庾建英　楊雪榮　劉繼新　李春麗　王志丹　依斯哈爾　迪里夏提　李文娟

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院神經(jīng)內(nèi)科，新疆　烏魯木齊　830054)

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不同部位急性腦梗死康復治療的效果

庾建英楊雪榮劉繼新李春麗王志丹依斯哈爾迪里夏提李文娟

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊830054)

目的探討不同部位急性腦梗死患者康復治療的效果。方法選擇符合條件的142例急性腦梗死患者，按病變部位分為三組，A觀察組(一側(cè)皮層單個病灶，24例)、B觀察組(一側(cè)基底節(jié)單個病灶，24例)、C觀察組(一側(cè)腦干單個病灶，24人)。各組內(nèi)分別設(shè)條件對應的A對照組(23例)、B對照組(24例)、C對照組(23例)。各組均有一側(cè)上下肢功能障礙。且肌力≤Ⅲ級。對照組均接受常規(guī)的藥物治療，觀察組接受常規(guī)藥物治療及康復治療。入院治療前、治療后2 w、4 w分別作Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)、Fugl-Meyer平衡功能評定(FM-B)、日常生活活動能力(ADL)評定用Barthel指數(shù)(MBI)。結(jié)果各觀察組與對照組相比在治療后不同時間FMA、FM-B及MBI評分有顯著差異(P<0.01)。各觀察組內(nèi)治療后不同時間FMA、FM-B及MBI評分有顯著差異(P<0.05)。各觀察組間在治療前FMA、FM-B及MBI評分無顯著差異(P>0.05)，治療后2 w、4 w時上述評分均有顯著差異(P<0.05)，其中A觀察組FMA、FM-B及MBI評分與B觀察組及C觀察組相比差異顯著(P<0.05)，而B觀察組與C觀察組相比上述指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論康復治療可有效地改善患者的預后；持續(xù)的康復治療獲益更大；不同部位的急性腦梗死康復治療的效果可能不同。

急性腦梗死；康復治療

由于醫(yī)學診療水平的進步，急性腦梗死(ACI)病死率逐漸下降，而致殘率卻呈增長趨勢，是世界范圍內(nèi)導致長期運動功能障礙的主要原因?？祻椭委熆娠@著促進ACI患者功能恢復，減少各種并發(fā)癥。但康復治療的效果因人而異，不同部位的ACI，康復治療的效果可能不同。本研究分析常見的不同部位ACI患者康復治療的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2011年1月至2014年3月住院的ACI患者，診斷符合1996 年全國第4次腦血管病學術(shù)會議《各類腦血管病診斷要點》中腦梗死的診斷標準〔1〕。納入標準：既往無腦血管病病史，發(fā)病時間在3 d以內(nèi)，年齡50～80歲，一側(cè)上下肢癱瘓，肢體肌力≤Ⅲ級，病灶均為單個，病變部位分別為一側(cè)皮層、一側(cè)基底節(jié)區(qū)、一側(cè)腦干，均未溶栓治療。所有患者均經(jīng)CT及MRI檢查證實。排除病例：恢復期病例，年齡<50歲或>80歲，大面積腦梗死，出血性梗死，腦出血，不配合康復治療者，失語患者，意識障礙者，癡呆，精神障礙者，語言理解障礙者，進展性卒中及出現(xiàn)新的梗死灶患者，嚴重心、肺、肝、腎疾病及其他疾病所致的肢體功能障礙患者。最終納入病例142例，男78例，女64例。分為A、B、C觀察組，觀察組均行藥物治療及康復治療，分別對應設(shè)A、B、C對照組，對照組僅行藥物治療。其中A觀察組24例，A對照組23例，均為一側(cè)皮層梗死；B觀察組24例，B對照組24例，均為一側(cè)基底節(jié)梗死；C觀察組24例，C對照組23例，均為一側(cè)腦干梗死。所有治療均經(jīng)患者同意，并簽署知情同意書。觀察組及對照組在性別、年齡、病程、住院天數(shù)、左右側(cè)癱瘓肢體及癱瘓肢體的肌力、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒比較，經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1藥物治療及康復治療所有患者住院期間均接受基礎(chǔ)藥物治療，包括抗小板聚集藥物(氯吡格雷)、他汀類藥物(阿托伐他汀)及一種中藥制劑(丹參多酚酸鹽注射液)、一種神經(jīng)營養(yǎng)藥物(小牛血去蛋白提取物注射液)，有顱高壓征像者給予脫水劑，同時治療其他基礎(chǔ)疾病包括控制高血壓和糖尿病。控制腦血管病的危險因素如戒煙、戒酒。觀察組開始康復治療的時間為患者發(fā)病后生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再進展48 h后進行。

1.2.2康復治療方法由康復治療師實施統(tǒng)一的康復治療方案。分為早期或遲緩性癱瘓期：包括①肢體良肢位放置，定時翻身。②保持關(guān)節(jié)的活動范圍：四肢關(guān)節(jié)應由被動運動、主動-輔助運動逐漸過渡到主動運動。③誘發(fā)肢體的隨意運動：采用Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)〔2〕及運動再學習技術(shù)中具有誘發(fā)肢體隨意運動的方法。④床上運動：如翻身訓練、床上坐起及坐位平衡訓練(由靜態(tài)平衡至動態(tài)平衡)。⑤體位轉(zhuǎn)移訓練：進行床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移及站立訓練。⑥其他治療：電腦中頻治療，高壓氧治療，中醫(yī)針灸、按摩治療。恢復期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療外，重點進行以下治療：①抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、Bobath技術(shù)等。②增強患肢運動功能的訓練：如上肢是肩胛帶和肩關(guān)節(jié)的活動、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動、踝背伸控制、伸髖屈膝活動以及伸髖屈膝踝背伸的控制。③平衡控制訓練：包括坐位靜態(tài)和動態(tài)平衡、坐位到站位的動態(tài)平衡、站立位的靜態(tài)和動態(tài)平衡能力控制訓練。④步態(tài)訓練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行桿內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上下樓梯訓練。⑤作業(yè)治療：重點在上肢功能的訓練、日常生活活動能力的訓練以及感知和認知功能的訓練。⑥語言治療。⑦心理治療：有抑郁或焦慮的患者，給予心理疏導或藥物治療。⑧傳統(tǒng)中醫(yī)康復：針灸、按摩等。康復訓練每天2次，每周5 d，時間為20～30 min，強度根據(jù)患者的情況而定，住院治療時間共4 w。對照組不接受任何康復指導和治療。

1.2.3評價方法住院期間，分別于治療前、治療后2 w、4 w進行運動功能、平衡功能及日常生活能力的評價。肢體運動功能評價采用Fugl-Meyer評定法(FMA)〔3〕，此量表包括上肢和下肢兩部分，上肢33項，共66分，下肢17項，共34分，總分100分。小于 50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，96～99分為輕度運動障礙。平衡功能能力評價采用Fugl-Meyer平衡功能評定法(FM-B)〔4〕，最高平衡分為14分，評分越少，平衡功能障礙程度越嚴重。日常生活活動能力(ADL)評價用Barthel指數(shù)(MBI)〔5〕，總分100分。60～40分者為中度功能障礙，39～20分者為重度功能障礙，20分以下者為完全殘疾。60分以上者為良，生活基本自理。量表實行盲法評定，由專業(yè)康復師在安靜環(huán)境中評定，評定者未參與康復治療，不知道患者的分組情況。

2　結(jié)　果

見表1，表2。各觀察組分別與其相應的對照組比較，F(xiàn)MA、FM-B、ADL治療前均無顯著差異(P>0.05)，治療后FMA、FM-B、MBI評分均較其對照組高(P<0.01)。各觀察組內(nèi)不同治療時間FMA、FM-B及MBI評分有顯著性差異(P<0.05)，同時兩兩比較有顯著性差異(P<0.05)。各觀察組在治療前FMA、FM-B及MBI評分無顯著差異(P>0.05)，治療后2 w、4 w時上述評分均有顯著差異(P<0.05)，其中A觀察組FMA、FM-B及MBI評分與B觀察組及C觀察組相比差異顯著(P<0.05)，而B觀察組與C觀察組相比無顯著差異(P>0.05)。

表1　各觀察組與其相應的對照組不同治療時間FMA、FM-B評分情況±s)

與本組前一時間點比較：1)Pm<0.05，與A組同時間點比較：2)P<0.05，下表同

表2　各觀察組與其相應的對照組不同治療時間MBI評分情況

3　討　論

腦血管病的高發(fā)病率、致殘率、致死率為眾人熟知。在發(fā)達國家腦血管病的發(fā)病率為80%～85%，中國約70%〔6〕，其中腦梗死占腦卒中的80%，約半數(shù)患者生活不能自理，給家庭和社會造成沉重的負擔。目前用于治療腦梗死的藥物較多，但是單純的藥物治療效果不理想?；颊呷匀槐憩F(xiàn)出較為嚴重的并發(fā)癥，主要為肢體功能及生活能力的嚴重受損〔7〕，因此康復治療越來越受到重視。國際醫(yī)學界提出了康復醫(yī)學，近十余年來得到飛速發(fā)展，其效果在臨床實踐和實驗中得到了證實〔8，9〕。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，人們對康復醫(yī)療的需求也不斷擴大〔10〕。

現(xiàn)代康復醫(yī)學認為〔11〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性，在條件適當時，只要神經(jīng)細胞尚未完全受損，其軸突、樹突與突觸均可發(fā)芽再生，通過功能重組可起到代償作用，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是可逆的〔12〕。藥物治療結(jié)合康復治療促進了中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復?？祻椭委熆墒怪湓撨\動部位的腦局部循環(huán)血量增加〔13〕，促進腦損傷的修復，建立腦功能代償，使肢體功能恢復，還能刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性達到神經(jīng)功能重組的目的〔14〕。

早期康復治療可以大大減少肌肉萎縮，預防肩關(guān)節(jié)半脫位，減少關(guān)節(jié)攣縮畸形，以及足下垂和足內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，為恢復期創(chuàng)造有利條件。研究報道早期康復訓練能顯著提高腦卒中偏癱患者的日常生活能力〔15〕。

本研究表明藥物結(jié)合康復治療較單純藥物治療相比能有效地改善患者的運動功能、平衡功能及日常生活能力，與文獻報道一致〔16〕。本文結(jié)果表明隨著康復治療時間的延長，運動功能及日常生活活動能力逐漸提高。

ACI后平衡功能的減弱或喪失，不僅影響患者的步行和運動能力，而且影響患者的日常生活活動能力，因而加強平衡功能的訓練和評估起著重要的作用。本研究表明早期平衡功能訓練，其平衡能力較對照組明顯改善，且訓練4 w后較訓練2 w時平衡功能明顯提高，故持續(xù)訓練效果更佳。因此強調(diào)患者康復訓練要持之以恒。同時應加強宣教，增強患者及其家屬對康復治療重要性及其功能的認識，從而提高患者及家屬對康復治療的依從性〔17〕。

臨床上不同部位的腦梗死康復治療效果存在差異〔18〕。研究中一側(cè)皮層部位的腦梗死藥物及康復治療后2 w及4 w，運動功能、平衡功能及日常生活活動能力較一側(cè)基底節(jié)區(qū)及一側(cè)腦干梗死恢復效果差，而一側(cè)基底節(jié)區(qū)、一側(cè)腦干梗死二者恢復效果接近?？赡芤驗榇竽X皮層是人的認知功能區(qū)，認知功能出現(xiàn)障礙，尤其是記憶力和注意力障礙，會影響日常生活及運動功能等方面〔19〕?；坠?jié)區(qū)、腦干是大量神經(jīng)傳導束纖維經(jīng)過的地方，與認知功能的關(guān)系相對較少，因而日常活動及運動功能的恢復相對較好。因此根據(jù)不同的梗死部位可制定不同的康復訓練措施。對于皮層梗死患者可能要同時加強認知功能的訓練，方可收到良好的效果。

綜上，ACI患者在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期康復治療，能改善患者的運動功能、平衡功能及日常生活能力。持續(xù)的康復訓練效果更好，因此要加強宣教，增加患者及家人的依從性，促進患者的康復。同時需根據(jù)不同的梗死部位、個人狀況選擇個體化的康復訓練方案。

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〔2015-01-03修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.039

庾建英(1966-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

R743.33

A

1005-9202(2016)14-3438-03；