李有武，趙冬娣，袁朱（儀征市中醫(yī)院，儀征 211400）

·臨床研究·

溫針灸配合中藥熏蒸治療類風濕關(guān)節(jié)炎療效觀察

李有武，趙冬娣，袁朱
（儀征市中醫(yī)院，儀征 211400）

目的 觀察溫針灸配合中藥熏蒸治療寒濕痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將53例寒濕痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為治療組27例和對照組26例。對照組采用常規(guī)藥物治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上采用溫針灸配合中藥熏蒸治療。觀察兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)癥狀指標、中醫(yī)癥候量化評分及健康評估積分（HAQ）變化情況，檢測兩組治療前后類風濕因子（RF）、血沉（ESR）及C反應蛋白（CRP），并采用美國風濕病協(xié)會標準（ACR20）評定兩組患者有效率。結(jié)果兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛 VAS評分、各項關(guān)節(jié)癥狀指標、中醫(yī)癥候量化評分及 HAQ與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、晨僵吳續(xù)時間、中醫(yī)癥候量化評分及HAQ與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組治療后ESR及CRP水平與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后ESR及CRP水平與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組總有效率為74.1%，對照組為57.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。結(jié)論 溫針灸配合中藥熏蒸是一種治療寒濕痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎的有效方法。

針灸療法；溫針療法；關(guān)節(jié)炎，類風濕；熏洗；針藥并用；寒濕痹阻

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是臨床常見病，以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，患者多有吳續(xù)性、對稱性關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，中晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導致功能喪失［1-4］。關(guān)于本病，臨床上越來越強調(diào)早期診斷、早期治療的重要性［5］，但目前大部分醫(yī)院尚欠規(guī)范。筆者采用溫針灸配合中藥熏蒸治療寒濕痹阻型RA患者27例，并與藥物治療26例相比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

53例寒濕痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎患者均為2013年 5月至2015年11月我院針灸科門診患者，按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組 27例和對照組26例。治療組中男9例，女18例；年齡最小32歲，最大73歲；病程最短2個月，最長15年。對照組中男7例，女19例；年齡最小31歲，最大74歲；病程最短3個月，最長20年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照美國風濕病學會（ACR）及歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年制定的RA診斷標準［5］。中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)內(nèi)科學》［6］中痹證的診斷標準制定。

寒濕痹阻型的診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中的寒濕痹阻證診斷標準制定。主癥表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥表現(xiàn)為口淡不渴，惡風寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。主癥兼次癥2項以上，結(jié)合舌脈可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡為 18～75歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重心臟疾病、肝功能異常及其他傳染病者；②妊娠或哺乳期婦女；③精神病患者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服醋氯芬酸腸溶片（江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）50 mg，每日2次；甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)）10 mg，每星期1次?；颊呷缭眉に?，按照原劑量繼續(xù)服用；如不能耐受甲氨蝶呤片，則改用口服來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)）10 mg，每日1次。疼痛劇烈不能耐受者，醋氯芬酸腸溶片可加量至100 mg，每日2次。藥物治療共進行20 d。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用溫針灸配合中藥熏蒸治療。

2.2.1 溫針療法

主穴取陰陵泉、足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、曲池。根據(jù)關(guān)節(jié)病變的部位局部選穴或循經(jīng)取穴，肩關(guān)節(jié)取肩髎、肩貞、阿是穴；肘關(guān)節(jié)取尺澤、曲澤、手三里、阿是穴；腕關(guān)節(jié)取陽池、陽谷、陽溪、外關(guān)、阿是穴；指關(guān)節(jié)取八邪、阿是穴；膝關(guān)節(jié)取曲泉、膝陽關(guān)、陽陵泉、阿是穴；踝關(guān)節(jié)取太溪、解溪、丘墟、阿是穴；趾關(guān)節(jié)取八風、阿是穴；顳頜關(guān)節(jié)取下關(guān)。取穴后，局部皮膚常規(guī)消毒，選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm毫針進行針刺，行捻轉(zhuǎn)提插手法，得氣后留針30 min。神闕、氣海、關(guān)元、足三里、曲池及疼痛明顯部位鄰近穴位采用溫針療法，將長 2 cm的艾條插于針柄點燃后施灸，以患者感覺溫熱為適宜，每次灸3壯。每日1次，共治療20 d。

2.2.2 中藥熏蒸

藥物組成為威靈仙30 g，防風15 g，白芷20 g，延胡索15 g，路路通30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花15 g，木瓜30 g，桂枝15 g，徐長卿30 g，姜黃20g。熏蒸藥物裝紗袋后放入醫(yī)用智能中藥熏蒸儀（HH-QL型，無錫華亨實業(yè)公司生產(chǎn)）的熏氣鍋中，加水1000 mL煮沸，蒸汽溫度設(shè)定在 55℃，以患者耐受為度，采用肢體局部熏蒸，即取坐位，將患肢伸入治療儀器中，熏蒸的同時間斷噴出藥液淋洗，注意避免皮膚燙傷。每日1次，每次20 min，共治療20 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)癥狀指標、中醫(yī)癥候量化評分［8］及健康評估積分（HAQ）變化情況。檢測兩組治療前后類風濕因子（RF）、血沉（ESR）及C反應蛋白（CRP）水平。

3.2 療效標準

完全緩解:關(guān)節(jié)腫脹疼痛消失，無晨僵，無疲勞，ESR或CRP水平正常。

改善:參照美國風濕病協(xié)會標準（ACR20），即患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)均達到 20%以上改善，且下面5項指標中至少有3項獲得20%以上改善，①疼痛VAS評分；②患者對疾病活動的整體評估；③醫(yī)生對疾病活動的整體評估；④HAQ；⑤ESR或CRP水平。

無效:病情無變化或加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，先進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足要求者兩組均數(shù)比較采用t檢驗；對非正態(tài)分布的計量資料進行秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，組間基線比較存在不均衡性，采用分層組間療效比較或進行多變量分析。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較

由表1可見，兩組治療前關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 27 7.88±1.98 3.62±1.101）2）對照組 26 7.90±1.59 5.78±1.911）

3.4.2 兩組治療前后各項關(guān)節(jié)癥狀指標比較

由表2可見，兩組治療前各項關(guān)節(jié)癥狀指標（關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、晨僵吳續(xù)時間及關(guān)節(jié)屈伸度）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。兩組治療后各項關(guān)節(jié)癥狀指標與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目及晨僵吳續(xù)時間與對照組比較，差異具有統(tǒng)計 學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后各項關(guān)節(jié)癥狀指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后各項關(guān)節(jié)癥狀指標比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 關(guān)節(jié)腫脹度（分） 關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目（個） 晨僵吳續(xù)時間（min） 關(guān)節(jié)屈伸度（分）治療組 27 治療前 2.07±0.77 15.96±7.53 108.6±75.79 2.07±0.77治療后 1.01±0.561）2）5.87±5.361）2）55.5±24.631）2）1.41±0.621）對照組 26 治療前 2.09±0.67 14.85±6.64 107.5±74.56 1.70±0.65治療后 1.14±0.661）6.86±5.471）77.36±36.451）1.54±0.771）

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)癥候量化評分比較

由表3可見，兩組患者治療前中醫(yī)癥候量化評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)癥候量化評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后中醫(yī)癥候量化評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

注:與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

3.4.4 兩組治療前后HAQ比較

由表4可見，兩組患者治療前HAQ比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。兩組治療后HAQ與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后HAQ與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后HAQ比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后HAQ比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 27 1.74±0.67 0.51±0.441）2）對照組 26 1.86±0.59 0.98±0.841）

3.4.5 兩組治療前后RF、ESR及CRP水平比較

由表5可見，兩組患者治療前RF、ESR及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。兩組治療后 ESR 及 CRP水平與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療后ESR及CRP水平與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后RF、ESR及CRP水平比較 （±s）

表5 兩組治療前后RF、ESR及CRP水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05；與對照組比較2）P＜0.05

組別 時間 RF（IU/mL） ESR（mm/h） CRP（mg/L）治療組 治療前 751.52±501.60 85.96±17.53 51.64±20.78（例數(shù)=27） 治療后 749.43±602.50 45.87±15.361）2）31.41±20.621）2）對照組 治療前 694.08±610.78 84.85±16.64 65.70±21.65（例數(shù)=26） 治療后 693.24±680.66 56.86±25.471）51.54±23.771）

3.4.6 兩組臨床療效比較

表6 兩組臨床療效比較 （例）

由表6可見，治療組總有效率為74.1%，對照組為57.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.5 安全性評價

相關(guān)輔助檢查顯示，兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)及心電圖均無明顯變化。

4 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎屬于系統(tǒng)性自身免疫疾病，確切原因未明，以滑膜炎為主要病理改變，滑膜增生形成血管翳可破壞關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，最終導致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失［9-12］。另外，本病還可引起類風濕血管炎，造成皮膚、神經(jīng)以及多內(nèi)臟損傷（肺、心、腎等）。臨床上強調(diào)盡快緩解關(guān)節(jié)癥狀、控制病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學對于RA的治療多以免疫抑制劑、非甾體抗炎藥和激素為主，雖然能取得一定療效，但存在毒副反應大、醫(yī)療費用昂貴等問題。

RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，因其病程日久、纏綿難愈、關(guān)節(jié)畸形，故又稱之為“頑痹”“尪痹”。中醫(yī)學認為本病是由于正氣不足，風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血李行不暢所致，肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚則具有關(guān)節(jié)腫大、灼熱等表現(xiàn)。中醫(yī)學對于痹證的治療手段多樣，可采用內(nèi)服中藥達到祛風除濕、通絡(luò)止痛的目的，也可通過針灸、藥浴、貼敷、穴位注射、刮痧、艾灸等手段進行治療。其中溫針灸、中藥熏蒸均屬傳統(tǒng)療法，具有簡、便、效、廉的優(yōu)勢［13-16］。

針刺療法歷史悠久，本研究選取陰陵泉、足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、曲池為主穴。《千金方》:“陰陵泉、關(guān)元，主寒熱不節(jié)?！笨梢娖溆型ń?jīng)活絡(luò)作用；《席弘賦》中記載足三里能治療腰酸、膝腫；《景岳全書》認為關(guān)元“主治積冷，諸虛百損……治陰證傷寒及小便多”，臨床上多用其扶正固本、祛風除濕、疏通經(jīng)絡(luò)；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，《外臺秘要》記載三陰交“主足下熱，脛疼不能久立，濕痹不能行”；氣海可益氣生陽；曲池能通利關(guān)節(jié)。上述諸穴聯(lián)用，再配合艾灸可以共奏扶正祛邪、散寒除濕、祛風通絡(luò)之功。

艾葉氣味芳香，味辛、微苦，藥性溫熱，乃純陽之品，燃燒時，其散發(fā)的熱力雖溫和，但能竄透皮膚，直達體表深部，具有溫經(jīng)散寒、祛風除濕、回陽救逆的功效［17］。神闕、氣海、關(guān)元3穴位于人體任脈上，是人身真氣化生之源，具有溫陽益氣、扶正固本、培元補虛的作用。艾灸這 3個穴位能提高人體正氣，增強患者機體免疫力［18-20］。本研究結(jié)果也顯示艾灸可以提高類風濕關(guān)節(jié)炎患者免疫功能。

中藥熏蒸可以將溫熱作用、水蒸汽、中藥等多種物理因子綜合在一起。方中威靈仙辛散溫通，祛風除濕、通絡(luò)止痛；防風味辛甘、性微溫，祛一身之風而勝濕；白芷味辛、氣芳香、微苦、性溫，祛風散寒；延胡索行氣活血、通絡(luò)止痛；紅花行氣活血；木瓜疏筋活絡(luò)、祛風除濕；伸筋草、透骨草、路路通祛風通絡(luò)；桂枝辛散溫通，能振奮氣血、透達營衛(wèi)，可外行于表解肌散風寒，橫走四肢溫通經(jīng)脈寒滯。諸藥合用，有祛風除濕、舒筋活血、通絡(luò)止痛之功效［21-22］。現(xiàn)代藥理研究表明，當歸、川芎具有擴張血管，改善微循環(huán)的作用。此外，熏蒸能將藥物的有效成分經(jīng)皮吸收并傳遞給神經(jīng)末梢，可以減少致痛物質(zhì)（P物質(zhì)）的釋放，增加鎮(zhèn)痛物質(zhì)（β-內(nèi)啡肽）的含量，從而達到鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果表明，溫針灸可以通過調(diào)節(jié)機體免疫功能發(fā)揮治療疾病的作用，中藥熏蒸可以通過綜合多種物理因子及藥物化學成分達到消腫、止痛目的，二者配合能夠快速緩解RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且本療法安全、有效、經(jīng)濟、簡便，值得進一步研究。

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Therapeutic Observation of Warm Needling plus Chinese Medicinal Fumigation for Rheumatoid Arthritis

LI You-wu， ZHAO Dong-di， YUAN Tao. Yizheng Hospital of Chinese Medicine，Yizheng 211400，China

Objective To observe the clinical efficacy of warm needling plus Chinese medicinal fumigation in treating rheumatoid arthritis （RA） due to cold-dampness.Method Fifty-three patients with RA due to cold-dampness were randomized into a treatment group of 27 cases and a control group of 26 cases.The control group was intervened by conventional medication， while the treatment group was by warm needling plus Chinese medicinal fumigation in addition to the medication used in the control group.The Visual Analogue Scale （VAS）， joint symptom parameters， Score of Quantified Syndrome of Traditional Chinese Medicine，Health Assessment Questionnaire （HAQ）， rheumatoid factor （RF）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， and C-reactive protein （CRP） were observed before and after treatment， and the effective rate was evaluated by using the criteria stipulated by the American College of Rheumatology （ACR20）.Result The VAS scores， joint symptom parameters， scores of quantified syndrome of traditional Chinese medicine， and HAQ were significantly changed after treatment in both groups （P＜0.05）.After treatment， the VAS score， joint swelling score， painful joint count， morning stiff duration， Score of Quantified Syndrome of Traditional Chinese Medicine， and HAQ in the treatment group were significantly different from that in the control group （P＜0.05）.The ESR and CRP levels were markedly changed after treatment in both groups （P＜0.05）.After treatment， the ESR and CRP levels in the treatment group were significantly different from that in the control group （P＜0.05）.The total effective rate was 74.1% in the treatment group versus 57.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion Warm needling plus Chinese medicinal fumigation is an effective method in treating RA due to cold-dampness.

Acupuncture-moxibustion； Needle warming therapy； Arthritis， Rheumatoid； Steaming washing therapy； Acupuncture medication combined； Cold-dampness

2016-03-11

R 246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0853

1005-0957（2016）07-0853-04

李有武（1974- ），男，副主任醫(yī)師