(shù)；二尖瓣成形術(shù)；傳統(tǒng)正中切口；英文檢索詞包括：Minimally invasive；Mitral valve repair；Mitral valve replacement；traditional sternotomy approach。

1.3資料提取2名研究者獨立獲取相關(guān)信息，交叉互相核查結(jié)果，如果遇分歧，則協(xié)商解決。內(nèi)容主要包括基本信息(題目、出處、第一作者、單位，發(fā)表日期)、研究方法學(xué)特征、研究對象特征(樣本量的大小、年齡、性別、Child的分級)、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價對于RCT試驗，參照Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價〔2〕。該標(biāo)準(zhǔn)包括隨機序列生成、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告結(jié)果、其他可能的偏倚等。非隨機對照研究則用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法(NOS)進行質(zhì)量評價〔3〕，包括組間可比性和結(jié)果評價。如NOS量表評分≥6分，則認(rèn)為該文獻(xiàn)質(zhì)量較高。此評價由2名研究者單獨進行，如遇分歧通過討論或由新的第3名研究者解決。

1.5統(tǒng)計分析采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)作為合并統(tǒng)計量；連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為合并統(tǒng)計量；計算95%可信區(qū)間(CI)。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，如研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型；如研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)則采用隨機效應(yīng)模型。當(dāng)納入的研究較多時，采用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果計算機檢出相關(guān)文獻(xiàn)2 649篇。通過閱讀文題、摘要以及全文后，最終納入15篇文獻(xiàn)〔3～17〕，其中英文文獻(xiàn)5篇〔3～6，8〕，中文文獻(xiàn)10篇〔7，9～17〕。4篇〔3，5，10，12〕RCT，11篇CCT〔4，6～9，11，13～17〕。文獻(xiàn)篩選具體情況如下圖1。納入研究的文獻(xiàn)的質(zhì)量評價如表1。3篇RCT〔3，10，12〕均為高偏倚風(fēng)險。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1總手術(shù)時間(h)2篇RCT〔3，5〕和8篇CCT〔7～9,11,13,15～17〕報道了總手術(shù)時間的情況。各項研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性(I2=91%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組的總手術(shù)時間與傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=2.69，95%CI：-10.53～15.91，P>0.05)。見圖2。

圖1　文獻(xiàn)篩選路徑

作者年份機構(gòu)研究區(qū)間 微創(chuàng)組 男/女(n)年齡(歲) 傳統(tǒng)組 男/女(n)年齡(歲)結(jié)果代碼NOSN評分Selami等〔3〕2005JohannWolfgangGoetheUniversity,GermanyNR11/960.1±12.310/1063.2±11.6a,b,c,df,g,h,j,k,l,n7Alexander等〔4〕2012ColumbiaUniversityMedicalCenter2000～200843/2778.6±3.370/3579.4±3.9b,c,h,j,k,n6Mohamed等〔5〕2000NasserInstituteHospital,1351KorneishEl-Nile,NR5/4522±107/4323±9a,b,c,e,h,n6Cairo,EgyptGoldstone等〔6〕2013UniversityofPennsylvaniaPhiladelphia,PA2002～2011----b,c7許李力等〔7〕2014首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科2009～201250/1953±1250/2250.6±12.5A,b,c,d,f,g,h,i,j,k,n6Dongjin等〔8〕2009theFirstHospitalofTsinghuaUniversity,2003～200762/13037.5±7.8102/10138.2±8.2a,b,c,d,f,g,h,I,j,k,n7Beijing,China王征等〔9〕2015浙江省臺州醫(yī)院心胸外科2010～2014----a,b,c,e,f,g,h,j,k,l,n,5邱志兵等〔10〕2015南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院2011～201328/3243.4±9.425/3540.6±11.9b,c,d,e,f,h,j,k,l,m,n5雷虹等〔11〕2013安徽省立醫(yī)院心外科2006～20133/747.2±50.94/654.8±8.49a,b,c,d,f,g,k,n5楊婷等〔12〕2014南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心胸血管外科2012～2013----b,c,d,e,f,g,j,n4師恩祎等〔13〕2013中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科2011～20118/2151.4±9.411/2753.6±11.9a,b,c,d,f,g,h,i,j,k,l,m,n6王瀟等〔14〕2013武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科2009～201136/3234.2±11.286/11449.4±13.2b,c,d,f,g,h,j,k,l,m,n5張昊等〔15〕2012湘雅二醫(yī)院2012～20126/1542.38±5.336/1443.85±8.49a,b,c,d,f,g,h,5馬志嶺等〔16〕2012山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010～20129/1243.2±9.817/2646.7±11.9a,b,c,f,g,h,j5孔敏堅等〔17〕2013浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2009～201255/7354.5±11.451/6950.1±12.3a,b,c,d,e,f,h,j,k,l,n

a：總手術(shù)時間；b：體外循環(huán)時間；c：主動脈阻斷時間；d：住ICU時間；e：術(shù)中出血；f：機械通氣時間；g：24 h引流量；h：術(shù)后住院時間；i：切口長度；j：二次手術(shù)；k：肺部感染；l：切口愈合不良；m：腦血管事件；n：術(shù)后死亡

圖2　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組總手術(shù)時間

2.2.2體外循環(huán)時間(min)4篇RCT〔3,5,10,12〕和11篇CCT〔4,6～9,11,13～17〕報道了體外循環(huán)時間指標(biāo)。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=97%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組的體外循環(huán)時間長于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=14.77，95%CI：7.29～22.26，P<0.05)。見圖3。

2.2.3主動脈阻斷時間(min)4篇RCT〔3，5，10，12〕和11篇CCT〔4,6～9,11,13～17〕報道了主動脈阻斷時間指標(biāo)。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=97%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組的主動脈阻斷時間長于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=11.46，95%CI：5.21～17.70，P<0.05)。見圖4。

2.2.4ICU時間(h)3篇RCT〔3，10，12〕和6篇CCT〔9,11,13～15,17〕報道了ICU時間。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=78%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果提示：微創(chuàng)組的ICU時間短于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-11.39，95%CI：-14.78～-8.00，P<0.05)。見圖5。

2.2.5術(shù)中出血量(ml)3篇RCT〔5，10，12〕和2篇CCT〔9，17〕報道了術(shù)中出血的情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=76%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果提示：微創(chuàng)組的術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-307.08，95%CI：-345.23～-268.92，P<0.05)。見圖6。

2.2.6機械通氣時間(h)3篇RCT〔3，10，12〕和9篇CCT〔7～9，11，13～17〕報道了機械通氣時間的情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=96%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果提示：微創(chuàng)組的機械通氣時間顯著少于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-6.22，95%CI：-8.44～-4.00，P<0.05)。見圖7。

2.2.7胸腔引流量(ml)2篇RCT〔3，12〕和8篇CCT〔7～9，11，13～16〕報道了術(shù)后胸腔引流量的情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=99%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果提示：微創(chuàng)組的術(shù)后胸腔引流量顯著少于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-222.80，95%CI：-316.62～-128.99，P<0.05)。見圖8。

2.2.8切口長度(cm)共 3篇CCT〔7，8，13〕報道了切口長度的情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=97%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果提示：微創(chuàng)組的切口長度顯著短于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-18.12，95%CI：-21.42～-14.82，P<0.05)。見圖9。

2.2.9術(shù)后住院時間(d)3篇RCT〔3，5，10〕和9篇CCT〔4，7～9，13～17〕報道了術(shù)后住院時間。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=96%，P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果提示：微創(chuàng)組的術(shù)后住院時間顯著短于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-2.99，95%CI：-3.79～-2.20，P<0.05)。見圖10。

2.2.10二次手術(shù)止血3篇RCT〔3，10，12〕和8篇CCT〔4，7～9，13，14，16，17〕報道了二次手術(shù)止血的情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組二次手術(shù)止血的發(fā)生率與傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.46，95%CI：0.19～1.08，P>0.05)。見圖11。

2.2.11切口愈合不良2篇RCT〔3，10〕和8篇CCT〔4，7～9，11，13，14，17〕報道了切口愈合不良的情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組切口愈合不良的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.33，95%CI：0.13～0.87，P<0.05)。見圖12。

2.2.12肺部感染2篇RCT〔3，10〕和4篇CCT〔9，13，14，17〕報道了肺部感染的情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組肺部感染的發(fā)生率與傳統(tǒng)組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.93，95%CI：0.33～2.64，P>0.05)。見圖13。

2.2.13腦血管事件1篇RCT〔10〕和2篇CCT〔13，14〕報道了術(shù)后并發(fā)癥之一的腦血管事件情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組腦血管事件的發(fā)生率與傳統(tǒng)組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.84，95%CI：0.16～4.25，P>0.05)。見圖14。

2.2.14術(shù)后死亡4篇RCT〔3，5，10，12〕和8篇CCT〔4，7～9，11，13，14，17〕報道了術(shù)后死亡的情況。各研究結(jié)果間存在低異質(zhì)性(I2=5%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量。結(jié)果顯示：微創(chuàng)組術(shù)后死亡的發(fā)生率與傳統(tǒng)組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.96，95%CI：0.41～2.25，P>0.05)。見圖15。

2.5發(fā)表偏倚對二次手術(shù)止血進行漏斗圖分析，提示納入的研究潛在發(fā)表偏倚的風(fēng)險較小。見圖16。

圖3　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組體外循環(huán)時間

圖4　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組主動脈阻斷時間

圖5　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組ICU時間

圖6　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組術(shù)中出血量

圖7　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組機械通氣時間

圖8　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組胸腔引流量

圖9　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組切口長度

圖10　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組術(shù)后住院時間

圖11　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組二次手術(shù)止血

圖12　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組切口愈合不良

圖13　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組肺部感染

圖14　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組腦血管事件

圖15　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組術(shù)后死亡

圖16　微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組二次手術(shù)止血漏斗圖

3　討　論

心血管疾病仍然是威脅人類的殺手之一，心臟瓣膜疾病為一種常見的心臟外科疾病，目前手術(shù)治療仍然是最佳治療方式，而手術(shù)置換瓣膜是改善瓣膜患者生存質(zhì)量的最佳手段。傳統(tǒng)瓣膜置換術(shù)通常采用胸骨正中切口進行手術(shù)，該術(shù)式具有以下幾個方面的優(yōu)缺點：①能充分暴露手術(shù)視野，外科醫(yī)生可以在足夠的空間內(nèi)進行手術(shù)操作；②對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后患者切口疼痛明顯；③術(shù)后胸骨感染的可能性大；④縫合胸骨的鋼絲需永久性保存在患者體內(nèi)。90年代中期外科醫(yī)生Cosgrove等〔1〕首次采用右胸切口進行瓣膜置換術(shù)，隨著外科手術(shù)器械及設(shè)備的不管更新以及外科技術(shù)的提高，1996年Carpentier等〔2〕率先完成了胸腔鏡輔助下的右胸小切口瓣膜修補術(shù)，緊接著Chitwood等〔18〕首次采用同樣的術(shù)式成功進行了二尖瓣置換術(shù)。國內(nèi)學(xué)者最早于90年代后期開始采用右側(cè)小切口進行瓣膜手術(shù)。目前，國內(nèi)能開展微創(chuàng)小切口手術(shù)的醫(yī)院很多，手術(shù)疾病基本上覆蓋心臟外科的所有病種。

本研究表明，微創(chuàng)組體外循環(huán)時間長于傳統(tǒng)組，另外，主動脈阻斷時間微創(chuàng)組長于傳統(tǒng)組。對于上述情況，我們認(rèn)為這可能與外科醫(yī)生的手術(shù)操作熟練程度有關(guān)，也與切口小造成手術(shù)操作空間較小有一定關(guān)系。雖然體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間上微創(chuàng)組長于傳統(tǒng)組，但是微創(chuàng)組的ICU時間短于傳統(tǒng)組、術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量的減少導(dǎo)致相應(yīng)的術(shù)中輸血量也減少，Grossi等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)與傳統(tǒng)組相比輸血量明顯減少，本研究納入文章中也報道了微創(chuàng)組輸血量明顯少于傳統(tǒng)組，輸血減少可以降低由于輸血帶來的血行感染以及過敏反應(yīng)等風(fēng)險，同時減少患者的住院費用。

機械通氣時間是圍術(shù)期重要的指標(biāo)之一，微創(chuàng)組的機械通氣時間顯著少于傳統(tǒng)組。機械通氣時間對于患者術(shù)后恢復(fù)有一定意義，可減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)組的術(shù)后胸腔引流量顯著少于傳統(tǒng)組，這與傳統(tǒng)組破壞了胸骨的完整性有關(guān)。微創(chuàng)組切口長度顯著短于傳統(tǒng)組，切口小是微創(chuàng)的一個顯著優(yōu)勢，有學(xué)者做過一項調(diào)查，結(jié)果顯示大概有百分之九十九的微創(chuàng)手術(shù)患者對于切口外觀十分滿意〔20〕。術(shù)后住院時間方面，微創(chuàng)組顯著短于傳統(tǒng)組。

二尖瓣手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥很多，微創(chuàng)組二次手術(shù)止血的發(fā)生率與傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。二次開胸手術(shù)止血與很多因素有關(guān)，如外科醫(yī)生的關(guān)胸技術(shù)等，同時也與本研究分析的納入的文獻(xiàn)偏倚有關(guān)，有待進一步研究。但Goldstone等〔6〕報道了微創(chuàng)組二次開胸手術(shù)止血的發(fā)生率是傳統(tǒng)組的5倍(2.5% vs 0.5%)，但是并沒有解釋其中的原因。微創(chuàng)組切口愈合不良的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，這可能與切口較小、胸骨沒有被破壞有關(guān)。

本篇meta分析有一定局限性，首先納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，RCT僅有4篇，而且普遍質(zhì)量不高，英文文獻(xiàn)較少；其次納入的病例對照試驗多為回顧性試驗，相關(guān)數(shù)據(jù)不排除有重疊的可能，從而影響分析結(jié)果；再者，每一篇文獻(xiàn)的研究年限不一樣，所采用的外科技術(shù)，手術(shù)器械等都可能不一樣，不同外科醫(yī)生所做的手術(shù)療效有可能也不一樣，這些都可能導(dǎo)致文獻(xiàn)有異質(zhì)性，如總手術(shù)時間、機械通氣時間等均存在高度異質(zhì)性。本研究所納入文獻(xiàn)的樣本量不多，其中不是所有的指標(biāo)每篇均有涉及，最終可能導(dǎo)致分析的可靠性降低。最后，本篇meta分析研究的指標(biāo)均為手術(shù)短期效果的評價，并沒有對中長期效果進行評價，例如術(shù)后1、3、5年的生存率等。

綜合以上的分析，我們認(rèn)為微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)能顯著縮短ICU時間、住院時間、機械通氣時間，減少術(shù)中出血量、胸腔引流量，同時微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)能減少切口感染的概率，改善患者術(shù)后疼痛度，提高患者依從性〔21〕。雖然微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)具有很多優(yōu)勢，但是該手術(shù)方式有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，從臨床經(jīng)驗來看，微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的適應(yīng)證有以下幾點：①有美容要求的單純二尖瓣病變患者，尤其是女性患者。②既往行傳統(tǒng)正中切口瓣膜手術(shù)或者冠狀動脈搭橋術(shù)的患者，因右側(cè)微創(chuàng)小切口可以避免對心臟以及冠脈血管橋的影響〔22〕。目前尚無統(tǒng)一的微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的適應(yīng)征指南，需要更多的研究進行進一步的總結(jié)微創(chuàng)手術(shù)指征，給患者帶來最大的利益。

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2Carpentier A，Loutmet D，Carpentier A，etal.Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy.First case(mitral valvuloplasty)operated with success.Comptesrendus de〔J〕.C R Acad SciⅢ,1996；3(19)：219-23.

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〔2015-10-08修回〕

(編輯郭菁)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.069

國家自然科學(xué)基金(No.81160019)

唐燕華(1965-)，女，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事心臟病研究。

馬建贏(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事為心胸外科常見疾病的相關(guān)研究。

R654

A

1005-9202(2016)14-3496-07；

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科