何超雄吳慕冰趙海生彭寶崗

胸壁分離新方法在經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果

何超雄①吳慕冰②趙海生①彭寶崗③

目的：探討胸壁分離新方法在經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用效果。方法：選取2013年1月-2016年1月本院收治的135例頸前腫物患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組68例和觀察組67例，對照組給予傳統(tǒng)胸壁分離方法，觀察組給予胸壁分離新方法，比較兩組手術(shù)一般情況、疼痛程度、傷口引流量及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中皮下剝離面積明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后24 h疼痛程度和傷口引流量均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后皮膚淤斑發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組一過性聲音嘶啞和低鈣性抽搐的發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：胸壁分離新方法能夠減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)的效果。

胸乳徑路； 胸壁分離； 腔鏡甲狀腺手術(shù)

First-author’s address：The Seventh People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528247，China

經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)（Endoscopic thyroid operation）的手術(shù)適應(yīng)證范圍廣泛，甲狀腺暴露清楚，術(shù)后瘢痕較小，但其手術(shù)時間較長，剝離的創(chuàng)面面積大，因此術(shù)后患者的疼痛程度較重，持續(xù)時間長［1-3］。為了不影響腔鏡甲狀腺手術(shù)的精確性，又能減少胸壁剝離創(chuàng)面的大小，同時盡量避免對胸壁血管、神經(jīng)的損傷，本院選取67例頸前腫物患者，采用改進(jìn)胸壁分離方法對其進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2016年1月本院普通外科收治的頸前腫物患者135例，所有患者入院后均經(jīng)彩超或CT確診為甲狀腺良性占位性病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組67例和對照組68例。兩組患者在性別、年齡及腫塊最大直徑一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)甲狀腺腫塊；（2）腫塊最大直徑＜4 cm；（3）經(jīng)彩超或CT確診為甲狀腺良性占位性病變；（4）頸部淋巴結(jié)未見腫大；（5）不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾有頸部手術(shù)史；（2）彩超或CT提示惡性腫瘤可能性大；（3）高功能腺瘤；（4）合并心功能不全，肝、腎功能障礙，高血壓及糖尿病等全身性疾病。此次試驗已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會研究批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署知情同意書。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 兩組患者術(shù)前對心臟、肺、肝及腎功能進(jìn)行評估，并給予血常規(guī)、凝血三項、血離子等檢查，對患者的甲狀腺功能進(jìn)行測定，并給予甲狀腺彩超或CT掃描，纖維喉鏡檢查判斷聲帶功能。手術(shù)進(jìn)行前采用氣管插管對患者進(jìn)行全身麻醉，囑患者仰臥位，頸肩部墊高，頭向后仰，雙腿分開，用記號筆畫出甲狀腺腫物的位置和輪廓，并標(biāo)記胸鎖關(guān)節(jié)的位置。于胸骨前乳頭連線中點(diǎn)旁1 cm處作一10～12 mm切口，然后分別與兩個乳暈上緣作5 mm的切口。

1.3.2手術(shù)空間的建立 使用注射器向中央切口處胸壁分離的范圍里注射由生理鹽水和腎上腺素配置好的“膨脹液”200～250 mL。隨后使用甲狀腺玻璃棒進(jìn)行鈍性分離，分離時從中央切口由皮下筋膜向胸壁上部進(jìn)行扇形的鈍性分離，然后置入Trocar 10 mm，壓力6～8 mm Hg，建立氣腔，在兩側(cè)的切口置入Trocar 5 mm作為主、副操作孔。在腔鏡的直視下，在胸壁深筋膜的無血管區(qū)域建立胸壁操作空間，使用超聲刀向上分離至胸骨切跡，向下分離至胸骨角下1～2 cm，向兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌外側(cè)。胸壁的操作空間建立完成后，繼續(xù)向上分離建立頸部操作空間，向上分離至甲狀軟骨下緣，向兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌外側(cè)。觀察組使用注水針向已經(jīng)形成的3個Trocar切口內(nèi)沿著皮下深筋膜的淺層穿刺至胸骨角上側(cè)計劃中的胸壁操作空間，注入50～100 mL的“膨脹液”。隨后使用甲狀腺玻璃棒進(jìn)行鈍性分離，但不進(jìn)行扇形的鈍性分離。于3個Trocar切口處建立3條隧道，向胸壁操作空間會師，各個Trocar間的區(qū)域不進(jìn)行分離。

1.3.3甲狀腺腫物切除 切開頸白線，沿著甲狀腺的外科背膜逐漸分離雙側(cè)的肌肉組織，牽拉并暴露甲狀腺組織。使用超聲刀沿著甲狀腺背膜切除，將切除的甲狀腺組織取出，送去做病理檢查。隨后采用“8”字縫合的方法縫合頸白線，留置引流管，縫合傷口。

1.4觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)中皮下剝離面積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后24 h疼痛程度、傷口引流量，術(shù)后皮膚淤斑、一過性聲音嘶啞及低鈣性抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P＜0.01為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中皮下剝離面積、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 觀察組患者術(shù)中皮下剝離面積明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)中皮下剝離面積、手術(shù)時間及術(shù)中出血量（±s）

表2　兩組術(shù)中皮下剝離面積、手術(shù)時間及術(shù)中出血量（±s）

術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=67）　102.4±6.3　97.3±13.0　25.2±8.9對照組（n=68）　159.2±7.7　98.7±14.2　27.3±9.5 t值　46.870　0.597　1.325 P值　0.000　0.551　0.187組別　皮下剝離面積（cm2）手術(shù)時間（min）

2.2兩組術(shù)后24 h疼痛程度及傷口引流量比較 觀察組患者術(shù)后24 h疼痛程度和傷口引流量均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3　兩組術(shù)后24 h疼痛程度和傷口引流量比較（±s）

表3　兩組術(shù)后24 h疼痛程度和傷口引流量比較（±s）

組別　疼痛程度　傷口引流量（mL）觀察組（n=67）　1.65±0.63　80.6±9.1對照組（n=68）　2.12±0.72　102.6±10.7 t值　4.034　12.860 P值　0.000　0.000

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后皮膚淤斑發(fā)生率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組一過性聲音嘶啞和低鈣性抽搐的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較　例（%）

3　討論

3.1改進(jìn)胸壁分離方法創(chuàng)造操作空間的解剖學(xué)基礎(chǔ) 人體有6對胸廓內(nèi)動脈的穿支和肋間神經(jīng)前皮支在胸骨外側(cè)緣1 cm左右處的深筋膜和淺筋膜處穿過。因此，傳統(tǒng)的手術(shù)空間建立方法從中央10 mm左右切口由皮下筋膜向胸壁上部進(jìn)行扇形的鈍性分離，其剝離的范圍包含了4對以上的胸廓內(nèi)動脈的穿支和肋間神經(jīng)前皮支［4-5］。對胸壁分離方法進(jìn)行改進(jìn)后，中央10 mm切口完全于胸骨體上方潛行，采用建立隧道的方式完全避開了6對胸廓內(nèi)動脈的穿支和肋間神經(jīng)前皮支。而雙側(cè)5 mm的小切口隧道的建立自外側(cè)向內(nèi)側(cè)斜行穿過，最多能夠損傷到2對胸廓內(nèi)動脈的穿支和肋間神經(jīng)前皮支。因此，從解剖學(xué)角度來說，對胸壁分離的方式進(jìn)行改良，不僅能夠減少手術(shù)術(shù)中的出血量，也可以有效的避免術(shù)后胸壁神經(jīng)的損傷和感覺異常的情況發(fā)生。

3.2經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中改進(jìn)胸壁分離方法的意義 10余年來，相對于傳統(tǒng)Kocher切口開放術(shù)式的所謂“微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)”（minimally invisive thyroidectomy）蔚然成風(fēng)，隨著技術(shù)的進(jìn)步衍化出了包括單孔內(nèi)鏡、機(jī)器人、經(jīng)自然孔道甲狀腺切除術(shù)等不下20多種不同徑路、不同類型的手術(shù)方式［6-9］。由于遠(yuǎn)離頸部、切口相對隱蔽，頸外途徑的甲狀腺手術(shù)非常迎合占主要患病群之青年女性的美容要求，達(dá)到了所謂的心理微創(chuàng)［10］；經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證范圍廣泛，甲狀腺暴露清楚，術(shù)后瘢痕較小，但其手術(shù)時間較長，剝離的創(chuàng)面面積大，因此術(shù)后患者的疼痛程度和持續(xù)時間都劣于傳統(tǒng)開放性手術(shù)［11-12］。為了不影響腔鏡甲狀腺手術(shù)的精確性又能減少胸壁剝離創(chuàng)面的大小，同時盡量避免對胸壁血管、神經(jīng)的損傷，改進(jìn)胸壁分離方法的腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。改進(jìn)的胸壁分離方法通過3個Trocar切口處建立3條隧道，向胸壁操作空間會師達(dá)到了縮小剝離面積的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中皮下剝離面積明顯小于對照組（P＜0.01），術(shù)后24 h疼痛程度和傷口引流量均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），術(shù)后發(fā)生皮膚淤斑率明顯低于對照組（P＜0.05），說明改進(jìn)胸壁分離方法使手術(shù)的創(chuàng)傷面積減小，術(shù)后出血量降低，同時降低了患者術(shù)后疼痛，具有微創(chuàng)意義。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一過性聲音嘶啞及低鈣性抽搐的發(fā)生情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示改進(jìn)胸壁分離方法的手術(shù)與傳統(tǒng)方法手術(shù)效果基本相同，是一種可靠、安全的手術(shù)方式。

3.3改進(jìn)胸壁分離方法創(chuàng)造操作空間時的體會 改進(jìn)胸壁分離的方法操作時器械于隧道內(nèi)潛行，不夠靈敏，因此兩側(cè)和中央切口距離不宜太近，7～8 cm為宜，同時用超聲刀將隧道和操作空間的鏈接處稍作分離可以提高手術(shù)的流暢性［13-15］。皮下空間的建立需采用專用撥棒，其鈍頭設(shè)計不易損傷血管，分離層面緊貼胸骨表面。經(jīng)腋窩入路雖美容效果較好但手術(shù)空間局限，操作困難，故筆者均采用經(jīng)上胸壁徑路，因為在手術(shù)瘢痕同樣可被內(nèi)衣掩蓋的情況下，分離皮瓣的范圍小，創(chuàng)傷小，是美容和微創(chuàng)的一個良好結(jié)合［16］。腔鏡甲狀腺切除的順序與開放術(shù)式基本相同，值得指出的是不論游離甲狀腺上、中、下血管，都應(yīng)緊貼甲狀腺進(jìn)行，才能有效避免神經(jīng)和甲狀旁腺損傷，因血管和神經(jīng)之間不論相距多近，總是有間隙的，只有越貼近甲狀腺腺體，這個間隙才會越大，操作才越安全，超聲刀可能存在的熱傳導(dǎo)損傷幾率才會越?。?7］。

3.4經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中改進(jìn)胸壁分離方法的適用范圍 21世紀(jì)隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科各個專業(yè)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展，腔鏡手術(shù)已不僅僅局限于胸腔、腹腔等自然腔隙，其在淺表器官如甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用也得到了長足的發(fā)展。目前，經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中改進(jìn)胸壁分離方法的技術(shù)尚不成熟，因此對于手術(shù)時采用此種方法進(jìn)行手術(shù)的患者選擇較為嚴(yán)格［18］。但從理論上來說，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，改進(jìn)胸壁分離方法的適用范圍將會不斷擴(kuò)大，等同于經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)的適用范圍，其適應(yīng)證包括：（1）甲狀腺囊腫；（2）甲狀腺腺瘤；（3）孤立性毒性甲狀腺結(jié)節(jié)；（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（直徑＜5 cm）；（5）早期甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。禁忌證包括：（1）巨大的甲狀腺腫；（2）頸部手術(shù)史；（3）甲狀腺惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移；（4）凝血功能障礙；（5）甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)、伴甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎［19］。

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Application Effect of Chest Wall New Separation Method in Endoscopic Thyroid Operation via Breast Pathway

HE Chao-xiong，WU Mu-bing，ZHAO Hai-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：050-053

Objective：To investigate the application effect of chest wall new separating method in endoscopic thyroid operation.Method：From January 2013 to January 2016，135 cases of anterior cervical tumor were selected as the research objects，they were randomly divided into the control group of 68 cases and the observation group of 67 cases.The control group was given conventional chest wall separation method，while the observation group was given the new chest wall separating method.The general operation conditions，paindegree，wound induced flow and postoperative complications of two groups were compared.Result：Subcutaneous dissection area of the observation group was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01），but there were no significant differences of two groups in the operation time and the amount of bleeding during operation（P＞0.05）.The pain degree and wound induced flow of postoperative 24 h in the observation group were significantly better than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The postoperative incidence of skin ecchymosis in the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），but there were no significant differences of two groups in the transient voice hoarse and hypocalcemic tetany（P＞0.05）.Conclusion：Chest wall new separating method can relieve postoperative pain，reduce the incidence of complications and improve the operation effect.

Breast path； Chest wall separation； Endoscopic thyroid operation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.014

①廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院 廣東 佛山 528247
②廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
③中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

何超雄

2016-03-15） （本文編輯：李穎）