賴?yán)A，楊春燕，傅雙雙

(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400016)

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常規(guī)尿液分析復(fù)檢規(guī)則再評(píng)估、修訂及驗(yàn)證*

賴?yán)A，楊春燕，傅雙雙

(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400016)

目的探討尿沉渣檢測(cè)結(jié)果與顯微鏡復(fù)檢的符合性，對(duì)使用的顯微鏡復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行再評(píng)估，以此為依據(jù)修訂復(fù)檢規(guī)則并進(jìn)行驗(yàn)證。方法回顧性分析2013年7月24日至9月31日共10 528例使用UF流水線檢測(cè)的住院患者尿標(biāo)本顯微鏡復(fù)檢的符合性，對(duì)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行再評(píng)估，并修訂復(fù)檢規(guī)則。另采用雙盲法，檢測(cè)2014年11月22日至2015年1月17日451例患者隨機(jī)尿標(biāo)本，對(duì)修訂復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果共2 337例患者尿標(biāo)本顯微鏡復(fù)檢記錄陽性，各項(xiàng)目的復(fù)檢比例由高到低依次為：白細(xì)胞(30.5%)、病理管型(30.0%)、紅細(xì)胞(25.2%)、結(jié)晶(24.1%)、酵母樣菌(21.5%)、小圓細(xì)胞(0.2%)。采用雙盲法驗(yàn)證修改后的復(fù)檢規(guī)則，復(fù)檢規(guī)則修改后對(duì)451例患者尿標(biāo)本的總復(fù)檢率由31.8%下降為23.1%，小圓細(xì)胞假陽性率由28.8%下降為9.5%，病理管型假陽性率由7.8%下降為6.4%。結(jié)論對(duì)已使用的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行再評(píng)估，對(duì)較高假陽性率的檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行符合性修訂、驗(yàn)證非常必要，修訂后的復(fù)檢規(guī)則在符合假陰性率小于5%的前提下，降低了復(fù)檢率和假陽性率，可提高檢測(cè)效率，縮短標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間。

尿復(fù)檢規(guī)則；再評(píng)估；驗(yàn)證

本院檢驗(yàn)科2008年建立了Sysmex尿沉渣和尿干化學(xué)檢測(cè)分析的顯微鏡復(fù)檢規(guī)則[1]。由于本院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，過去每日依據(jù)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行的復(fù)檢標(biāo)本數(shù)量較大，并且發(fā)現(xiàn)尿沉渣分析儀檢測(cè)病理管型(PC)、紅細(xì)胞(RBC)、小圓細(xì)胞(SRC)、酵母樣菌(YLC)和白細(xì)胞(WBC)等項(xiàng)目具有較高的假陽性[2]。因此，筆者對(duì)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行再評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料(1)復(fù)檢規(guī)則再評(píng)估：回顧性分析2013年7月24日至9月31日本院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)記錄的10 528例住院患者尿標(biāo)本，其中2 337例患者有復(fù)檢記錄，對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行符合性分析[3]。(2)擬修訂復(fù)檢規(guī)則的驗(yàn)證：在2014年11月22日至2015年1月17日，隨機(jī)用雙盲法[1]檢測(cè)451例住院患者尿標(biāo)本。

1.2儀器與試劑Sysmex UF-1000i全自動(dòng)尿沉渣自動(dòng)分析儀(以下簡(jiǎn)稱UF-1000i)和配套試劑(日本Sysmex公司)，Arkray AX-4030尿干化學(xué)分析儀(以下簡(jiǎn)稱AX-4030)和配套試劑(日本Arkray公司)，細(xì)胞計(jì)數(shù)板及光學(xué)顯微鏡。

1.3方法

1.3.1檢測(cè)方法每日開機(jī)后對(duì)UF-1000i和AX-4030進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，在控后按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)文件操作，對(duì)尿標(biāo)本進(jìn)行尿干化學(xué)和尿沉渣檢測(cè)。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室制訂的復(fù)檢規(guī)則[1]，對(duì)需復(fù)檢的標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡鏡檢，并按照SOP要求進(jìn)行復(fù)檢記錄。

1.3.2復(fù)檢規(guī)則再評(píng)估對(duì)復(fù)檢記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析及評(píng)估，依據(jù)評(píng)估分析情況，對(duì)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行符合性修訂并驗(yàn)證。

1.3.3擬修訂復(fù)檢規(guī)則的驗(yàn)證采用雙盲法，隨機(jī)選取UF-1000i檢測(cè)后2 h內(nèi)的新鮮尿液標(biāo)本混勻后，用牛鮑氏計(jì)數(shù)板進(jìn)行顯微鏡計(jì)數(shù)，以顯微鏡計(jì)數(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，按照修訂前后復(fù)檢規(guī)則，統(tǒng)計(jì)各自的復(fù)檢率及各項(xiàng)目的真陽性率、假陽性率、假陰性率及真陰性率。

1.4結(jié)果判斷

1.4.1復(fù)檢率依據(jù)尿液標(biāo)本檢測(cè)總數(shù)和顯微鏡復(fù)檢記錄，對(duì)UF-1000i檢測(cè)結(jié)果與顯微鏡復(fù)檢情況進(jìn)行記錄，統(tǒng)計(jì)出各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的復(fù)檢率。

1.4.2判斷標(biāo)準(zhǔn)以顯微鏡鏡檢結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，確定各分析項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果[4]。(1)陽性：尿液分析儀檢測(cè)結(jié)果高于參考區(qū)間；(2)陰性：尿液分析儀檢測(cè)結(jié)果在參考區(qū)間內(nèi)；(3)真陽性：尿沉渣分析儀與鏡檢結(jié)果陽性符合；(4)假陽性：尿沉渣分析儀結(jié)果為陽性，而鏡檢結(jié)果陰性；(5)真陰性：尿沉渣分析儀與鏡檢結(jié)果陰性符合；(6)假陰性：尿沉渣分析儀結(jié)果為陰性而鏡檢結(jié)果為陽性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel2003進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

2　結(jié)　果

2.1尿標(biāo)本檢測(cè)復(fù)檢原因分布及各項(xiàng)目比例2013年7月24日至9月31日本院檢驗(yàn)科LIS共記錄檢測(cè)10 528例住院患者尿標(biāo)本，其中有2 337例患者標(biāo)本進(jìn)行了顯微鏡復(fù)檢，包括WBC、PC、RBC、結(jié)晶(X′tal)、YLC和SRC項(xiàng)目。尿標(biāo)本檢測(cè)復(fù)檢原因由高到低依次為：WBC(30.5%)、PC(30.0%)、RBC(25.2%)、X′tal(24.1%)、YLC(21.5%)、SRC(0.2%)。2 337例患者復(fù)檢記錄中的復(fù)檢原因分布及各項(xiàng)目比例，見圖1、表1。

圖1　2 337例患者尿標(biāo)本復(fù)檢原因分布

檢測(cè)項(xiàng)目復(fù)檢數(shù)(n)復(fù)檢比例(%)WBC71330.5PC70130.0RBC58825.2X'tal56224.0YLC50221.5SRC40.2

*：同一份標(biāo)本可以有1個(gè)或幾個(gè)項(xiàng)目同時(shí)復(fù)檢，因此復(fù)檢數(shù)之和大于2 337份。

2.2各檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果的符合情況對(duì)2 337例患者尿標(biāo)本復(fù)檢記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以顯微鏡復(fù)檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)與尿沉渣分析儀檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)出各檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果的符合情況，并計(jì)算出各項(xiàng)目真陽性率、真陰性率、假陽性率和假陰性率。假陽性最高為PC，達(dá)27.8%；其次為RBC和YLC，分別為16.8%、16.6%；由于SRC假陽性率太高常常未記錄，導(dǎo)致本組資料SRC假陽性率最低(0.2%)，并非真實(shí)結(jié)果。各檢測(cè)項(xiàng)目真陽性率、真陰性率、假陽性率和假陰性率，見表2。

2.3修改后復(fù)檢規(guī)則根據(jù)上述假陽性較高的項(xiàng)目進(jìn)行修訂。修改前與修改后復(fù)檢規(guī)則，見表3。

2.4修改后復(fù)檢規(guī)則驗(yàn)證

2.4.1復(fù)檢規(guī)則修改前后復(fù)檢率比較在2014年11月22日至2015年1月17日，隨機(jī)用雙盲法檢測(cè)451例住院患者尿標(biāo)本并記錄，統(tǒng)計(jì)分析修改前后復(fù)檢規(guī)則的復(fù)檢情況。依據(jù)修改前復(fù)檢規(guī)則，復(fù)檢數(shù)為182例，復(fù)檢率為31.8%，依據(jù)修改后復(fù)檢規(guī)則，復(fù)檢數(shù)為104例，復(fù)檢率為23.1%，復(fù)檢率明顯下降。

表2　2337例患者尿標(biāo)本復(fù)檢記錄的符合情況[n(%)]

表3　修改前與修改后復(fù)檢規(guī)則

EC：上皮細(xì)胞。

2.4.2復(fù)檢規(guī)則修改前后需復(fù)檢的尿標(biāo)本復(fù)檢原因分析分析雙盲法驗(yàn)證的451例患者尿標(biāo)本記錄，對(duì)修訂前后復(fù)檢規(guī)則下需復(fù)檢的尿標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢原因分析。同一份標(biāo)本可以有1個(gè)或幾個(gè)項(xiàng)目同時(shí)復(fù)檢，因此修訂前復(fù)檢規(guī)則下復(fù)檢數(shù)之和大于182份，修訂后復(fù)檢規(guī)則下復(fù)檢數(shù)之和大于104份。依照修訂后復(fù)檢規(guī)則，SRC復(fù)檢例數(shù)從131例下降到44例，復(fù)檢率由29.1%下降為9.8%；檢測(cè)項(xiàng)目PC復(fù)檢例數(shù)從37例下降到31例，復(fù)檢率由8.2%下降為6.9%；其他檢測(cè)項(xiàng)目復(fù)檢例數(shù)均無變化。見圖2。

圖2　驗(yàn)證的451例患者尿標(biāo)本修訂前后

2.4.3修訂前后復(fù)檢規(guī)則下各檢測(cè)項(xiàng)目假陽性率與假陰性率分析雙盲法驗(yàn)證的451例患者尿標(biāo)本記錄，比較修訂前后復(fù)檢規(guī)則下各檢測(cè)項(xiàng)目的假陽性率與假陰性率。依據(jù)修訂后復(fù)檢規(guī)則，SRC假陽性率從28.8%下降為9.5%，PC假陽性率由7.8%下降為6.4%，YLC假陽性率無變化仍為3.5%。PC假陰性率略有升高，由0.0%上升為0.2%，而SRC和YLC的假陰性率無變化，且均小于5%。見表4。

表4　451例患者驗(yàn)證標(biāo)本修訂前后復(fù)檢規(guī)則下的 假陽性率與假陰性率[n(%)]

3　討　論

本院檢驗(yàn)科2013年7月24日至9月31日共檢測(cè)10 528例住院患者尿標(biāo)本，其中有記錄進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢的患者2 337例，分析復(fù)檢記錄得知各項(xiàng)目復(fù)檢原因從高到低依次為：WBC(30.5%)、PC(30.0%)、RBC(25.2%)、X′tal(24.1%)、YLC(21.5%)，可能與住院患者標(biāo)本有關(guān)。對(duì)2 337例患者復(fù)檢的陽性記錄進(jìn)行符合性分析顯示，檢測(cè)項(xiàng)目PC、RBC和YLC的假陽性率分別為27.8%、16.8%、16.6%，表明臨床工作中花費(fèi)了大量的人力和時(shí)間來甄別這些假陽性結(jié)果。

分析復(fù)檢記錄中PC假陽性率高達(dá)27.8%，顯微鏡復(fù)檢發(fā)現(xiàn)影響因素主要有：黏液絲、上皮細(xì)胞(EC)、X′tal、WBC等[5-7]。分析原因可能為：(1)黏液絲具有一定的長條形狀，易被誤認(rèn)為透明管型，當(dāng)其黏附一定數(shù)量的細(xì)胞、細(xì)菌或其他雜質(zhì)時(shí)，便被儀器誤認(rèn)為PC；(2)大量細(xì)胞或細(xì)菌連續(xù)成串通過檢測(cè)孔時(shí)可被誤認(rèn)為PC；(3)妊娠婦女的尿液標(biāo)本極易出現(xiàn)假管型，且數(shù)值較高；(4)有些EC的大小、粗細(xì)類似管型；(5)長方體的磷酸銨鎂結(jié)晶及非晶形尿酸鹽結(jié)晶堆積，類似于管型時(shí)儀器均會(huì)提示有管型，造成假陽性。另外，尿沉渣分析儀不能區(qū)分管型的種類，還需顯微鏡復(fù)檢明確類型，才能為臨床診斷提供更準(zhǔn)確的參考。鑒于此，考慮聯(lián)合尿蛋白定性及黏液絲檢測(cè)結(jié)果修訂復(fù)檢規(guī)則，以降低復(fù)檢率[8]。

分析復(fù)檢記錄中RBC的假陽性為16.8%。顯微鏡復(fù)檢發(fā)現(xiàn)RBC的影響因素有：X′tal、YLC、細(xì)菌、脂肪滴、卵磷脂小體等[9-11]。分析原因可能為：(1)大小形態(tài)與RBC相似的草酸鈣結(jié)晶(尤其是單水草酸鈣)，在散點(diǎn)圖中與紅細(xì)胞交叉分布，極易造成假陽性；(2)酵母樣菌、脂肪滴或卵磷脂小體、數(shù)個(gè)非晶形結(jié)晶如RBC，通過儀器分析，其熒光強(qiáng)度和散射光強(qiáng)度與RBC相似，可對(duì)RBC計(jì)數(shù)造成干擾。

分析復(fù)檢記錄中YLC假陽性率為16.6%。顯微鏡復(fù)檢發(fā)現(xiàn)YLC的影響因素有: RBC、X′tal、精子、脂肪滴等[11]。分析原因可能為：(1)腎小球來源的RBC有出芽現(xiàn)象，易被誤認(rèn)為YLC；(2)大量RBC連續(xù)成串通過檢測(cè)孔時(shí)，可被誤認(rèn)為YLC；(3)較多單水草酸鈣結(jié)晶且大小不均，易被誤認(rèn)為YLC；(4)精子在尿中易被誤認(rèn)為YLC?？紤]聯(lián)合RBC信息(儀器提示RBC來源)修訂復(fù)檢規(guī)則來降低復(fù)檢率。

由于SRC的假陽性率太高[12]，SRC的復(fù)檢規(guī)則是SRC大于4個(gè)/微升則需要復(fù)檢，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)儀器檢測(cè)SRC結(jié)果為5、6、7個(gè)/微升時(shí)，鏡檢SRC常為陰性。對(duì)照LIS的修改記錄發(fā)現(xiàn)，復(fù)檢SRC陰性的標(biāo)本，直接將檢測(cè)結(jié)果修改后并未記錄，使本組資料中2 337例患者尿標(biāo)本的復(fù)檢記錄中，僅有4例記錄，使本組資料中SRC總復(fù)檢率偏低，復(fù)檢記錄假陽性率不真實(shí)。顯微鏡復(fù)檢發(fā)現(xiàn)影響因素包括大量EC或WBC干擾SRC計(jì)數(shù)，以及某些大小似SRC的結(jié)晶均可以造成干擾。考慮聯(lián)合EC檢測(cè)結(jié)果修訂復(fù)檢規(guī)則，可降低SRC復(fù)檢率。

鑒于第4版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中，對(duì)復(fù)檢規(guī)則的具體內(nèi)容沒有明確規(guī)定，而多數(shù)單位的復(fù)檢規(guī)則初次建立時(shí)多引用儀器制造單位提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。由于每個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)儀器與環(huán)境條件不同，其復(fù)檢規(guī)則內(nèi)容也可以不同。筆者依據(jù)對(duì)復(fù)檢記錄的評(píng)估分析后擬出需要修訂的復(fù)檢規(guī)則有3條：(1)PC大于2.5個(gè)/微升修訂為PC大于2.5個(gè)/微升，蛋白質(zhì)大于1+或PC大于2.5個(gè)/微升，黏液絲小于5個(gè)/微升。(2)SRC大于4個(gè)/微升修訂為SRC大于10個(gè)/微升，EC小于40個(gè)/微升。(3)YLC大于5個(gè)/微升修訂為YLC大于5個(gè)/微升，RBC提示信息為均一型；YLC大于30個(gè)/微升，RBC提示信息為小細(xì)胞或混合型。驗(yàn)證修訂后的復(fù)檢規(guī)則，總復(fù)檢率下降明顯，從31.8%下降為23.1%；修訂后復(fù)檢規(guī)則下PC復(fù)檢率由8.2%下降為6.9%，SRC復(fù)檢率由29.1%下降為9.8%，YLC復(fù)檢率無變化。制訂復(fù)檢規(guī)則常常希望在滿足假陰性率的前提下，盡量降低假陽性率。本研究結(jié)果顯示，修改復(fù)檢規(guī)則后，PC假陽性率由7.8%下降為6.4%，SRC假陽性率由28.8%下降為9.5%，YLC假陽性率無變化仍為3.5%。雖然各檢測(cè)項(xiàng)目的假陰性率略有上升，但均小于5%，符合中國合格評(píng)定國家認(rèn)可委員會(huì)(China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS)CNAS-CL41文件[13]及《臨床實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》[14]要求。修訂后的復(fù)檢規(guī)則可降低部分項(xiàng)目的復(fù)檢率，縮短標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間(turn-around time，TAT)，提高了常規(guī)尿液檢測(cè)的工作效率。

綜上所述，筆者通過對(duì)顯微鏡復(fù)檢記錄進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各檢測(cè)項(xiàng)目的復(fù)檢比例，了解尿液分析儀檢測(cè)結(jié)果的假陽性情況，并且對(duì)假陽性較高的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行再評(píng)估、修訂并驗(yàn)證。通過驗(yàn)證結(jié)果分析，得出修訂后的復(fù)檢率降低，部分項(xiàng)目的假陽性率已有降低，且滿足各檢測(cè)項(xiàng)目假陰性率低于5%，符合由CNAS發(fā)布的CNAS-CL41[13]及相關(guān)文件[14]規(guī)定：假陰性率小于5%。通過上述報(bào)告筆者認(rèn)為，對(duì)實(shí)驗(yàn)室制訂的尿液檢測(cè)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行不定期分析再評(píng)估非常必要，以評(píng)估分析為依據(jù)對(duì)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行修訂，修訂后的復(fù)檢規(guī)則必須進(jìn)行驗(yàn)證。修訂后的聯(lián)合復(fù)檢規(guī)則可以降低復(fù)檢率和部分項(xiàng)目的假陽性率，從而減少臨床工作強(qiáng)度，縮短檢測(cè)時(shí)間，提高檢驗(yàn)效率。

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·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.033

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助[財(cái)社2010(305)號(hào)]。作者簡(jiǎn)介：賴?yán)A(1962-)，主管技師，本科，主要從事尿液檢測(cè)結(jié)果、血液細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果與臨床應(yīng)用分析方面研究。

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1671-8348(2016)19-2689-04

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2016-03-06)