馬寶新　刁樹玲　王　震　劉現(xiàn)亮

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東　濱州　256603)

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心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染有效性的Meta分析

馬寶新刁樹玲王震劉現(xiàn)亮1

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東濱州256603)

目的系統(tǒng)評價心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效。方法系統(tǒng)評價心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效。制定原始文獻的納入標準排除標準及檢索策略，檢索Pubmed、EMBASE、Springer、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等，獲得研究心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效的相關(guān)文獻，對文獻進行異質(zhì)性檢驗，采用Stata12.0軟件對滿足納入標準的文獻進行Meta分析。結(jié)果共納入8個有關(guān)心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的病例對照試驗研究文獻，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，Meta分析顯示：心臟手術(shù)前應(yīng)用他汀治療可降低術(shù)后感染發(fā)生率(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94)，倒漏斗顯示兩側(cè)對稱(Begg檢驗得出P=0.133)，提示不存在發(fā)表偏倚。結(jié)論心臟手術(shù)前應(yīng)用他汀治療可有效降低預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生率，但由于納入研究較少，質(zhì)量不高，尚需開展和設(shè)計多中心大樣本的隨機對照試驗做進一步驗證。

心臟手術(shù)；他??；術(shù)后感染

心臟手術(shù)后嚴重感染發(fā)生率較低，但有時是致死性的。一項觀察性研究顯示：心臟術(shù)后感染病例87%可能住院時間延長，83%可能在出院前死亡〔1〕。羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑又稱他汀類藥物，該藥除了具有降脂作用以外，還有其他多方面的作用，其中包括降低炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)及直接抑制病原微生物的作用〔2，3〕?；谶@些特點，他汀類藥物可能在預(yù)防心臟手術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生中有一定的作用。目前還沒有這方面的隨機對照研究，有幾項觀察性研究探討了他汀預(yù)防心臟手術(shù)后感染的臨床療效，但研究結(jié)果不一致。本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評價了心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效。

1　資料和方法

1.1文獻納入及排除標準納入標準：各數(shù)據(jù)庫建庫至2013年12月間國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻；以人群為研究對象，研究設(shè)計是病例對照試驗研究；以心臟術(shù)前應(yīng)用他汀治療的臨床療效為研究內(nèi)容。文獻的原始資料提供二分類指標的百分比。

1.2檢索方法通過計算機檢索Pubmed、EMBASE、Springer、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普中文科技期刊等數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用statins、atorvastatin、pravastatin、fluvastatin、simvastatin、coronary artery bypass surgery、coronary artery bypasses、cardiac surgery、postoperative complications、surgical wound dehiscence、 and surgical wound infection、阿托伐他汀、氟伐他汀、心臟手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)等自由詞，Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors、Coronary Artery Bypass等主題詞，收集各數(shù)據(jù)庫建庫至2013年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于心臟術(shù)前應(yīng)用他汀治療的病例對照試驗研究 進行逐篇篩選，在納入試驗的參考文獻中查找相關(guān)文獻，結(jié)合手工檢索查缺補漏。排除標準：重復(fù)報告、報告信息太少以致無法利用等質(zhì)量較差的文獻。

1.3文獻質(zhì)量評價根據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行方法質(zhì)量學(xué)評價，由2名評價員進行評價。

1.4資料提取仔細閱讀全文，提取相關(guān)的研究信息，包括以下內(nèi)容：研究設(shè)計方法，研究對象基本資料，樣本入選標準和樣本量，結(jié)局指標中二分類指標的百分比等資料。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析將各納入研究根據(jù)Meta分析的要求分析整理核對并錄入計算機，采用Stata12.0軟件對資料進行定量綜合分析。計數(shù)資料效應(yīng)量采用優(yōu)勢比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)表示，各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析，同時采用雙側(cè)檢驗，顯著性水平設(shè)為0.1，若P>0.1，I2<50%可認為多個同類研究間無顯著異質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，可認為多個同類研究間存在顯著異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2　結(jié)　果

2.1納入研究文獻情況初檢文獻689篇，均為英文文獻，通過閱讀文章題目和摘要，664篇因?qū)儆诜遣±龑φ昭芯?、無本研究觀察指標或研究目的與本分析不符而被剔除，進一步閱讀全文，最終納入病例對照試驗研究文獻8篇〔4～11〕。見表1。

2.2文獻質(zhì)量所納入的8篇文獻的質(zhì)量根據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行評價，通過三大塊共8個條目的方法評價，具體包括研究人群選擇、可比性(均評分為2分)、暴露評價或結(jié)果評價，NOS對文獻質(zhì)量的評價采用了半量化原則，滿分為9分。文獻〔4，5，8，9，11〕為8分，文獻〔6〕為6分，文獻〔7，10〕為9分。

2.3術(shù)前應(yīng)用他汀治療預(yù)防術(shù)后感染有效性的Meta分析由于各研究間有顯著異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。分析結(jié)果顯示：他汀治療組與對照組的術(shù)后感染人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94)，說明他汀治療組的術(shù)后感染發(fā)生率低于對照組。8項研究中5項在美國，3項在加拿大，對在美國的5項研究分析顯示：他汀治療組與對照組的術(shù)后感染人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.68，95%CI：0.60～0.78)，對在加拿大的3項研究分析顯示：他汀治療組與對照組的術(shù)后感染人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.02，95%CI：0.95～1.10)。

2.4發(fā)表偏倚漏斗圖成對稱性Begg檢驗得出(P=0.133)，無發(fā)表偏倚存在。見圖1。

表1　納入研究的文獻基本特征

圖1　漏斗圖

2.5敏感性分析因研究間存在異質(zhì)性，所以取隨機效應(yīng)模型結(jié)果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)減補后的合并OR點估計為0.78，95%CI為0.64～0.94，與減補前的(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94) 相同，表明該研究的結(jié)論比較穩(wěn)健。

3　討　論

Tleyjeh等〔12〕發(fā)表了一篇系統(tǒng)評價探討了他汀類藥物治療與心臟術(shù)后感染事件的關(guān)系，研究未證實他汀類藥物可降低心臟術(shù)后感染事件發(fā)生率，但研究顯示他汀有降低感染事件發(fā)生趨勢。Kayani等〔5〕先后發(fā)表了關(guān)于探討他汀與心臟術(shù)后感染事件關(guān)系的文章。本研究采取Meta分析方法進行再次評價，結(jié)果顯示，他汀可減少術(shù)后感染事件發(fā)生率。

HMG-CoA還原酶抑制劑作用具有多效性，除了降脂作用外，還有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化特性。他汀對不同免疫系統(tǒng)功能均有調(diào)節(jié)作用，包括T細胞、巨噬細胞、NK細胞、內(nèi)皮細胞。這些作用表現(xiàn)在他汀可降低不同受體表達水平和P-選擇素、MCP-1等炎性因子水平，可激活NK細胞并提高其吞噬功能〔13，14〕。他汀的抗炎特性獨立于降脂作用之外，這在多項關(guān)于急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛的研究中得到證實：他汀可明顯降低高敏C-反應(yīng)蛋白水平。另外，他汀還具有直接抑制細菌、病毒的作用〔2，3〕。

本研究局限性：①異質(zhì)性：本研究中8項臨床試驗實施國家不同，5項在美國，3項在加拿大，分析顯示：在美國的5項研究表明了他汀類藥物可減少心臟術(shù)后感染事件的發(fā)生，而加拿大的3項研究未得出同樣結(jié)果。另外有些研究未指定他汀類型，關(guān)于急性冠脈綜合征的研究證實不同他汀類型其藥物作用有不同的多效性，不同他汀有不同的抗炎特性，即使是同一他汀不同劑量也表現(xiàn)不同多效性，另外心臟術(shù)前他汀應(yīng)用時間不同對結(jié)果可能也有一定的影響。②納入研究質(zhì)量：納入研究均為觀察性研究，部分研究為回顧性，這不可避免地存在混雜因素或偏倚，特別是可能存在用藥偏倚，未用他汀類藥物患者可能存在禁忌，如存在嚴重肝病，這種患者本身就是感染高危人群。為了降低混雜因素的影響，本研究僅采取校正OR值進行Meta分析。

總之，心臟術(shù)前應(yīng)用他汀治療可減少術(shù)后感染事件發(fā)生。但鑒于納入研究均為觀察性研究，還需進行高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗加以證實。

1Fowler VG Jr，O′Brien SM，Muhlbaier LH，etal.Clinical predictors of major infections after cardiac surgery〔J〕.Circulation，2005；112(9 Suppl)：I358-65.

2del Real G，Jimenez-Baranda S，Mira E，etal.Statins inhibit HIV-1 infection by down-regulating Rho activity〔J〕.J Exp Med，2004；200(4)：541-7.

3Potena L，F(xiàn)rascaroli G，Grigioni F，etal.Hydroxymethyl-glutaryl coenzyme a reductase inhibition limits cytomegalovirus infection in human endothelial cells〔J〕.Circulation,2004；109(4)：532-6.

4Trezzi M，Blackstone EH，Sun Z，etal.Statin therapy is associated with fewer infections after cardiac operations〔J〕.Ann Thorac Surg,2013；95(3)：892-900.

5Kayani WT，Bandeali SJ，Lee VV，etal.Association between statins and infections after coronary artery bypass grafting〔J〕.Int J Cardiol,2013；168(1)：117-20.

6Tleyjeh I，Alasmari F，Riaz M，etal.A clinical prediction rule of deep sternal wound infections after coronary artery bypass graft surgery：a population-based cohort study，1993 to 2008〔J〕.Clin Microbiol Infect,2012；18(suppl S3)：79.

7Daneman N，Thiruchelvam D,Redelmeier DA.Statin use and the risk of surgical site infections in elderly patients undergoing elective surgery〔J〕.Arch Surg,2009；144(10)：938-45.

8Mohamed R，McAlister FA,Pretorius V，etal.Preoperative statin use and infection after cardiac surgery：a cohort study〔J〕.Clin Infect Dis,2009；48(7)：7.

9Subramaniam K，Koch CG，Bashour A，etal.Preoperative statin intake and morbid events after isolated coronary artery bypass grafting〔J〕.J Clin Anesth,2008；20(1)：4-11.

10Coleman CI，Lucek DM，Hammond J,etal.Preoperative statins and infectious complications following cardiac surgery〔J〕.Curr Med Res Opin,2007；23(8)：1783-90.

11Ali IS Buth KJ.Impact of preoperative statin use on sepsis and deep sternal wound infection following cardiac surgery〔J〕.Circulation，2005；111(20):E320.

12Tleyjeh IM，Alasmari FA，Bin Abdulhak AA，etal.Association between preoperative statin therapy and postoperative infectious complications in patients undergoing cardiac surgery：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol,2012；33(11)：1143-51.

13Biasucci LM，Biasillo G,Stefanelli A.Inflammatory markers，cholesterol and statins：pathophysiological role and clinical importance〔J〕.Clin Chem Lab Med,2010；48(12)：1685-91.

14Istvan ES,Deisenhofer J.Structural mechanism for statin inhibition of HMG-CoA reductase〔J〕.Science,2001；292(5519)：1160-4.

〔2015-01-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.045

濱州醫(yī)學(xué)院科研啟動基金(BY2010KYQD05)

馬寶新(1980-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事高血壓冠心病循證醫(yī)學(xué)研究。

R541

A

1005-9202(2016)14-3450-03；

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科