林桂儀，汪　潔

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相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)重癥肺炎抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)意義

林桂儀1，汪潔2

1.廣州市番禺中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 511400；2.廣東藥學(xué)院藥用生物活性物質(zhì)研究所，廣州 510006

[摘要]目的探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)在指導(dǎo)重癥肺炎患者抗菌藥物應(yīng)用中的臨床意義。方法2014年1-12月將我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的68例重癥肺炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組34例。試驗(yàn)組以PCT≥0.5 ng/mL或CRP>10 mg/L結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為應(yīng)用抗菌藥物治療的指征；對(duì)照組患者常規(guī)給予抗菌藥物治療。比較兩組患者的治療效果及相關(guān)指標(biāo)差異。結(jié)果治療前后兩組的APACHEⅡ評(píng)分、WBC、PaO2、SaO2、PA、體溫、CRP、PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分、WBC、體溫、CRP、PCT均顯著降低，PaO2、SaO2、PA顯著升高(P<0.05)。試驗(yàn)組、對(duì)照組的住院時(shí)間分別為(21.4±3.5)、(25.5±2.9) d，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間為(14.7±4.6)、(19.8±6.3) d，住院費(fèi)用為(33 826±3 025)、(42 043±4 416)元，抗菌藥物費(fèi)用(7 263±896)、(9 704±912)元，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的病死率、機(jī)械通氣治療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP、PCT在指導(dǎo)重癥肺炎患者抗菌藥物應(yīng)用中可以達(dá)到與常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物治療相當(dāng)?shù)男Ч?，同時(shí)可以避免抗菌藥物的過(guò)度應(yīng)用，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞]C-反應(yīng)蛋白；降鈣素原；重癥肺炎；抗菌藥物

0　引言

重癥肺炎(Severe pneumonia，SP)是一種發(fā)病率高、發(fā)病突然且病程較長(zhǎng)的急性感染性肺部炎癥[1]，其致病因素主要為細(xì)菌性感染，但藥物過(guò)敏、微小粉塵侵入肺部及免疫損傷等也可引起此病。SP患者以老人及小兒居多，特殊人群身體生理功能自然性衰弱及抵抗力下降可導(dǎo)致病情迅速惡化，造成呼吸急促而引起人體缺氧，甚至引發(fā)心腦血管等并發(fā)癥，造成患者死亡，故早期提高此病的診斷及治療效率可有效控制病情發(fā)展，改善患者預(yù)后[2-4]。目前，隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的不斷更新及診療理念的日益更新，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血清降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平及陽(yáng)性率等各項(xiàng)生理指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于SP的診斷中，以指導(dǎo)臨床治療。本研究回顧性分析68例確診SP患者的治療資料，以探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP、PCT對(duì)合理使用抗菌藥物治療此病的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎患者診斷參考2001年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)中提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入住本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①醫(yī)院獲得性肺炎患者；②合并肺部惡性腫瘤患者；③近期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者。

2014年1-12月將我院ICU收治的68例重癥肺炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組34例。試驗(yàn)組男22例，女12例，年齡29～82歲，平均(64.82±11.46)歲。原發(fā)性疾病構(gòu)成：肺源性心臟病7例，腦梗死8例，高血壓11例，糖尿病6例，顱腦外傷2例。治療前急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)為(28.4±6.8)分。對(duì)照組男20例，女14例，年齡35～84歲，平均(65.69±10.37)歲。原發(fā)性疾病構(gòu)成：肺源性心臟病9例，腦梗死6例，高血壓9例，糖尿病7例，顱腦外傷3例。APACHEⅡ(27.3±7.4)分。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法試驗(yàn)組以PCT≥0.5 ng/mL或CRP>10 mg/L結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為應(yīng)用抗菌藥物治療的指征，對(duì)照組患者常規(guī)給予抗菌藥物治療。分別于患者入院后第1、5、7、10、14、21天檢測(cè)PCT、CRP水平，根據(jù)本研究要求進(jìn)行抗菌藥物及其他常規(guī)治療，以PCT<0.25 ng/mL且CRP≤10 mg/L作為停用抗菌藥物的指征。

1.3指標(biāo)檢測(cè)方法①血清PCT采用全自動(dòng)免疫檢測(cè)系統(tǒng)酶聯(lián)熒光分析法及其配套試劑盒測(cè)定，以PCT>0.5 ng/mL為陽(yáng)性臨界值；②血清CRP采用免疫比濁法[6]，以CRP<10 mg/mL為陽(yáng)性臨界值；③血液分析儀檢測(cè)血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)，參考范圍上限<10×109/L；④放射免疫法測(cè)定兩組前白蛋白(PA)水平，參考范圍80～ 130 mg/L，<80 mg/L定義為陽(yáng)性；⑤雷度血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患者血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)，檢測(cè)時(shí)間為30 s，SaO2參考數(shù)值為<94%。

1.4觀察指標(biāo)記錄治療前與治療14 d后的APACHEⅡ評(píng)分、WBC、PaO2、SaO2、PA、體溫、CRP、PCT；患者住院時(shí)間、病死率、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分、WBC、PaO2、SaO2、PA、體溫、CRP、PCT比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分、WBC、體溫、CRP、PCT顯著降低，PaO2、SaO2、PA升高(P<0.05)；兩組上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療前及治療后14 d的相關(guān)指標(biāo)變化

注：*與治療前比較，P<0.05

2.2兩組患者住院情況比較試驗(yàn)組的住院時(shí)間及抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間較對(duì)照組縮短，住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的病死率、機(jī)械通氣治療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者的住院指標(biāo)情況

3　討論

CRP作為檢測(cè)中常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)[7]，主要在人體肝臟內(nèi)合成，然后分泌入血液，在健康人血清內(nèi)的含量很低。其合成速度較慢，因此，在患者機(jī)體受細(xì)菌侵襲2 h后，初期雖然病情發(fā)展較快[8]，但血清CRP濃度僅有輕微上升，陽(yáng)性檢測(cè)率較低。中、重度肺炎時(shí)，CRP濃度及其檢測(cè)陽(yáng)性率顯著增高，此時(shí)患者經(jīng)過(guò)治療，病情減輕，身體逐漸恢復(fù)正常，CRP濃度及其檢測(cè)陽(yáng)性率會(huì)逐漸恢復(fù)正常[9]。同時(shí)，當(dāng)患者受到炎性因子干擾或者外來(lái)細(xì)菌侵害時(shí)，免疫應(yīng)答被激活，體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量上升，因此，WBC也常作為一種檢測(cè)指標(biāo)診斷SP及評(píng)價(jià)抗菌藥物的治療效果。PCT隨著人體出生而自然合成，正常條件下血液中的含量較低(<0.1 ng/mL)[10]。正常人受到病菌侵害，PCT濃度呈現(xiàn)突然性升高，PCT>0.5 ng/mL可判斷患者PCT檢測(cè)陽(yáng)性，且其濃度在細(xì)菌感染后的2～6 h迅速攀高，在12 h前達(dá)到峰值，并在24 h中保持相對(duì)不變，故其能靈敏地反映細(xì)菌感染。

研究顯示，SP患者在病菌侵入上呼吸道時(shí)，PCT水平已高于正常值，但未達(dá)到病菌感染評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)值；處于重度肺部炎癥時(shí)[11]，其水平顯著升高。血清PA主要與蛋白質(zhì)代謝具有相關(guān)性，而且其半衰期很短，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，血清PA水平迅速降低，而當(dāng)感染受到控制后，其水平迅速回升。

有研究顯示，經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療后，CRP、PCT、WBC降至正常或PA升至正?？勺鳛橥Ｓ每咕幬锏闹笜?biāo)，而療程為10 d占44%，14 d占8%，20 d占48%[12]。同時(shí)也有研究提出，CRP、PCT、WBC、PA正常并非表示感染得到完全控制，因?yàn)椴糠挚咕幬锸褂煤髸?huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生侵害，反而會(huì)影響其在血清中的水平[13-14]，因此，利用4項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)作為停用抗菌藥物的安全性需進(jìn)行更深的研究。通過(guò)研究和參考其他文獻(xiàn)，筆者總結(jié)PCT及CRP濃度水平檢測(cè)指導(dǎo)抗菌藥物的使用意義包括：①PCT、CRP、WBC、PA濃度水平和SP病情具有相關(guān)性，應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的抗菌藥物治療標(biāo)準(zhǔn)，建議PCT>0.5 ng/mL，CRP>10 ng/mL，PA<80 mg/L，WBC>10×109/L；②患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其PCT、CRP濃度水平，及時(shí)評(píng)估抗菌治療效果，并根據(jù)檢測(cè)值調(diào)整或優(yōu)化治療方案；③應(yīng)降低PCT及CRP早期檢測(cè)參考標(biāo)準(zhǔn)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，有效改善預(yù)后[15-17]。在本研究中，經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療，試驗(yàn)組的住院時(shí)間、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間較對(duì)照組縮短，且住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用較低。

綜上所述，臨床通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP、PCT指導(dǎo)抗菌藥物治療重癥肺炎患者，可以取得良好的治療效果，同時(shí)，避免抗菌藥物的過(guò)度應(yīng)用，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

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收稿日期：2015-11-02

基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金課題項(xiàng)目(A2012299)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607018

Guidance of changes in relevant indicators for the antibiotic use in patients with severe pneumonia

LIN Gui-yi1,WANG Jie2

(1.Department of ICU,Panyu District Central Hospital,Guangzhou 511400,China;2.Institute of Pharmaceutical Bioactive Substances Research,Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510006,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical significance of dynamic testing of C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) in guiding the antibiotic use in patients with severe pneumonia.MethodsSixty-eight patients with severe pneumonia in Intensive Care Unit (ICU) of our hospital from January to December (2014) were divided into trial group and control group by random number table method,34 cases in each group.The antibiotics were used when PCT≥0.5 ng/mL or CRP>10 mg/L in combination with other lab results in trial group.Regular antibiotic therapy was applied to patients of control group.The efficacy and the relevant indicators were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference between the two groups in APACHE Ⅱ score,WBC,PaO2,SaO2,PA,body temperature,CRP and PCT before and after treatment (P>0.05).After treatment,the APACHE Ⅱ score,WBC,body temperature,CRP or PCT decreased significantly,while PaO2,SaO2 and PA increased (P<0.05);no significant difference was found between the two groups (P>0.05).The hospital stay and duration of antibiotic treatment in trial group was (21.4±3.5) d and (14.7±4.6) d,which were shorter than those of control group [(25.5±2.9) d,(19.8±6.3) d],and there being significant differences between the two groups (P<0.05);the hospitalization expense and cost of antibiotic treatment was (33 826±3 025) and (7 263±896) yuan,which was lower than those of control group [(42 043±4 416),(9 704±912) yuan)],and there being significant differences between the two groups (P<0.05).There was no significant difference between the two groups in mortality and mechanical ventilation time (P>0.05).ConclusionDynamic testing of CRP and PCT has the same efficacy as regular antibiotic use in guiding the treatment of severe pneumonia,and it has the advantages of avoiding excessive antibiotic use,reducing the cost of medical care and relieving the burden of patients.

Key words：CRP;PCT;Severe pneumonia;Antibiotic