蔣文杰，曹蓮瑛，李璟，陳晞，張偉，虞莉青，冷鋒強(qiáng)，吳慶紅，金璽，袁燕潔（.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 0005；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 00437）

·文獻(xiàn)研究·

針灸治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析

蔣文杰1，曹蓮瑛1，李璟2，陳晞1，張偉1，虞莉青1，冷鋒強(qiáng)1，吳慶紅1，金璽1，袁燕潔1
（1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效。方法 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)查找有關(guān)針灸治療慢性萎縮性胃炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT），對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、提取資料及統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共納入19篇文獻(xiàn)，合計(jì) 1502例患者。Meta分析結(jié)果顯示針?biāo)幉⒂?、穴位注射治療萎縮性胃炎的總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物組［OR= 5.80，95%CI（2.33，14.40）］［OR=2.70，95%CI（1.34，5.45）］；穴位注射、溫針灸及針?biāo)幉⒂弥委熚s性胃炎的胃鏡檢查有效率與藥物組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［OR=2.71，95%CI（1.59，4.63）］［OR=3.40，95%CI（1.82，6.36）］［OR=4.31，95%CI（1.01，18.46）］；在對(duì)病理檢查有效率的比較中，發(fā)現(xiàn)溫針灸療法與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.94，95%CI（1.13，3.33）］；在清除幽門(mén)螺旋桿菌上，針灸治療與藥物治療效果無(wú)明顯差異。溫針灸療法還能夠改善患者總體健康感、生命活力和心理健康，提高患者生存質(zhì)量。結(jié)論 與藥物治療相比，針灸療法在提高慢性萎縮性胃炎患者總體有效率、胃鏡檢查有效率及病理活檢有效率方面具有一定的療效。但由于本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的數(shù)量有限，且納入研究存在高風(fēng)險(xiǎn)的選擇性偏倚、實(shí)施性及測(cè)量性偏倚，納入研究的質(zhì)量不高，因此需慎重對(duì)待系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。

針灸療法；胃炎，萎縮性；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；文獻(xiàn)研究；Meta分析

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種以胃黏膜固有腺體數(shù)量減少或消失為病理特點(diǎn)的消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾?。?］，常伴有不同類(lèi)型的胃黏膜上皮和腺體的化生，其主要臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、腹脹、胸悶、噯氣、厭食、體重減輕等［2］。本病病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前已知幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染與其發(fā)病關(guān)系密切［3］。慢性萎縮性胃炎是個(gè)長(zhǎng)期的慢性、反復(fù)的過(guò)程，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將其列為胃癌前狀態(tài)，CAG癌變率為2.55%～7.46%［4］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)個(gè)人和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。因此，積極治療CAG、阻斷癌前病變具有重要意義。目前，CAG的西醫(yī)治療包括藥物治療和內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。藥物治療主要為抗 Hp三聯(lián)療法、補(bǔ)充葉酸及 B族維生素等，但西藥治療價(jià)格昂貴，且副反應(yīng)較大，致使部分患者難以接受［5-6］。同西醫(yī)治療相比，針灸治療CAG則具有簡(jiǎn)便易行、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)［7］，值得在臨床上進(jìn)一步予以推廣。現(xiàn)代針灸病譜顯示，慢性胃炎是消化系統(tǒng)疾病中的第3大針灸病譜［8］。有報(bào)道［9］指出，目前有越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始關(guān)注針灸治療萎縮性胃炎的療效，一些機(jī)構(gòu)亦對(duì)此做了相關(guān)研究，并形成了一定的“信息數(shù)據(jù)庫(kù)”。但目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)針灸治療萎縮性胃炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，目的是對(duì)針灸治療 CAG的臨床隨機(jī)及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量和療效方面的客觀評(píng)價(jià)，以期為今后臨床針灸治療CAG提供新的思路以及證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型:臨床隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象為CAG患者，年齡、性別及病例來(lái)源不做限制。③有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷為CAG。④試驗(yàn)組采用以針灸為主的治療，包括常規(guī)毫針針刺、針刀、火針、電熱針等，針刺手法、針刺深度、留針時(shí)間均不限；對(duì)照組采用假針灸、中成藥、西藥治療等。⑤臨床總有效率、胃鏡檢查有效率、病理檢查有效率、Hp清除率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；②試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施均為單純針刺療法，采用的針刺手法、選穴不同；③試驗(yàn)組與對(duì)照組均以針灸療法為基礎(chǔ)治療；④試驗(yàn)組干預(yù)措施非針灸治療為主；⑤綜述、理論研究、個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑥重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑦無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為自擬評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)或療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)未明確參考出處。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

英文文獻(xiàn)檢索PubMed、the Cochrane library、MEDLINE，中文文獻(xiàn)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普。英文檢索詞為“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupoint injection”“electroacupuncture”“gastritis”“chronic gastritis”“chronic atrophic gastritis”；中文檢索詞為“針”“針刺”“穴位注射”“電針”“穴位埋線”“灸”“耳穴”“針灸”“隨機(jī)”“對(duì)照”“胃炎”“慢性胃炎”“萎縮性胃炎”。檢索日期為2000年1月到2014年1月。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員單獨(dú)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，根據(jù)預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)朱篩后的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀全文內(nèi)容，納入真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。如評(píng)價(jià)人員之間意見(jiàn)存在分歧，則由第3名評(píng)價(jià)人員進(jìn)行仲裁。兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取研究資料，若主要資料缺失，盡量采用電話或者電子郵件等方式與文獻(xiàn)原作者獲取聯(lián)系。按照 Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)方法應(yīng)用是否正確，分配隱藏方法是否正確，盲法應(yīng)用是否正確，是否提及失訪與退出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)研究結(jié)果之間具有同質(zhì)性（P＞0.1），使用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。當(dāng)研究結(jié)果之間具有異質(zhì)性（P≤0.1），采用 I2來(lái)衡量其異質(zhì)性大小。如異質(zhì)性可接受（I2≤50%），仍使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。如I2＞50%，分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，如異質(zhì)性由于各研究之間的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、治療時(shí)間、療程等因素不同引起，采用亞組分析處理。二分類(lèi)變量選擇比值比（OR）為合并統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量選擇均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為合并統(tǒng)計(jì)量。95%CI表示各統(tǒng)計(jì)量的可信區(qū)間。得到的合并統(tǒng)計(jì)量用Z檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)其是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如無(wú)法對(duì)所納入的研究進(jìn)行合并時(shí)，采用定性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

朱檢出有關(guān)針灸治療CAG的文獻(xiàn)共393篇，其中中文386篇，英文7篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，篩除第一診斷非萎縮性胃炎、綜述、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等共374篇，最終納入RCT及CCT文獻(xiàn)19篇［10-28］，研究均在中國(guó)開(kāi)展，共有 1502例患者被納入本次評(píng)價(jià)。患者年齡范圍為18～83歲。在治療方法方面，3篇［10-12］采用單純針刺治療，3篇［13-15］采用針?biāo)幉⒂茫?篇［16-20］采用穴位注射，4篇［21-24］采用溫針灸，1篇［25］采用針刺配合穴位敷貼，1篇［26］采用灸藥結(jié)合，1篇［27］采用穴位埋線療法，1篇［28］采用溫針灸結(jié)合穴位埋線。對(duì)照組均采用常規(guī)藥物治療進(jìn)行對(duì)照。詳見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

6 篇文獻(xiàn)［10-11，22-23，25，28］采用隨機(jī)數(shù)字表或隨機(jī)卡片進(jìn)行隨機(jī)分配，隨機(jī)分組方法正確；3篇文獻(xiàn)［13，15，24］根據(jù)患者就診順序隨機(jī)分配，隨機(jī)分組方法不正確；其余10 篇文獻(xiàn)［12，14，16-21，26-27］文中僅出現(xiàn)隨機(jī)字樣。3 篇文獻(xiàn)［11，25，28］采用按順序編碼、不透光的密封信封進(jìn)行分配隱藏，分配隱藏方案正確；其余 16篇文獻(xiàn)［10，12-24，26-27］均未報(bào)道隱蔽分組。因此，有3篇文獻(xiàn)［11，25，28］存在低選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)；3篇文獻(xiàn)［13，15，24］存在高選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)；3篇文獻(xiàn)［10，22-23］存在中等程度的選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余10 篇文獻(xiàn)［12，14，16-21，26-27］產(chǎn)生選擇性偏倚風(fēng)險(xiǎn)的程度為“不確定”。2篇文獻(xiàn)［11，25］采用了單盲試驗(yàn)方法，均只對(duì)研究對(duì)象設(shè)盲；其余 17篇文獻(xiàn)［10，12-24，26-28］均未報(bào)道盲法。因此，有2篇文獻(xiàn)［11，25］在高實(shí)施性偏倚風(fēng)險(xiǎn)和高測(cè)量性偏倚風(fēng)險(xiǎn)，17篇文獻(xiàn)［10，12-24，26-28］產(chǎn)生實(shí)施性偏倚和測(cè)量性偏倚風(fēng)險(xiǎn)的程度為“不確定”。納入的所有文獻(xiàn)均未提及數(shù)據(jù)完整性問(wèn)題，1篇文獻(xiàn)［26］提及失訪，但未描述具體結(jié)果及情況，因此產(chǎn)生不完全資料偏倚風(fēng)險(xiǎn)的程度都為“不確定”。3篇文獻(xiàn)［12，20，22］報(bào)告了系統(tǒng)評(píng)價(jià)關(guān)心的方案中預(yù)先指定的所有主要結(jié)局指標(biāo)，其余16 篇文獻(xiàn)［10-11，13-19，21，23-28］未報(bào)告所有預(yù)先指定的主要結(jié)局指標(biāo)。因此，有3篇文獻(xiàn)［12，20，22］存在低程度不完全資料偏倚風(fēng)險(xiǎn)，16 篇文獻(xiàn)［10-11，13-19，21，23-28］存在高程度不完全資料偏倚風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均難以通過(guò)文中信息判斷是否存在重要的其他偏倚。詳見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 臨床總有效率

2.3.1.1 Meta分析

共有8篇文獻(xiàn)［10-14，16-18］報(bào)告了針灸治療CAG的臨床總有效率，分為針?biāo)幉⒂?、穴位注射及單一針?個(gè)亞組。3組異質(zhì)性結(jié)果均顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.96，I2=0%）（P=0.63，I2=0%）（P=0.52，I2=0%）；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=5.80，95%CI（2.33，14.40）］［OR=2.70，95%CI（1.34，5.45）］［OR=1.70，95%CI（0.74，3.92）］。表明針?biāo)幉⒂?、穴位注射及單一針刺治療CAG的總有效率高于藥物治療。詳見(jiàn)圖4。

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3.1.2 定性分析

有4篇文獻(xiàn)［21，25-27］只納入1個(gè)研究，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，因此做定性分析。結(jié)果顯示針刺配合穴位敷貼、灸藥合用及穴位埋線組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR = 3.11，95%CI（1.04，9.28）］［OR=5.20，95%CI（1.35，20.09）］［OR=3.37，95%CI（1.39，8.15）］。表明上述針灸療法治療CAG總有效率高于藥物治療。但尚無(wú)足夠證據(jù)證明溫針灸與藥物相比在提高總有效率方面具有優(yōu)勢(shì)［OR=2.62，95%CI（0.63，10.95）］。詳見(jiàn)圖4。

2.3.2 胃鏡檢查有效率

2.3.2.1 Meta分析

共有 9 篇文獻(xiàn)［10-12，16，19-20，22-24］報(bào)告了針灸治療 CAG的胃鏡檢查有效率，分為穴位注射、溫針灸及單一針刺3個(gè)亞組。3組異質(zhì)性結(jié)果均顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.66，I2=0%）（P=0.85，I2=0%）（P=0.26，I2= 25%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=2.71，95%CI（1.59，4.63）］［OR=3.40，95%CI（1.82，6.36）］［OR=1.64，95%CI（0.85，3.17）］。表明穴位注射、溫針灸及單一針刺療法與藥物治療相比均能提高胃鏡檢查有效率。詳見(jiàn)圖5。

2.3.2.2 定性分析

有兩組只納入1個(gè)研究，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，因此只做定性分析。結(jié)果顯示針?biāo)幉⒂眉皽蒯樉呐浜涎ㄎ宦窬€組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR= 3.11，95%CI（1.04，9.28）］［OR=5.20，95%CI（1.35，20.09）］［OR=3.37，95%CI （1.39，8.15）］。表明針?biāo)幉⒂眉皽蒯樉闹委烠AG胃鏡檢查有效率高于藥物治療。詳見(jiàn)圖5。

2.3.3 病理檢查有效率

2.3.3.1 Meta分析

5篇文獻(xiàn)［10，12，22-24］報(bào)告了針灸治療CAG的病理檢查有效率，分為溫針灸及單一針刺2個(gè)亞組。兩組異質(zhì)性結(jié)果均顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.38，I2=0%）（P= 0.33，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果顯示溫針灸療法能提高CAG患者的病理檢查有效率［OR=1.94，95%CI（1.13，3.33）］，但尚不能證實(shí)單一針刺相比藥物治療在提高病理檢查有效率方面具備優(yōu)勢(shì)。詳見(jiàn)圖6。

2.3.3.2 定性分析

針?biāo)幉⒂眉皽蒯樉呐浜涎ㄎ宦窬€分別只納入1個(gè)研究，定性分析結(jié)果表明針?biāo)幉⒂眉皽蒯樉呐浜涎ㄎ宦窬€療法均不能提高 CAG患者的病理檢查有效率（見(jiàn)圖4）。穴位注射共納入2個(gè)研究，研究之間具有異質(zhì)性（P= 0.33，I2=72%），分析其異質(zhì)性產(chǎn)生原因，可能由于對(duì)照組采用的干預(yù)措施不同而導(dǎo)致，因此劃分為2個(gè)亞組做定性分析。結(jié)果表明穴位注射與中西藥合用相比能提高病理檢查有效率［OR= 3.92，95%CI（1.59，9.71）］，但尚無(wú)足夠證據(jù)表明針灸治療 CAG的病理檢查有效率高于中藥治療［OR= 1.20，95%CI（0.52，2.78）］。

2.3.4 幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）清除率

2.3.4.1 Meta分析

共有 4篇文獻(xiàn)［10，12，22，24］報(bào)告了針灸治療 CAG的 Hp清除率，分為穴位注射及溫針灸2個(gè)亞組。穴位注射組2個(gè)研究之間具有同質(zhì)性（P= 0.77，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明穴位注射在清除Hp方面優(yōu)于藥物治療［OR=5.90，95%CI（2.28，15.26）］。溫針灸組2個(gè)研究之間存在異質(zhì)性，但通過(guò)文中信息尚難以判斷導(dǎo)致其異質(zhì)性的原因，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示尚無(wú)足夠證據(jù)證明溫針灸治療能提高CAG患者Hp的清除率。詳見(jiàn)圖7。

2.3.4.2 定性分析

有1組只納入1個(gè)研究［13］，定性分析結(jié)果提示尚無(wú)足夠證據(jù)證明針?biāo)幉⒂媒M治療CAG的Hp清除率高于藥物治療［OR= 2.09，95%CI（0.36，12.02）］。

2.3.5 其他結(jié)局指標(biāo)

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，有2篇［22-23］采用SF-36測(cè)定表對(duì)患者治療前后的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在總體健康感（GH）、生命活力（VT）、心理健康（MH）3方面兩組治療后的提高指數(shù)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD = 23.04，95%CI（19，95，26.13）］［WMD=14.48，95%CI （0.11，28.84）］［WMD=19.33，95%CI（12.54，26.12）］。表明溫針灸療法在提高患者總體健康感、生命活力、心理健康方面優(yōu)于藥物治療。而對(duì)于改善軀體功能、軀體疼痛、軀體職能、社交功能及情感職能，溫針灸組與藥物組療效相近。

3 討論

3.1 療效評(píng)價(jià)總結(jié)

通過(guò)對(duì)19個(gè)有關(guān)針灸治療CAG的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示針灸與藥物治療相比在提高 CAG患者總有效率、胃鏡檢查有效率及病理活檢有效率方面具有一定療效。其中針?biāo)幉⒂?、穴位注射及溫針灸療法更具?yōu)勢(shì)，在今后臨床治療過(guò)程應(yīng)當(dāng)?shù)玫狡占?。然而，單純針刺與藥物治療相比在縮小患者胃黏膜病變范圍、改善慢性炎癥，減輕或逆轉(zhuǎn)腺體萎縮、異型增生及腸上皮化生方面療效并不顯著。在清除Hp方面，針灸治療與藥物治療效果無(wú)明顯差異。此外，溫針灸療法還能夠改善患者總體健康感、生命活力和心理健康，提高患者生存質(zhì)量。

3.2 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

本次評(píng)價(jià)納入的 19篇文獻(xiàn)中，僅 6篇文獻(xiàn)［10-11，22-23，25，28］采用隨機(jī)數(shù)字表或隨機(jī)卡片法；3 篇文獻(xiàn)［13，15，24］按就診順序隨機(jī)分組；其余 10篇僅出現(xiàn)隨機(jī)字樣，未詳細(xì)描述分組方法。3篇文獻(xiàn)［11，25，28］提及分配隱藏，采用按順序編碼、不透光的密封信封；其余研究未報(bào)道隱蔽分組。盲法使用方面，趙趙趙［11］在其研究過(guò)程中采用了單盲法，另外 1篇文獻(xiàn)［25］通過(guò)電話與原作者取得聯(lián)系，得知其在試驗(yàn)過(guò)程中也采用了單盲法，但這兩篇文獻(xiàn)只在患者層面設(shè)盲，盲法并不完善；其余文中均未提及盲法。因盲法不完善從而產(chǎn)生較高的實(shí)施性偏倚及測(cè)量性偏倚風(fēng)險(xiǎn)。此外，本次評(píng)價(jià)尚未進(jìn)行手工檢索，可能缺失一些符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，影響到檢索策略的全面性。上述因素可能會(huì)影響到研究結(jié)果的客觀程度及真實(shí)程度。鑒于本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)總體方法學(xué)質(zhì)量較低，高級(jí)別證據(jù)量少，需慎重對(duì)待系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。

圖4 臨床總有效率的Meta分析圖

圖5 胃鏡檢查有效率的Meta分析圖

圖6 病理檢查有效率的Meta分析圖

圖7 Hp清除率的Meta分析圖

3.3 展望

目前國(guó)內(nèi)針灸治療CAG的RCT試驗(yàn)多以癥狀改善程度作為觀察療效的指標(biāo)，以被研究者的主觀感受為主。如納入研究均采用客觀指標(biāo)，則會(huì)降低測(cè)量偏倚，因此在試驗(yàn)中普及客觀性較強(qiáng)的結(jié)局指標(biāo)應(yīng)當(dāng)成為今后研究關(guān)注的重點(diǎn)。國(guó)外大量研究將胃癌發(fā)生率作為評(píng)價(jià)萎縮性胃炎療效的結(jié)局指標(biāo)［9］，報(bào)道胃癌發(fā)生率與CAG之間的相關(guān)性，而國(guó)內(nèi)這方面的研究相對(duì)較少。另外，慢性胃炎屬于心身相關(guān)疾病范疇已成為共識(shí)［29］。生存質(zhì)量評(píng)定作為一種較全面的，體現(xiàn)新健康觀念的評(píng)價(jià)體系已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。而本次研究中，僅發(fā)現(xiàn)兩篇文獻(xiàn)對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。筆者建議在今后針灸治療 CAG的臨床試驗(yàn)中，可以把胃癌發(fā)生率作為針灸治療 CAG的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，重視胃癌發(fā)生率的跟蹤調(diào)查，并將生存質(zhì)量列為觀察療效的重要長(zhǎng)期指標(biāo)。再者，操作性強(qiáng)是針灸療法的特殊性之一，針灸師之間的技能水準(zhǔn)與醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)差異也會(huì)導(dǎo)致研究之間產(chǎn)生臨床異質(zhì)性。2006年國(guó)家中醫(yī)藥管理局已完成針灸臨床技術(shù)操作的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)規(guī)范針灸臨床操作提供了重要準(zhǔn)則［30］。若在臨床研究過(guò)程中，實(shí)施者參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，則能在一定程度上減少研究之間的臨床異質(zhì)性，使 Meta分析結(jié)果真實(shí)性進(jìn)一步提高。最后，針灸療效判定中，盲法及對(duì)照組安慰劑的選擇一直困擾著研究者［31］。目前大部分針灸治療CAG的臨床研究均以藥物治療作為對(duì)照組干預(yù)措施。而針刺與藥物治療之間缺乏可比性，導(dǎo)致盲法在研究過(guò)程中容易被破壞。國(guó)外研究者Streitberger K［32］在其試驗(yàn)過(guò)程中選用長(zhǎng)40 mm且外觀與試驗(yàn)組相同的針灸針作為對(duì)照組干預(yù)措施，對(duì)照組操作時(shí)不刺透皮膚，僅刺入皮內(nèi)。結(jié)果兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這種改良安慰針?lè)ㄊ鼓M針刺的限度達(dá)到最高，研究對(duì)象不易覺(jué)察真針刺和模擬針刺的區(qū)別，保證了對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法，在上述基礎(chǔ)上再對(duì)研究者設(shè)盲，在試驗(yàn)過(guò)程中做到雙盲就具有可行性。筆者認(rèn)為在今后針灸治療萎縮性胃炎的臨床研究中，可以參照這種雙盲法對(duì)患者及研究者均設(shè)盲，從而客觀評(píng)估針灸治療的真實(shí)療效，避免實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚。以提高研究的方法學(xué)質(zhì)量，使療效評(píng)定結(jié)果更具有可信性。

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Meta-analysis of the Therapeutic Effect of Acupuncture on Chronic Atrophic Gastritis

JIANG Wen-jie1， CAO Lian-ying1， LI Jing2，CHEN Xi1， ZHANG Wei1， YU Li-qing1， WU Qing-hong1， JIN Xi1， YUAN Yan-jie1. 1.Shanghai Changning District Tianshan Hospital o f T raditional Ch inese M edicine，Shanghai 200051，China； 2.Yueyang Hospital o f Integrated T raditional Ch inese a nd Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture in treating chronic atrophic gastritis.Methods Databases were searched to find clinical randomized controlled trials （RCT） and quasi-randomized controlled trials （qRCT） of acupuncture treatment for chronic atrophic gastritis.The included studies were qualitatively assessed.The data were collected and statistically analyzed.Results A total of 19 pieces of literature were included with a total of 1502 patients.A meta-analysis showed that the total efficacy rates of combined acupuncture and medicine， and acupuncture point injection for chronic atrophic gastritis were higher than that of routine medication ［OR=5.80， 95% CI （2.33，14.40）］ and ［OR=2.70，95% CI （1.34，5.45）］； the gastroscopic efficacy rates of acupuncture point injection， warm needling moxibustion and combined acupuncture and medicine for chronic atrophic gastritis were statistically different from that of medication as a control ［OR=2.71， 95% CI （1.59，4.63）］， ［OR=3.40， 95% CI （1.82，6.36）］and ［OR=4.31， 95% CI （1.01，18.46）］； there was a statistically significant difference in the pathological efficacy rate between the warm needling moxibustion and the control groups ［OR=1.94， 95% CI （1.13，3.33）］； there was no statistically significant difference in eliminating helicobacter pylori between acupuncture and medication.Warm needling moxibustion could also improve general health perceptions， the vitality of life， mental health and the quality of life in patients.Conclusions Acupuncture increases the overall，gastroscopic and pathological efficacy rates compared with medication.The results of this systematic review needs to be cautiously considered because the number of the studies included for this systematic review is limited， the included studies have a high risk of selection bias， performance bias and detection bias， and the quality of included studies is not high.

Acupuncture therapy； Gastritis， atrophic； Systematic review； Literature study； Meta-analysis

2016-03-09

R 246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0886

1005-0957（2016）07-0886-07

上海市“杏林新星”培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（ZYSNXDOII-RC-XLXX-20130041）

蔣文杰（1986- ），男，住院醫(yī)師

曹蓮瑛（1969- ），女，副主任醫(yī)師，Email:caolianying021@ 163.com