鄭莉莎　宋春麗　趙　婧

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧　大連　116044)

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2型糖尿病患者同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈斑塊及內(nèi)中膜厚度與事件相關(guān)電位P300變化的相關(guān)性

鄭莉莎宋春麗趙婧

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連116044)

目的探討糖尿病患者同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈硬化與事件相關(guān)電位P300變化的相關(guān)性。方法年齡60～65歲的糖尿病患者300例和健康志愿者300例作為研究對(duì)象，空腹采集靜脈血進(jìn)行同型半胱氨酸(Hcy)、血脂、血糖、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和血肌酐測(cè)定，采用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊及內(nèi)中膜厚度(IMT)，并進(jìn)行P300檢測(cè)。結(jié)果糖尿病組患者空腹血糖(FPG)、Hcy和hs-CRP均高于對(duì)照組(P<0.05)。糖尿病組患者中227例檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，檢出率占75.7%，檢出率明顯高于對(duì)照組(47例，15.7%，P<0.05)。糖尿病組患者中頸動(dòng)脈平均斑塊數(shù)為(2.1±1.3)個(gè)高于對(duì)照組〔(0.4±0.4)個(gè)，P<0.05〕。糖尿病組患者平均IMT(1.15 ±0.61)mm明顯大于對(duì)照組(0.8 ±0.91)mm。糖尿病患者中有頸動(dòng)脈斑塊的患者P300潛伏期明顯長(zhǎng)于無(wú)頸動(dòng)脈斑塊患者(P<0.05)，而與非糖尿病有頸動(dòng)脈斑塊患者相比差異不明顯，其波幅也明顯低于無(wú)頸動(dòng)脈斑塊患者和對(duì)照組中頸動(dòng)脈斑塊患者(P<0.05)。糖尿病患者血漿Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢出(r=0.279，P<0.05)和IMT(r=0.453，P<0.05)均呈正相關(guān)。多元逐步回歸分析表明Hcy水平是IMT增厚的獨(dú)立因素(OR值為1.98，95%CI1.23～7.32，P<0.05)。P300的潛伏期與糖尿病患者的Hcy水平、頸動(dòng)脈粥樣斑塊和IMT均呈正相關(guān)(r=0.298，r=0.304，r=0.351；均P<0.05)；而P300的波幅與FPG水平、Hcy水平、頸動(dòng)脈粥樣斑塊和IMT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.423，r=-0.294，r=-0.313，r=-0.264；均P<0.05)。結(jié)論糖尿病患者存在高Hcy血癥，頸動(dòng)脈斑塊檢出率和IMT高于對(duì)照組，Hcy水平是IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高Hcy血癥和IMT增厚均與糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙有關(guān)。

糖尿??；同型半胱氨酸；頸動(dòng)脈硬化；事件相關(guān)電位

目前中國(guó)的糖尿病患者已超過(guò)9 600萬(wàn)，糖尿病患者中2型糖尿病(T2DM)所占的比例約為95%。糖尿病患者常合并存在同型半胱氨酸(Hcy)的異常和頸動(dòng)脈粥樣硬化〔1〕。神經(jīng)心理學(xué)研究表明認(rèn)知損害可能與Hcy代謝失衡有關(guān)，同時(shí)有研究顯示頸動(dòng)脈硬化會(huì)也導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，甚至該類(lèi)患者的認(rèn)知功能障礙可以發(fā)生在其他臨床癥狀出現(xiàn)之前。事件相關(guān)電位P300廣泛應(yīng)用于神經(jīng)心理認(rèn)知功能障礙的研究。事件相關(guān)電位P300起源的中心區(qū)域是大腦聯(lián)合區(qū)、大腦邊緣系統(tǒng)、大腦皮層下核團(tuán)、腦干和小腦等眾多區(qū)域，這些區(qū)域綜合參與功能信息的處理〔2〕。也有研究認(rèn)為P300神經(jīng)電活動(dòng)乃是基于額葉和海馬在時(shí)間、空間累積的相互作用。目前認(rèn)為，P300潛伏期延長(zhǎng)可作為臨床預(yù)測(cè)早期認(rèn)知減退的依據(jù)〔2〕。本研究探討糖尿病患者Hcy、頸動(dòng)脈硬化與事件相關(guān)電位P300變化的相關(guān)性。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月我院糖尿病患者300例。對(duì)照組為健康志愿者300例。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)糖尿病診療指南進(jìn)行。(1)糖尿病組入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲至65歲的患者；②性別不限。③糖尿病病史3～5年；④均不伴發(fā)高血壓；⑤藥物使用情況均為應(yīng)用鹽酸二甲雙胍片控制血糖，0.5 g，2次/d。(2)糖尿病組排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾患缺血性或出血性腦卒中者；②聽(tīng)力異常者；③精神發(fā)育遲滯或者癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；④排除嚴(yán)重的心腦血管等疾病患者；⑤糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重低血糖昏迷、原發(fā)性高血壓、缺血性心腦血管疾病等疾病的患者；⑥甲狀腺功能減退及可能影響認(rèn)知功能測(cè)定的其他嚴(yán)重軀體疾病的患者；⑦肝腎功能異?；颊?；⑧他汀藥物應(yīng)用史；⑨近2 w服用葉酸、利尿劑或B 族維生素者。(3)失聯(lián)原因及其應(yīng)對(duì)措施：預(yù)計(jì)原因：①患者中途退出試驗(yàn)；②患者在試驗(yàn)過(guò)程中轉(zhuǎn)院治療；應(yīng)對(duì)措施：按照1∶1比例相應(yīng)補(bǔ)充受試患者進(jìn)試驗(yàn)組。(4)倫理學(xué)考量：①患者及其直系家屬在充分了解研究的過(guò)程的基礎(chǔ)之上簽署參與該臨床研究的知情同意書(shū)；②入選患者相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對(duì)患者的醫(yī)療治療和安全有充分保障。③對(duì)入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護(hù)患者的隱私權(quán)。④試驗(yàn)中遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的聲明》。

1.2研究方法

1.2.1一般情況及生化指標(biāo)測(cè)定所有參與者均于空腹?fàn)顟B(tài)測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(kg/m2)。測(cè)量臥位雙上肢血壓，取其平均值。抽取肘靜脈血5 ml，立即送檢，采用全自動(dòng)血液生化分析儀進(jìn)行空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐、Hcy和hs-CRP水平檢測(cè)。

1.2.2頸動(dòng)脈超聲檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQ 7型全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，6.0～14.0 MHz線陣探頭。所有參與者均由同一檢查者操作。所有受檢者均取平臥位，縱橫向掃描左、右頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈分叉處，頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈。分別測(cè)量頸總動(dòng)脈近段、遠(yuǎn)段、頸動(dòng)脈分叉處血管內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面的距離即頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)值，分別測(cè)量2次并取其平均值。IMT≥1.0 mm為內(nèi)膜增厚，IMT>1.2 mm，且有突向管腔內(nèi)的回聲結(jié)構(gòu)，則判為頸動(dòng)脈斑塊。

1.2.3P300檢測(cè)P300檢測(cè)在屏蔽隔音室中進(jìn)行，所有受試者保持覺(jué)醒狀態(tài)及注意力集中。采用丹麥維迪Keypoint5.1肌電/誘發(fā)電位儀，按照國(guó)際10/20系統(tǒng)電極安置辦法，將記錄電極放置于Fz點(diǎn)，參考電極放置于一側(cè)耳垂，前額接地。受試者接受雙耳聽(tīng)覺(jué)純音“oddball” 序列刺激，刺激強(qiáng)度70 dB。靶刺激頻率2 kHz(占20%)，非靶刺激頻率1 kHz(占80%)。兩種刺激均隨機(jī)出現(xiàn)，要求受試者對(duì)靶刺激通過(guò)按鍵做出反應(yīng)。采用純音“ oddball”刺激序列，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析P300波的潛伏期及波幅。以正常值的均值± 2倍標(biāo)準(zhǔn)差為正常上限，超過(guò)上限者為異常。波幅測(cè)量選擇5個(gè)波中波幅最高者，取3次測(cè)量的平均值，低于正常最低值者為異常，3次以上測(cè)量測(cè)不出波形也屬異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析單因素直線相關(guān)分析及逐步回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1受試者一般情況各組受試者的一般情況比較結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。此外，研究過(guò)程中所有受試者均完成了全部試驗(yàn)，無(wú)中途退出者，亦無(wú)改用其他療法者。見(jiàn)表1。

表1　兩組基線情況對(duì)比

2.2兩組生化指標(biāo)、頸動(dòng)脈IMT和頸動(dòng)脈斑塊對(duì)比糖尿病組FPG、Hcy和hs-CRP均高于對(duì)照組(P<0.05)；而TC、TG、HDL-C、LDL-C和血肌酐差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。糖尿病組患者中227例檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，檢出率占75.7%，檢出率明顯高于對(duì)照組(47例，15.7%)(P<0.05)。糖尿病組患者中頸動(dòng)脈平均斑塊數(shù)為(2.1±1.3)個(gè)高于對(duì)照組〔(0.4±0.4)個(gè)，P<0.05〕。糖尿病組患者平均IMT(1.15 ±0.61)mm明顯大于對(duì)照組〔(0.8 ±0.91)mm,P<0.05〕。

表2　兩組生化指標(biāo)比較

2.3兩組事件相關(guān)電位的比較糖尿病患者中有頸動(dòng)脈斑塊的患者P300潛伏期明顯長(zhǎng)于無(wú)頸動(dòng)脈斑塊的患者(P<0.05)，而與非糖尿病有頸動(dòng)脈斑塊患者相比差異不明顯，其波幅也明顯低于無(wú)頸動(dòng)脈斑塊患者和對(duì)照組中有頸動(dòng)脈斑塊患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣斑塊和IMT的相關(guān)性糖尿病患者血漿Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢出(r=0.279，P<0.05)和IMT(r=0.453，P<0.05)均呈正相關(guān)。將FPG、TG、TC、LDL-C、Hcy、hs-CRP和IMT進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果表明Hcy水平是IMT增厚的獨(dú)立因素(OR值為1.98，95%CI1.23～7.32，P<0.05)。

表3　兩組事件相關(guān)電位比較

與對(duì)照組比較:1)P<0.05；與同組內(nèi)無(wú)頸動(dòng)脈斑塊者比較:2)P<0.05

2.5P300的影響因素分析P300的潛伏期與糖尿病患者的Hcy水平、頸動(dòng)脈粥樣斑塊和IMT均呈正相關(guān)(r=0.298，r=0.304，r=0.351；P均<0.05)；而P300的波幅與FPG水平、Hcy水平、頸動(dòng)脈粥樣斑塊和IMT均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.423，r=-0.294，r=-0.313，r=-0.264；P均<0.05)。將IMT和P300的波幅進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果表明IMT是P300的波幅變化的獨(dú)立因素(OR值為1.605，95%CI1.12～6.20，P<0.05)。

3　討　論

Hcy是必需氨基酸——蛋氨酸在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，由S-腺苷-L-蛋氨酸經(jīng)過(guò)脫甲基和進(jìn)一步水解后形成，其是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸。Hcy是一種血管損傷反應(yīng)性氨基酸，而高Hcy血癥是心腦血管及外周血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高Hcy血癥也是T2DM患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕。糖尿病患者因存在胰島素抵抗導(dǎo)致Hcy代謝障礙，進(jìn)而引起Hcy的體內(nèi)蓄積，尤其合并腎損害時(shí)Hcy增高更加明顯〔4〕。Hcy的增加可以通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)低密度脂蛋白的系統(tǒng)修飾，加速動(dòng)脈粥樣硬化疾患的進(jìn)展〔5〕。流行病學(xué)研究業(yè)已證實(shí)高Hcy血癥是頸動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕。本研究的結(jié)果顯示T2DM患者血清Hcy高于對(duì)照組，Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢出和IMT均呈正相關(guān)。該試驗(yàn)結(jié)果與徐禮五等〔6〕研究可以相互印證，其發(fā)現(xiàn)T2DM患者頸動(dòng)脈硬化斑塊形成與頸動(dòng)脈IMT有關(guān)，且頸動(dòng)脈IMT增加是頸動(dòng)脈硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素。

糖尿病患者在注意、理解、記憶、思維和判斷等方面都存在不同程度的認(rèn)知功能障礙〔7～9〕。而且，糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的具體原因和機(jī)制尚不明確。糖尿病患者頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率明顯增加，而頸動(dòng)脈硬化則與認(rèn)知功能障礙發(fā)生明顯相關(guān)〔10～12〕。頸動(dòng)脈硬化可引起患側(cè)慢性腦血流低灌注，造成腦組織的缺血缺氧。作為腦組織中對(duì)缺血缺氧最敏感的部位，海馬部位的缺血缺氧可造成神經(jīng)元膜磷脂代謝障礙，氧自由基產(chǎn)生過(guò)多，進(jìn)而造成興奮性氨基酸大量釋放和細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，最終引起認(rèn)知功能障礙〔13～15〕。P300是事件相關(guān)電位的內(nèi)源性成分，目前作為客觀的研究認(rèn)知功能的電生理方法受到重視〔16～18〕。事件相關(guān)電位P300是一種特殊的誘發(fā)電位，屬于近場(chǎng)電位，受物理特性影響極小，與大腦的高級(jí)心理活動(dòng)過(guò)程密切相關(guān)〔19～21〕。P300能夠精確測(cè)量腦對(duì)刺激和反應(yīng)間的加工過(guò)程，其可客觀且靈敏地評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙。在認(rèn)知功能損害的有關(guān)疾病中P300的潛伏期和波幅亦發(fā)生相應(yīng)改變，其可對(duì)早期和診斷血管性認(rèn)知障礙的提供重要檢測(cè)手段。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者P300潛伏期明顯較對(duì)照組延長(zhǎng)，而P300的波幅則明顯低于對(duì)照組。對(duì)2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的Hcy水平、頸動(dòng)脈斑塊檢出及IMT與P300的潛伏期的呈正相關(guān)，而上述參數(shù)及FPG水平與P300的波幅均呈負(fù)相關(guān)。這說(shuō)明糖尿病不僅存在認(rèn)知功能障礙，而且認(rèn)知功能障礙與FPG、Hcy水平及頸動(dòng)脈硬化程度有關(guān)。這一試驗(yàn)結(jié)果與陳雪梅等〔22〕人的研究結(jié)果相類(lèi)似，其認(rèn)為Hcy具有直接毒性，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，并導(dǎo)致癡呆或認(rèn)知功能障礙發(fā)生。T2DM患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，推測(cè)其機(jī)制可能與慢性高糖毒性所致的代謝紊亂影響大腦血糖、氨基酸的正常代謝有關(guān)〔23〕。

事件相關(guān)電位P300檢測(cè)為早期檢測(cè)糖尿病患者的認(rèn)知功能提供了客觀的檢測(cè)方法。而本研究的結(jié)果表明糖尿病患者存在高Hcy血癥，頸動(dòng)脈斑塊檢出率和IMT高于對(duì)照組，均與糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙有關(guān)，因此早期對(duì)高Hcy血癥和頸動(dòng)脈硬化采取治療措施有望改善糖尿病患者的認(rèn)知功能。

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〔2015-12-03修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.037

遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013225002)

鄭莉莎(1972-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事糖尿病認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究。

R587.1

A

1005-9202(2016)14-3433-04；