張　英，綦欣竹，袁雪梅，蔣　平，劉　慶

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000)

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靜脈泵注右美托咪定對椎管內(nèi)麻醉患者呼吸循環(huán)的影響*

張英，綦欣竹，袁雪梅，蔣平，劉慶△

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000)

目的觀察右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉時靜脈泵注速度對患者呼吸循環(huán)的影響。方法選擇擇期行下肢手術的患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B、C 3組(各30例)，椎管內(nèi)麻醉平面固定后靜脈泵注右美托咪定，泵速分別為0.2、0.5、0.7 μg·kg-1·h-1。在給藥前(T0)、給藥后10、30、60 min(T1～3)記錄患者呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。結果T2時，A、B兩組鎮(zhèn)靜深度較C組淺，DBP較C組高；B、C組PaCO2較A組高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T3時，C組PaCO2比A組高，DBP低于A、B兩組，鎮(zhèn)靜深度較A、B組深，B組鎮(zhèn)靜深度較A組深，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組RR、PaO2、SBP及HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B、C組分別發(fā)生心動過緩3、10例。 結論以0.5 μg·kg-1·h-1速度靜脈泵注右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉，可獲得滿意鎮(zhèn)靜，維持循環(huán)穩(wěn)定，對呼吸抑制輕，不良反應少。

右美托咪定；椎管內(nèi)麻醉；呼吸；循環(huán)；鎮(zhèn)靜

椎管內(nèi)麻醉具有操作簡便，鎮(zhèn)痛效果確切，應激反應小等優(yōu)點，是臨床常用的麻醉方法之一。為了克服患者由于手術和生理心理因素引起的不良反應，椎管內(nèi)麻醉常需要輔以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，近年來廣泛應用于重癥監(jiān)護室(ICU)患者的鎮(zhèn)靜和臨床麻醉[2]。本研究通過觀察右美托咪定靜脈泵注速度對椎管內(nèi)麻醉患者循環(huán)呼吸的影響，評估其術中鎮(zhèn)靜療效和安全性，為臨床優(yōu)化應用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究已通過本院倫理委員會批準，取得患者及家屬知曉同意，并簽署知情同意書。選取本院2014年3～6月?lián)衿谛邢轮中g的患者90例，要求患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡15～70歲，體質(zhì)量45～65 kg，意識清楚，正常心電圖，無高血壓、心臟病、糖尿病，無精神障礙，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，近期未使用鎮(zhèn)靜及抗抑郁藥，手術時間60 min以上，Mallampati氣道分級1～2級，無睡眠呼吸暫停綜合征等。排除手術出血過多影響循環(huán)穩(wěn)定與手術時間過短導致觀察時間不夠的病例，以及更改麻醉方式、發(fā)生困難氣道或者嚴重呼吸抑制的病例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，每組30例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均無術前用藥。入室后開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率(heart rate，HR)、脈氧飽和度和心電圖，根據(jù)手術需要選擇硬膜外阻滯(1%利多卡因+0.375%羅哌卡因13～15 mL)或蜘網(wǎng)膜下腔阻滯(0.5%左布比卡因3 mL)，平面控制T10以下，持續(xù)面罩給氧2 L/h。麻醉平面穩(wěn)定后，靜脈泵注右美托咪定。A組患者泵注速度0.2 μg·kg-1·h-1，B組患者泵注速度0.5 μg·kg-1·h-1，C組患者泵注速度0.7 μg·kg-1·h-1，術中不給予其他鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)患者術前禁食禁飲時間、手術大小、術中失血及尿量行液體治療。若術中出現(xiàn)低血壓[收縮壓(systolic blood pressure，SBP)較基礎值降低30%或SBP<90 mm Hg]，靜脈注射麻黃堿6 mg；若出現(xiàn)心動過緩(HR小于50次/分)，靜脈注射阿托品0.5 mg；若出現(xiàn)呼吸抑制[呼吸頻率(respiratory rate，RR)低于12次/分]，面罩加壓給氧輔助呼吸；若手術過程出現(xiàn)過敏或嚴重呼吸循環(huán)抑制立即停止用藥。各組患者分別由各自的同一主管麻醉醫(yī)師負責實施麻醉和記錄監(jiān)測指標。

1.2.2觀察指標記錄麻醉平面穩(wěn)定后，使用右美托咪定前(T0)，使用右美托咪定10 min(T1)，使用右美托咪定30 min(T2)，使用右美托咪定60 min(T3)時的動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、SBP、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、HR、RR，并使用Ramsay法進行鎮(zhèn)靜評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分為不安靜、煩躁；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為入睡，呼叫反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚無反應。

2　結　果

2.13組一般資料及術中情況比較3組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術時間及輸液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組一般資料及術中情況比較(n=30)

2.23組各項觀察指標比較患者術中PaCO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、DBP組間比較有明顯差異：(1)與T0時比較，3組患者T1～3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(2)與A組比較，B組T2時PaCO2升高，T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高；C組T2～3時PaCO2及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均升高，DBP降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)與B組比較，C組T2～3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，DBP降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組其他指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組各項觀察指標比較±s)

*：P<0.05，與同組T0比較；#：P<0.05，與A組比較；△：P<0.05，與B組比較。

2.3不良反應A組發(fā)生心動過緩0例(0.0%)，B組發(fā)生心動過緩3例(10.0%)，C組發(fā)生心動過緩10例(33.3%)，經(jīng)阿托品治療后恢復正常心率，其中青壯年有2例(均屬于C組)，而老年有11例(B組3例，C組8例)。同時發(fā)生心動過緩時間多在T2～3時段。3組術中均無低血壓、呼吸抑制發(fā)生。

3　討　論

椎管內(nèi)麻醉是下肢手術常用的麻醉方法，清醒狀態(tài)下患者由于緊張情緒、止血帶的使用和制動時間過長，可出現(xiàn)胸悶、煩躁等不良反應，還有部分患者雖然無不良反應但要求能遺忘手術過程，以上均需要鎮(zhèn)靜催眠類藥物的介入。因此，保證患者術中充分鎮(zhèn)靜和安全十分必要。

臨床上常用咪達唑侖和丙泊酚來輔助椎管內(nèi)麻醉，但因不良反應較多存在一定風險。咪達唑侖單用藥時可產(chǎn)生嗜睡、精神運動障礙(宿醉效應)、去抑制效應和(或)定向障礙，從而不能配合手術；而當咪達唑侖復合舒芬太尼或地佐辛時，雖可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及遺忘作用[3-4]，但強阿片類藥物存在呼吸抑制的可能。丙泊酚作為靜脈麻醉藥，對患者特別是老年患者的血流動力學和呼吸系統(tǒng)影響較大。椎管內(nèi)麻醉能進一步強化丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用[5-6]，術中需要監(jiān)測麻醉深度和(或)效應室濃度，臨床成本較高。

右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜催眠藥物，具有減少麻醉藥物用量、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗寒顫等作用[7-9]，常見的不良反應為低血壓和心動過緩。蘆相玉等[10]比較了右美托咪定、丙泊酚和咪達唑侖輔助硬膜外麻醉的鎮(zhèn)靜效果，采用右美托咪定組(負荷劑量0.5 μg/kg泵注10 min，0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注)無呼吸抑制及下頜松弛病例出現(xiàn)，血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)維持正常，而咪達唑侖和丙泊酚組均出現(xiàn)了呼吸抑制的病例。這說明了右美托咪定的不良反應發(fā)生率較其他兩種藥物小，患者安全性更高。

為了進一步優(yōu)化右美托咪定的用藥方案，本研究通過參考文獻[11-12]和臨床經(jīng)驗，認為給藥速度過快對患者循環(huán)影響較大，因此取消了負荷劑量，觀察持續(xù)泵注右美托咪定對患者術中鎮(zhèn)靜的療效。臨床上公認Ramsay評分3～4分為較適宜的鎮(zhèn)靜深度。本研究結果顯示，A組患者評分多為2分，處于輕度鎮(zhèn)靜、清醒狀態(tài)，與其他文獻報道相似[13-14]。B組患者鎮(zhèn)靜評分多為3分，DBP和PaCO2與A組無明顯差異。C組鎮(zhèn)靜程度加深，多為3～4分，但DBP和PaCO2發(fā)生明顯改變。3組患者均無呼吸抑制和低血壓，但B、C兩組出現(xiàn)了心動過緩，且輸注速度越快發(fā)生率越高，但較蘆相玉等[10]研究的8例(40%)已明顯減少。結果還表明，老年患者比青壯年患者更易發(fā)生心動過緩，因此對老年患者應慎重選擇，個體化使用并密切監(jiān)控HR。

綜上所述，右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉時，維持0.5 μg·kg-1·h-1的靜脈泵注可達到適宜鎮(zhèn)靜深度，保證循環(huán)呼吸穩(wěn)定，且不良反應少的療效，作為一種優(yōu)良的鎮(zhèn)靜制劑，臨床上進一步優(yōu)化用藥方案值得探索。

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·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.034

四川市科技廳-瀘州市人民政府-瀘州醫(yī)學院合作項目(14JC0173)。作者簡介：張英(1975-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事器官保護研究?！?/p>

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1671-8348(2016)19-2692-03

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