易　敏，陳文武，賀　婷

(重慶市開縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 405400)

?

1例老年性支氣管異物的診治體會

易敏，陳文武，賀婷

(重慶市開縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 405400)

氣管支氣管異物好發(fā)于小兒[1]，常有相關(guān)文獻報道。而老年人支氣管異物報道較少，老年人由于吞咽能力差易誤吸，且氣道敏感性降低，常無明確異物吸入史，易造成延遲診斷。近期，本科室延遲診治1 例老年男性支氣管異物，異物為1.8 cm×1.0 cm豬骨。現(xiàn)將該病例報道如下。

1　病例資料

患者，男，69歲，農(nóng)民，未婚未育。因“咳嗽、咳痰伴喘息1周”于2015年7月13日收住本科室。患者1周前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，開始咳黃白色黏痰，后逐漸咳黃膿痰，伴發(fā)熱，波動在39 ℃左右。伴瀕死感，無胸痛及陣發(fā)性呼吸困難。于本院門診行胸部X線片提示左肺下野感染性病變，回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以抗感染(頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星)、化痰等對癥治療，癥狀無明顯緩解，為進一步治療入本院。病程中患者體質(zhì)量減輕4 kg左右，飲食睡眠欠佳?；颊叱Ｄ陝?wù)農(nóng)，平素體質(zhì)一般；有腹股溝疝修補術(shù)病史，否認冠心病史，其余病史無特殊；吸煙史：30年，每日10支；偶有飲酒；否認藥物食物過敏史。查體：體溫38.5 ℃，脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓121/76 mm Hg，血氧飽和度96%。患者神志清楚，精神差，體形消瘦，不喜言語。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？诖綗o發(fā)紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未見頸靜脈怒張。胸廓對稱，肋間隙正常，呼吸運動及語顫兩側(cè)對稱，叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，左肺可聞及散在哮鳴音和少許濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，未捫及震顫，叩診心界大致正常，心率86次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部體征無異常。初步診斷：左下肺部感染。入院后查血常規(guī)，二便常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、生化無明顯異常，多次查痰未見抗酸桿菌。給予美洛西林舒巴坦聯(lián)合慶大霉素抗感染治療，輔以解痙祛痰等對癥處理。治療2 d后，患者精神狀態(tài)極差，仍有瀕死感、咳嗽、咳痰，咳痰費力，痰量減少，但仍為黃白色膿痰，未再訴發(fā)熱，自覺癥狀無改善。

查體見生命體征平穩(wěn)，聽診左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。復(fù)查血常規(guī)好轉(zhuǎn)。家屬訴患者平素性格內(nèi)向、孤僻，對其自覺癥狀描述表示懷疑。反復(fù)行醫(yī)患溝通后親屬同意行進一步行胸部CT檢查(2015年7月16日，CT號CT2015033123)，結(jié)果提示：左主支氣管內(nèi)見結(jié)節(jié)樣，考慮支氣管異物并左肺下葉阻塞性肺炎(見圖1B)。反復(fù)追問病史，患者回憶起約3個月前曾有吃豬腳骨頭哽噎史，當(dāng)時咳之不出、咽之不下，未引起重視，之后反復(fù)受涼后咳嗽、咳痰，近1個星期癥狀明顯伴發(fā)熱。患者描述豬骨大小與胸部CT提示異物大小一致，考慮診斷：支氣管異物(豬骨)伴阻塞性肺炎。行纖維支氣管鏡檢查提示：左主支氣管堵塞(圖2A)；用異物鉗夾住異物近咽喉部囑患者用力咳嗽，咳出后發(fā)現(xiàn)豬骨及大量黃膿痰(圖2B)，取出物豬骨見圖2C。檢查結(jié)束后患者無咽喉不適及出血，安返病房，術(shù)后2 h查房，患者訴瀕死感消失，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，間斷咳出黃膿痰，痰能自行咳出。修正診斷：(1)左主支氣管異物(豬骨)；(2)阻塞性肺炎。

A：治療前門診胸部X線片；B：抗感染治療10 d后胸部CT。

圖1患者胸部X線片及胸部CT

A：左主支氣管堵塞；B：進入左主支氣管后見豬骨及大量黃膿痰； C：取出物豬骨。

圖2患者纖維支氣管鏡檢查圖片及取出物

2　討　論

氣管支氣管異物常發(fā)生于兒童，根據(jù)明確異物吸入史，診斷并不困難。成年人支氣管異物較為少見，且由于老年人氣道敏感性降低，咽喉部反射弱，常無明確異物吸入史[2]，容易造成延遲診治[3]。胸部CT及纖維支氣管鏡仍是氣管支氣管內(nèi)異物的重要診治手段[4-5]。

該患者延遲診斷的診治體會總結(jié)如下。(1)缺乏明確的異物吸入史：本例患者老年男性，以“咳嗽咳痰伴喘息1周”為主訴，經(jīng)CT檢查提示異物后反復(fù)追問，患者才回憶起約3個月前吃豬腳骨時哽噎癥狀，后因癥狀逐漸緩解未重視。此后經(jīng)常感冒，反復(fù)出現(xiàn)受涼后咳嗽、咳痰，對癥治療癥狀可緩解，故導(dǎo)致對誘因的誤導(dǎo)。(2)需加強對支氣管異物的警惕性：由于右支氣管粗短而陡直，異物吸入后易落入右肺支氣管，而該病例為左支氣管異物，且異物靠近肺門。(3)胸部CT及纖微支氣管鏡對診斷治療支氣管異物具有重要價值。該病例系五保戶，患者及親屬考慮經(jīng)濟原因入院時拒絕進一步行胸部CT檢查，而胸部X線片對支氣管異物的顯像度不高。根據(jù)咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀，查體、復(fù)查血象好轉(zhuǎn)，易誤認為感染得到控制。(4)應(yīng)重視患者的主觀癥狀：患者未婚、未育，平素獨居，根據(jù)親屬描述其性格內(nèi)向、孤僻，容易誘導(dǎo)醫(yī)生片面思維導(dǎo)致漏診、誤診。

作為縣級醫(yī)院，本科室患者總體人群相對特殊，有病史表達能力欠佳，經(jīng)濟條件欠佳，重藥物治療、輕檢查等特征，而支氣管異物診斷的關(guān)鍵是異物吸入史，積極的檢查對早期診治十分重要[6]。長時間異物停留可導(dǎo)致阻塞性肺炎、肉芽組織增生阻塞管腔，影響老年人的肺功能，影響其生活質(zhì)量。而誤診、誤治不僅是醫(yī)療資源的浪費，更會對患者身心健康造成極大的損傷[7]。因此，在臨床工作中遇到反復(fù)感染，治療效果差伴嗆咳的老年患者，應(yīng)提高對支氣管異物的警惕性，及時、仔細地追問嗆咳史，積極完善胸部CT、微支氣管鏡檢查，對支氣管異物的早期診治具有重要意義。

[1]劉長庭．纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：130-143．

[2]張松，朱立新，劉邦華，等．老年支氣管異物的診斷和治療[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(8)：359-360．

[3]李瑛，胡成平，肖奇明，等．我國中南地區(qū)244例成人氣管支氣管異物特點分析[J]．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2014，13(1)：72-77．

[4]胡英惠，焦安夏．小兒內(nèi)生性支氣管異物的臨床特點及支氣管鏡術(shù)的應(yīng)用[J]．中國當(dāng)代兒科雜志，2010，12(9)：712-714．

[5]白偉良，陳曉秋，李國棟．氣管、支氣管內(nèi)特殊異物取出術(shù)的臨床研究[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(10)：1076-1078．

[6]沈繼敏，李慶云，高蓓莉，等．慢性支氣管異物的臨床特征和診療分析[J]．國際呼吸雜志，2013，33(10)：768-771．

[7]林江，劉代順，熊春華，等．成人支氣管異物誤診為肺癌1例報道[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(33)：7550-7551．

易敏(1985-)，女，醫(yī)師，碩士，主要從事炎癥免疫與防御研究。

·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.051

R768

C

1671-8348(2016)19-2734-02

2016-01-01

2016-02-22)