馬寶新　刁樹玲　王　震　劉現(xiàn)亮

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東　濱州　256603)

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心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染有效性的Meta分析

馬寶新刁樹玲王震劉現(xiàn)亮1

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東濱州256603)

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效。方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效。制定原始文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)及檢索策略，檢索Pubmed、EMBASE、Springer、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等，獲得研究心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Stata12.0軟件對(duì)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8個(gè)有關(guān)心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的病例對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示：心臟手術(shù)前應(yīng)用他汀治療可降低術(shù)后感染發(fā)生率(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94)，倒漏斗顯示兩側(cè)對(duì)稱(Begg檢驗(yàn)得出P=0.133)，提示不存在發(fā)表偏倚。結(jié)論心臟手術(shù)前應(yīng)用他汀治療可有效降低預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生率，但由于納入研究較少，質(zhì)量不高，尚需開(kāi)展和設(shè)計(jì)多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)做進(jìn)一步驗(yàn)證。

心臟手術(shù)；他汀；術(shù)后感染

心臟手術(shù)后嚴(yán)重感染發(fā)生率較低，但有時(shí)是致死性的。一項(xiàng)觀察性研究顯示：心臟術(shù)后感染病例87%可能住院時(shí)間延長(zhǎng)，83%可能在出院前死亡〔1〕。羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑又稱他汀類藥物，該藥除了具有降脂作用以外，還有其他多方面的作用，其中包括降低炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)及直接抑制病原微生物的作用〔2，3〕。基于這些特點(diǎn)，他汀類藥物可能在預(yù)防心臟手術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生中有一定的作用。目前還沒(méi)有這方面的隨機(jī)對(duì)照研究，有幾項(xiàng)觀察性研究探討了他汀預(yù)防心臟手術(shù)后感染的臨床療效，但研究結(jié)果不一致。本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)了心臟手術(shù)前他汀治療預(yù)防術(shù)后感染的臨床療效。

1　資料和方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2013年12月間國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；以人群為研究對(duì)象，研究設(shè)計(jì)是病例對(duì)照試驗(yàn)研究；以心臟術(shù)前應(yīng)用他汀治療的臨床療效為研究?jī)?nèi)容。文獻(xiàn)的原始資料提供二分類指標(biāo)的百分比。

1.2檢索方法通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMBASE、Springer、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普中文科技期刊等數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用statins、atorvastatin、pravastatin、fluvastatin、simvastatin、coronary artery bypass surgery、coronary artery bypasses、cardiac surgery、postoperative complications、surgical wound dehiscence、 and surgical wound infection、阿托伐他汀、氟伐他汀、心臟手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)等自由詞，Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors、Coronary Artery Bypass等主題詞，收集各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2013年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于心臟術(shù)前應(yīng)用他汀治療的病例對(duì)照試驗(yàn)研究 進(jìn)行逐篇篩選，在納入試驗(yàn)的參考文獻(xiàn)中查找相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合手工檢索查缺補(bǔ)漏。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)報(bào)告、報(bào)告信息太少以致無(wú)法利用等質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)，由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4資料提取仔細(xì)閱讀全文，提取相關(guān)的研究信息，包括以下內(nèi)容：研究設(shè)計(jì)方法，研究對(duì)象基本資料，樣本入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，結(jié)局指標(biāo)中二分類指標(biāo)的百分比等資料。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將各納入研究根據(jù)Meta分析的要求分析整理核對(duì)并錄入計(jì)算機(jī)，采用Stata12.0軟件對(duì)資料進(jìn)行定量綜合分析。計(jì)數(shù)資料效應(yīng)量采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)表示，各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為0.1，若P>0.1，I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究間無(wú)顯著異質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究間存在顯著異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2　結(jié)　果

2.1納入研究文獻(xiàn)情況初檢文獻(xiàn)689篇，均為英文文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文章題目和摘要，664篇因?qū)儆诜遣±龑?duì)照研究、無(wú)本研究觀察指標(biāo)或研究目的與本分析不符而被剔除，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入病例對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)8篇〔4～11〕。見(jiàn)表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量所納入的8篇文獻(xiàn)的質(zhì)量根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)三大塊共8個(gè)條目的方法評(píng)價(jià)，具體包括研究人群選擇、可比性(均評(píng)分為2分)、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)，NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用了半量化原則，滿分為9分。文獻(xiàn)〔4，5，8，9，11〕為8分，文獻(xiàn)〔6〕為6分，文獻(xiàn)〔7，10〕為9分。

2.3術(shù)前應(yīng)用他汀治療預(yù)防術(shù)后感染有效性的Meta分析由于各研究間有顯著異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示：他汀治療組與對(duì)照組的術(shù)后感染人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94)，說(shuō)明他汀治療組的術(shù)后感染發(fā)生率低于對(duì)照組。8項(xiàng)研究中5項(xiàng)在美國(guó)，3項(xiàng)在加拿大，對(duì)在美國(guó)的5項(xiàng)研究分析顯示：他汀治療組與對(duì)照組的術(shù)后感染人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.68，95%CI：0.60～0.78)，對(duì)在加拿大的3項(xiàng)研究分析顯示：他汀治療組與對(duì)照組的術(shù)后感染人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.02，95%CI：0.95～1.10)。

2.4發(fā)表偏倚漏斗圖成對(duì)稱性Begg檢驗(yàn)得出(P=0.133)，無(wú)發(fā)表偏倚存在。見(jiàn)圖1。

表1　納入研究的文獻(xiàn)基本特征

圖1　漏斗圖

2.5敏感性分析因研究間存在異質(zhì)性，所以取隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)減補(bǔ)后的合并OR點(diǎn)估計(jì)為0.78，95%CI為0.64～0.94，與減補(bǔ)前的(OR=0.78，95%CI：0.64～0.94) 相同，表明該研究的結(jié)論比較穩(wěn)健。

3　討　論

Tleyjeh等〔12〕發(fā)表了一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)探討了他汀類藥物治療與心臟術(shù)后感染事件的關(guān)系，研究未證實(shí)他汀類藥物可降低心臟術(shù)后感染事件發(fā)生率，但研究顯示他汀有降低感染事件發(fā)生趨勢(shì)。Kayani等〔5〕先后發(fā)表了關(guān)于探討他汀與心臟術(shù)后感染事件關(guān)系的文章。本研究采取Meta分析方法進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，他汀可減少術(shù)后感染事件發(fā)生率。

HMG-CoA還原酶抑制劑作用具有多效性，除了降脂作用外，還有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化特性。他汀對(duì)不同免疫系統(tǒng)功能均有調(diào)節(jié)作用，包括T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞。這些作用表現(xiàn)在他汀可降低不同受體表達(dá)水平和P-選擇素、MCP-1等炎性因子水平，可激活NK細(xì)胞并提高其吞噬功能〔13，14〕。他汀的抗炎特性獨(dú)立于降脂作用之外，這在多項(xiàng)關(guān)于急性冠脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛的研究中得到證實(shí)：他汀可明顯降低高敏C-反應(yīng)蛋白水平。另外，他汀還具有直接抑制細(xì)菌、病毒的作用〔2，3〕。

本研究局限性：①異質(zhì)性：本研究中8項(xiàng)臨床試驗(yàn)實(shí)施國(guó)家不同，5項(xiàng)在美國(guó)，3項(xiàng)在加拿大，分析顯示：在美國(guó)的5項(xiàng)研究表明了他汀類藥物可減少心臟術(shù)后感染事件的發(fā)生，而加拿大的3項(xiàng)研究未得出同樣結(jié)果。另外有些研究未指定他汀類型，關(guān)于急性冠脈綜合征的研究證實(shí)不同他汀類型其藥物作用有不同的多效性，不同他汀有不同的抗炎特性，即使是同一他汀不同劑量也表現(xiàn)不同多效性，另外心臟術(shù)前他汀應(yīng)用時(shí)間不同對(duì)結(jié)果可能也有一定的影響。②納入研究質(zhì)量：納入研究均為觀察性研究，部分研究為回顧性，這不可避免地存在混雜因素或偏倚，特別是可能存在用藥偏倚，未用他汀類藥物患者可能存在禁忌，如存在嚴(yán)重肝病，這種患者本身就是感染高危人群。為了降低混雜因素的影響，本研究?jī)H采取校正OR值進(jìn)行Meta分析。

總之，心臟術(shù)前應(yīng)用他汀治療可減少術(shù)后感染事件發(fā)生。但鑒于納入研究均為觀察性研究，還需進(jìn)行高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

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〔2015-01-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.045

濱州醫(yī)學(xué)院科研啟動(dòng)基金(BY2010KYQD05)

馬寶新(1980-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事高血壓冠心病循證醫(yī)學(xué)研究。

R541

A

1005-9202(2016)14-3450-03；

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科