董杰

【摘要】 隨著科學技術快速發(fā)展，各項新技術在我們身邊得以運用。醫(yī)療保險業(yè)中結算信息平臺得以快速發(fā)展，由于它符合市場發(fā)展所需。結算信息平臺在醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展中的成功運用提高了醫(yī)療保險費用結算的效率和準確率，打破了傳統(tǒng)的受戶籍和地域醫(yī)療保險結算的限制。

【關鍵詞】 結算信息平臺 醫(yī)療保險 運行模式

隨著計算機技術的不斷普及，計算機技術被廣泛應用生活的各個方面，信息技術的普及使得許多工作得以簡化。當今醫(yī)療保險信息化已成為一種趨勢和必然。醫(yī)療保險實現(xiàn)信息化是市場發(fā)展的需要和加強醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)能力建設的需要。結算信息平臺是將計算機技術應用于醫(yī)療保險的結算從而降低醫(yī)療保險管理成本，提高管理效率，保證醫(yī)療保險資源的安全。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險結算現(xiàn)狀

隨著市場的需求，醫(yī)療保險制度不斷變化，市場上出現(xiàn)了多種參保形式，例如：工傷、農(nóng)合、少兒醫(yī)保等各式各樣的醫(yī)療保險形式，各式各樣的醫(yī)保形式對應的是不盡相同的醫(yī)保結算方式。醫(yī)保工作人員不僅需要了解不同醫(yī)保形式的差異性還要熟練掌握相應的醫(yī)保政策，這一過程無疑加劇了醫(yī)保工作人員的工作量，增加了不必要的工作人員[1]。醫(yī)保費用結算復雜、多變。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不能利用現(xiàn)有信息應用計算機進行醫(yī)保費用結算，人工分賬核算需要花費較長時間。住院患者往往出院數(shù)天后才能進行醫(yī)藥費的核算，如果核算出現(xiàn)錯誤則需重新進行核算。即使是醫(yī)保人員超長的工作時間依然無法滿足醫(yī)院醫(yī)保費用即時結算的需要，嚴重影響了醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。醫(yī)保患者的逐年只增不減的趨勢，人工分賬結算已成為醫(yī)保管理工作的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)保結算費用不及時的問題常常引起患者及家屬的不滿難以達到醫(yī)院信息化管理方面的要求阻礙了醫(yī)保工作的順利開展，不但影響醫(yī)院醫(yī)保管理工作，而且影響醫(yī)院形象。因此醫(yī)院要加快醫(yī)院信息化建設，提高醫(yī)院在醫(yī)療保險事業(yè)方面的結算信息化水平。

二、設計原則

醫(yī)院針對結算信息平臺的設計以建立科學規(guī)范的醫(yī)療保險結算體系為原則旨在實現(xiàn)系統(tǒng)結算結果真實可靠；系統(tǒng)測算結果必須具有及時性高效性；系統(tǒng)測算的口徑方法必須一致；系統(tǒng)必須考慮到醫(yī)院自身的發(fā)展帶來的變化、醫(yī)療行為以及收費治療結構以及人員變動帶來的影響[2]。針對以上結算信息平臺所需要實現(xiàn)的目標醫(yī)院相關部門研發(fā)了醫(yī)保審核、醫(yī)保結算兩大審核結算系統(tǒng)。

三、系統(tǒng)的功能模塊

結算信息平臺系統(tǒng)包括醫(yī)療保險審核模塊、醫(yī)療保險結算模塊、醫(yī)療保險借口模塊三部分。以下針對這三個模塊簡要介紹。

1、醫(yī)療保險審核模塊。醫(yī)療保險審核模塊包含審核程序，劑型維護程序、比例維護程序[3]。其中劑型維護程序用于維護相關部門向醫(yī)保中心系統(tǒng)發(fā)送的項目以及藥品。2、醫(yī)療保險結算模塊。醫(yī)療保險結算模塊包含了市縣不同地區(qū)的不同結算方式，以及相應的字典維護模塊、查詢和報表模塊[4]。3、醫(yī)療保險接口模塊。醫(yī)保接口模塊主要包含患者基本信息模塊和系統(tǒng)信息上傳模塊?；颊咝畔⑸蟼髂K包含就診患者發(fā)證醫(yī)保費用時，在當?shù)蒯t(yī)保辦進行審核，審核通過后醫(yī)保工作人員將患者的基本信息包括患者姓名、性別、身高、身份證號、醫(yī)保編號、醫(yī)療信息、住院、醫(yī)療費用、用藥、主治醫(yī)師、科室手術操作員等信息上傳。治療期間要針對醫(yī)院醫(yī)保政策的調(diào)整審核及結算模塊進行算法調(diào)整[5]。

四、技術特點

第一、醫(yī)保部門未使用結算信息平臺與使用后對比呈現(xiàn)出顯著地及時、高效和準確的特點；第二、醫(yī)院醫(yī)保部門使用結算系統(tǒng)進行部門間數(shù)據(jù)交互，文件存儲和平臺的可靠性更高，避免了文件的丟失，同時提高醫(yī)保工作人員的工作效率，合理安排醫(yī)保人員節(jié)省醫(yī)院的資金開支也節(jié)省了患者等待結算的時間。第三、醫(yī)保結算系統(tǒng)與電子信息技術的結合提高數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?，保持了院?nèi)財務數(shù)據(jù)的一致性，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療保險目錄，醫(yī)院醫(yī)療保險結算的準確率得到大幅度提高。

五、結束語

醫(yī)院在使用結算信息平臺后實現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)的和醫(yī)保費用結算系統(tǒng)的有機結合，共同加快醫(yī)院的信息化建設步伐，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)工作的高效、準確、及時的開展。結算信息平臺在醫(yī)院醫(yī)療保險結算中的應用得到了廣大醫(yī)院和患者的好評，及提升了醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，提升了醫(yī)院形象，又節(jié)省了患者的時間。結算信息平臺已成為醫(yī)院醫(yī)療保險結算的必然趨勢。

參 考 文 獻

[1]魯民強，劉寶玲，王瑩.醫(yī)保費用結算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用[J].中外醫(yī)學研究.2011（21）：

[2]劉欣，李琴.結算信息平臺推進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展[J]中國醫(yī)藥科學，2013（11）：150-151

[3]師良，劉欣.構建醫(yī)院結算信息平臺推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展[J]中國數(shù)字醫(yī)學，2013（06）：111-112

[4]師良.構建醫(yī)院結算信息平臺推進醫(yī)院信息化建設持續(xù)發(fā)展[J]中國經(jīng)貿(mào)，2015（20）：177-178.

[5]劉欣，師良.醫(yī)保結算信息平臺開發(fā)及應用[J].中國醫(yī)藥指南，2013（02）：395-397.