李　鷙

(遵義市第一人民醫(yī)院普外科，貴州　遵義　563000)

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腹腔鏡探查腸粘連松解術(shù)治療老年粘連性腸梗阻的有效性與安全性

李鷙

(遵義市第一人民醫(yī)院普外科，貴州遵義563000)

目的探討腹腔鏡探查腸粘連松解術(shù)治療老年粘連性腸梗阻患者的有效性與安全性。方法選擇76例粘連性腸梗阻患者，根據(jù)入院時間分為觀察組40例和對照組36例。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡探查腸粘連松解術(shù)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥及粘連復(fù)發(fā)情況、患者滿意度。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、止痛藥物使用率均明顯低于對照組(t或χ2值=3.051，11.886，23.762，22.029，P<0.05)；術(shù)后下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后平均住院時間均明顯短于對照組(t=7.834，11.357，10.381，P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組(5.26% vs 23.68%，0.00% vs 15.79%，χ2=5.208，6.514，P<0.05)；滿意度(97.37%)明顯高于對照組(84.21%，χ2=3.943，P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡探查腸粘連松解術(shù)能夠減輕老年粘連性腸梗阻患者手術(shù)創(chuàng)傷，改善胃腸功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。

腹腔鏡探查松解術(shù)；粘連性腸梗阻；胃腸功能

老年粘連腸梗阻嚴(yán)重者可因腸管扭曲、牽扯轉(zhuǎn)化為腸壞死，嚴(yán)重影響患者的健康和生命安全〔1〕。手術(shù)是治療粘連性腸梗阻的有效方法，但手術(shù)作為醫(yī)源性創(chuàng)傷可造成新的粘連〔2〕，因此，基層醫(yī)院常通過胃腸減壓、禁食補液等方法進(jìn)行保守治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢得到臨床廣泛的認(rèn)可，在普外科手術(shù)中得到迅速推廣〔3〕。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，分析腹腔探查腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻患者的有效性與安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1～12月期間收治的76例老年粘連腸梗阻患者為研究對象，入選者均有腹部手術(shù)史，伴有一定程度的惡心嘔吐、腹痛腹脹以及排氣排便障礙癥狀，排除腸道腫瘤、小腸壞死及穿孔、合并嚴(yán)重循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病不能耐受麻醉及人工氣腹的患者，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有對象均獲知告知義務(wù)后簽署知情同意書。根據(jù)入院時間分為觀察組與對照組。觀察組40例，男22例，女18例；年齡61～73〔平均(65.26±8.17)〕歲；既往手術(shù)種類：闌尾切除術(shù)17例，膽囊切除術(shù)11例，腸梗阻手術(shù)5例，結(jié)腸癌手術(shù)4例，腸套疊手術(shù)3例；粘連類型：網(wǎng)膜與原切口成束帶粘連22例，腸管與原切口粘連形成角10例，腸管間粘連扭轉(zhuǎn)成角5例，腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連3例。對照組36例，男21例，女15例；年齡61～76〔平均(65.13±8.29)〕歲；既往手術(shù)種類：闌尾切除術(shù)16例，膽囊切除術(shù)8例，腸梗阻手術(shù)4例，結(jié)腸癌手術(shù)4例，腸套疊手術(shù)4例；粘連類型：網(wǎng)膜與原切口成束帶粘連20例，腸管與原切口粘連形成角9例，腸管間粘連扭轉(zhuǎn)成角4例，腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連3例。兩組臨床資料無差異(P>0.05)。

1.2方法所有患者入院后立即給予基礎(chǔ)治療，包括胃腸減壓、灌腸、抗感染、藥物解痙及補充水電解質(zhì)等治療〔4〕。對照組患者給予常規(guī)的開腹手術(shù)治療，取患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，經(jīng)腹直肌或正中切口，束帶粘連與小片粘連給予分離和切斷，復(fù)發(fā)性粘連與廣泛性粘連采用小腸折疊排列術(shù)，術(shù)后使用生理鹽水沖洗腹腔，注入透明質(zhì)酸鈉于粘連部位，常規(guī)放置引流管，結(jié)束手術(shù)。觀察組患者腹腔鏡探查腸粘連松解術(shù)：①全麻下建立人工氣腹，選取臍部作為觀察孔，經(jīng)臍孔置入腹腔鏡，直視下觀察腹部情況，探查及明確腸內(nèi)粘連部位。對懷疑臍部附近腸粘連者，采用開放法進(jìn)腹后建立人工氣腹后再行腹腔探查；②在平臍下3 cm、臍正中線下左右旁開約5 cm各選取一點作為操作孔，通過操作孔置入超聲刀、剪刀及電凝鉤等對粘連部位進(jìn)行切除、分離及松解。對呈片狀粘連者使用剪刀進(jìn)行粘連分離，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，注意保護(hù)好腸管。腹腔鏡下仔細(xì)觀察，如高度懷疑腸管損傷者，用3～0可吸收線縫合修補，避免術(shù)后腸漏的發(fā)生；③腹腔鏡下使用0.9%氯化鈉沖洗腹腔，再次檢查腸粘連完全松解、術(shù)野無滲血、積液后注入適量的透明質(zhì)酸鈉，以防止再次粘連。隨后放出CO2氣體、退鏡結(jié)束手術(shù)。術(shù)后早期指導(dǎo)患者下床活動，依據(jù)患者的胃腸功能恢復(fù)情況決定進(jìn)食時間。

1.3觀察指標(biāo)觀察手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥、滿意度。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥情況；術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間、平均住院時間；并發(fā)癥包括術(shù)中小腸損傷、術(shù)后腸漏、切口感染及愈合不良等并發(fā)癥；隨訪12～24個月，統(tǒng)計兩組粘連復(fù)發(fā)率。采用自制手術(shù)滿意度問卷調(diào)查表調(diào)查患者滿意度，調(diào)查問卷包括20個條目，每個條目采用1～5分5級評分法，分為滿意(>85分)、一般(60～85分)、不滿意(<60分)等3級，滿意度為滿意、一般所占總例數(shù)的百分比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、止痛藥使用率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2恢復(fù)情況觀察組術(shù)后下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后平均住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率觀察組患者術(shù)中小腸損傷1例，切口感染及愈合不良1例；對照組術(shù)中小腸損傷3例，術(shù)后腸漏2例，切口感染及愈后不良4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(5.00%)〕、復(fù)發(fā)率〔0例(0.00%)〕均明顯低于對照組〔9例(25.00%)、6例(16.67%)，χ2=5.208,P=0.021;χ2=6.514,P=0.018〕。

表2　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

2.4滿意度觀察組滿意33例，一般4例，不滿意3例；對照組滿意26例，一般6例，不滿意4例。觀察組滿意度明顯高于對照組(92.50% vs 88.89%,χ2=3.934,P=0.032)。

3　討　論

老年粘連性腸梗阻多因腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)炎癥以及創(chuàng)傷等引起腸壁水腫，大量炎性介質(zhì)滲出，逐漸形成機(jī)械性與動力性并存的功能障礙〔5〕，使患者出現(xiàn)排便排氣停止、腹痛、腹脹癥狀。以往在腸粘連患病初期，通常采用內(nèi)科保守治療，經(jīng)胃腸減壓、中藥灌腸、補液及針灸等對癥處理后，腸梗阻癥狀有不同程度的緩解。但無法使粘連松解，梗阻癥狀極易反復(fù)發(fā)作。手術(shù)是目前治療粘連性腸梗阻最有效手段，可以達(dá)到去除病因的解除梗阻、改善患者腹痛、腹脹的目的〔6〕。另外，開腹手術(shù)自身作為一種創(chuàng)傷性打擊，在解除原發(fā)腸梗阻的同時，易致再次腸粘連或形成新的粘連導(dǎo)致再次梗阻〔7〕。

腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)切口小，能減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量。通過腹腔鏡直視下對腸粘連的情況進(jìn)行更為全面的探查，更有利于手術(shù)操作，能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；另外手術(shù)切口小，疼痛程度輕，患者可早期下床活動，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)更快，能縮短住院時間。手術(shù)的有效性取決于療效，本研究中觀察組手術(shù)時間等恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組，與王順燦等〔8〕、Lombardo等〔9〕類似，提示腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。

粘連性腸梗阻患者腸腔內(nèi)集存大量內(nèi)容物，手術(shù)可能污染腹腔；腸梗阻患者存在不同程度的腸管水腫、充血，術(shù)中極易發(fā)生小腸腸管損傷造成腸漏〔10〕，增加手術(shù)操作難度。開腹手術(shù)還存在切口選擇問題。Benlice 等〔11〕研究指出，從原切口入路進(jìn)腹手術(shù)，與腸壁粘連的腸管損傷率高達(dá)30%。但重新選擇切口又可因離斷腹壁血管、神經(jīng)造成營養(yǎng)不良性腹壁壞死、缺損，造成切口愈合不良。腹腔鏡手術(shù)切口小，腹壁創(chuàng)傷輕；腹腔鏡直視下手術(shù)可將腸管損傷降低到最小程度，在封閉的環(huán)境內(nèi)手術(shù)，能減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率。段栩飛等〔12〕研究指出，腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻具有較好的安全性。本文研究結(jié)果也證實這一觀點，這也可以從兩組患者對手術(shù)滿意度比較中得到證實。

本文研究表明，腹腔鏡探查腸粘連松解術(shù)能夠減輕老年粘連性腸梗阻患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高患者滿意度。

1張俊華.腹部手術(shù)后急性粘連性腸梗阻的治療及預(yù)防〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(15)：3787-8.

2Farid SG,Iqbal A,Gechev Z.Adhesive intestinal obstruction in laparoscopic vs open colorectal resection〔J〕.Colorect Dis Off J Assoc Coloproctol Great Br Irel，2013；15(1)：80-4.

3景化忠，劉宏斌，李洪濤.腹腔鏡在粘連性腸梗阻治療中的療效觀察〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013；16(7)：518.

4汪啟斌，張篤，馬芷琴，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療腸梗阻183例臨床分析〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2010；22(1)：115-6，118.

5饒偉，徐金明，黎可，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)適應(yīng)證探討〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(5)：595-6.

6Kelly KN，Iannuzzi JC，Rickles AS，etal.Laparotomy for small-bowel obstruction：first choice or last resort for adhesiolysis? A laparoscopic approach for small-bowel obstruction reduces 30-day complications 〔J〕.Surg Endosc，2014；28(1)：65-73.

7張智明，劉遷，劉峰，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013；22(7)：743-4.

8王順燦，敖學(xué)斌，張永周，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床體會〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2012；17(12)：920-2.

9Lombardo S，Baum K，F(xiàn)iho JD，etal.Should adhesive small bowel obstruction be managed laparoscopically? A National Surgical Quality Improvement Program propensity score analysis 〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2014；76(3)：696-703.

10Koizumi N，Nakase Y，Takagi T，etal.Combination of self-expandable metallic stent insertion and laparoscopic surgery as a less invasive treatment of obstructive left-sided colon cancer 〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho，2014；41(12)：1583-5.

11Benlice C，Stocchi L，Costedio M，etal.Laparoscopic IPAA is not associated with decreased rates of incisional hernia and small-bowel obstruction when compared with open technique：long-term follow-up of a case-matched study 〔J〕.Dis Colon Reclum，2015；58(3)：314-20.

12段栩飛，葉國剛，孫烜，等.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療小兒小腸粘連性腸梗阻臨床分析〔J〕.中華小兒外科雜志，2013；34(7)：504-7.

〔2014-12-06修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.067

李鷙(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科微創(chuàng)研究。

R574.2

A

1005-9202(2016)14-3492-03；