趙巧棉，孫淑紅，于淑麗，馬秀芹，徐金環(huán)，孫艷斌，肖　佩

(1.河北省承德市婦幼保健院婦科　067000；2.河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科　067000；3.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院婦科，北京 102400)

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186例絕經(jīng)前后子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析

趙巧棉1，孫淑紅1，于淑麗1，馬秀芹1，徐金環(huán)1，孫艷斌2，肖佩3

(1.河北省承德市婦幼保健院婦科067000；2.河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科067000；3.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院婦科，北京 102400)

目的分析絕經(jīng)前及絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜息肉(EP)的臨床特點(diǎn),探討其臨床表現(xiàn)及復(fù)發(fā)情況間的差異。方法回顧性分析2011年1月至2014年1月在河北省承德市婦幼保健院婦科行宮腔鏡檢查及電切術(shù)，術(shù)后病理確診為EP的186例患者的臨床資料，比較絕經(jīng)前與絕經(jīng)后患者的臨床表現(xiàn)及復(fù)發(fā)情況的差異。結(jié)果絕經(jīng)前患者中有癥狀者所占百分比較高(59.12%)，絕經(jīng)后患者中無癥狀者所占百分比較高(59.18%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.875，P<0.05)；絕經(jīng)前患者EP以多發(fā)為主(64.23%)，絕經(jīng)后患者以單發(fā)為主(67.35%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.602，P<0.05)。隨著術(shù)后時間的延長絕經(jīng)前患者EP復(fù)發(fā)率高于絕經(jīng)后患者，在術(shù)后6、12個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.150，P=0.042；χ2=5.976，P=0.015)。結(jié)論絕經(jīng)前后EP術(shù)后復(fù)發(fā)率存在差異，絕經(jīng)后較難被發(fā)現(xiàn)。

子宮內(nèi)膜息肉；臨床癥狀；復(fù)發(fā)率

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是女性最常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，由腺體及間質(zhì)組成，內(nèi)含血管，有瘤蒂凸向?qū)m腔，可發(fā)生于青春期后的任何時期，是一種子宮內(nèi)膜基底層過度增生形成的病變。近年來，隨著陰道超聲和宮腔鏡的廣泛開展，EP越來越多見[1]。本文收集分析經(jīng)陰道超聲提示子宮內(nèi)膜增厚，宮腔弱強(qiáng)回聲，后經(jīng)宮腔鏡檢查及電切，術(shù)后病理診斷為EP的186例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2014年1月在河北省承德市婦幼保健院婦科行宮腔鏡電切術(shù)后經(jīng)病理確診的186例EP患者的臨床資料，年齡23～74歲，平均 (43.49±11.46)歲；其中絕經(jīng)前患者137例(73.66%)納入絕經(jīng)前組，絕經(jīng)后患者49例(26.34%)納入絕經(jīng)后組；有癥狀者101例(54.30%),絕經(jīng)前占80.20%(81/101)，絕經(jīng)后占19.80%(20/101)；無癥狀者85例(45.70%)，絕經(jīng)前占65.88%(56/85)，絕經(jīng)后占34.12%(29/85)；超聲提示宮腔內(nèi)弱強(qiáng)回聲者157例(84.41%)，子宮內(nèi)膜增厚者29例(15.59%)；合并不孕26例(13.98%),合并縱隔子宮18例(9.68%)，合并子宮內(nèi)膜異位癥25例(13.44%)，合并子宮肌瘤(包括黏膜下肌瘤者)37例(19.89%)。所有患者均經(jīng)婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，近3個月未服用激素類藥物，無手術(shù)禁忌證入院。術(shù)前1 d舌下含服米索前列醇片400 μg軟化宮頸，利于宮腔鏡進(jìn)入，術(shù)后病理排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2方法絕經(jīng)前患者選擇月經(jīng)干凈后3～7 d，絕經(jīng)后患者在任意時間，行宮腔鏡檢查及電切術(shù)。宮腔鏡下觀察息肉的大小、個數(shù)、基底的位置。合并黏膜下肌瘤、縱隔子宮者，同時行肌瘤或縱隔電切術(shù)。術(shù)中、術(shù)后出血多者，給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮減少出血，給予口服抗菌藥物1周預(yù)防感染。術(shù)后6、12個月門診復(fù)查，了解息肉有無復(fù)發(fā)。分析絕經(jīng)前與絕經(jīng)后EP患者的臨床表現(xiàn)，息肉數(shù)目及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1EP的臨床癥狀與絕經(jīng)情況的關(guān)系絕經(jīng)前患者中有癥狀者所占百分比較高[59.12%(81/137)]，絕經(jīng)后患者中無癥狀者所占百分比較高[59.18%(29/49)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.875，P<0.05)。見表1。

表1　EP的臨床癥狀與絕經(jīng)情況的關(guān)系(n)

2.2EP數(shù)目與絕經(jīng)情況的關(guān)系絕經(jīng)前EP以多發(fā)為主，占64.23%(88/137)；絕經(jīng)后以單發(fā)為主，占67.35%(33/49),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.602，P<0.05)。見表2。

表2　絕經(jīng)前后EP數(shù)目的分布(n)

2.3EP復(fù)發(fā)與絕經(jīng)情況的關(guān)系隨著術(shù)后時間的延長絕經(jīng)前患者EP復(fù)發(fā)率高于絕經(jīng)后患者，在術(shù)后6、12個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.150，P=0.042；χ2=5.976，P=0.015)。見表3。

表3　EP復(fù)發(fā)與絕經(jīng)情況的關(guān)系(n)

3　討　論

EP是子宮內(nèi)膜常見的良性增殖性病變，由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，和其他婦科疾病一樣，目前對于EP的發(fā)病機(jī)制還不是十分清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，EP的發(fā)生可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是局部雌激素表達(dá)水平過高有關(guān)[2]。EP可發(fā)生于宮腔的任何部位也可位于宮頸管，形態(tài)具有多樣性。常可導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血、經(jīng)間期出血、痛經(jīng)、不孕，甚至癌變等，相關(guān)文獻(xiàn)報道EP的惡變率為0.8%～4.8%[3]。

絕經(jīng)前EP的臨床癥狀表現(xiàn)不一，包括陰道不規(guī)則出血、痛經(jīng)、經(jīng)間期出血及不孕等，絕經(jīng)后EP多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，但大多數(shù)無明顯臨床癥狀，多在超聲和宮腔鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前患者中有癥狀者所占百分比較高(59.12%)，絕經(jīng)后患者中無癥狀者所占百分比較高(59.18%)。本研究顯示，有8例同房后點(diǎn)滴出血的患者經(jīng)證實(shí)為EP，行宮腔鏡下EP電切術(shù)后，隨訪6個月至1年，8例患者上述癥狀均消失。因此，對于后點(diǎn)滴出血的患者在排除宮頸病變后應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜的問題。同時還發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前患者有8例合并痛經(jīng)并在息肉切除術(shù)后隨訪6個月至1年，5例患者痛經(jīng)癥狀明顯消失，3例痛經(jīng)癥狀明顯減輕，其機(jī)制還不十分清楚，可能是息肉作為宮腔異物在經(jīng)期導(dǎo)致子宮收縮所致。由于本研究樣本量較小，尚有待于進(jìn)一步大樣本的臨床觀察。

本研究還發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前EP以多發(fā)為主，而絕經(jīng)后則以單發(fā)為主，絕經(jīng)期EP的病因尚不明確，可能與子宮內(nèi)膜局部雌激素水平過高，孕激素表達(dá)水平過低，細(xì)胞增殖與凋亡失衡等有關(guān)。絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜缺乏孕激素僅對雌激素產(chǎn)生增殖反應(yīng)時，導(dǎo)致內(nèi)膜逐漸增生形成息肉，甚至發(fā)生癌變。國外學(xué)者曾報道，絕經(jīng)后EP惡變率明顯高于絕經(jīng)前，因此有學(xué)者提出對于絕經(jīng)后的內(nèi)膜息肉一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療[4]，高度重視，排除惡變。

EP往往合并其他雌激素依賴性婦科疾病，包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、縱隔子宮、不孕癥等。據(jù)研究報道，在不孕癥患者中EP的發(fā)病率高達(dá)15%～24%[5]。本研究中，EP合并子宮肌瘤者較多，占19.89%，可能與黏膜下肌瘤直徑較小者可能被誤認(rèn)為EP有關(guān)，二者臨床癥狀相似，因此需要宮腔鏡病理檢查確診。本研究中，25例患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，可能與二者均有雌激素依賴性有關(guān)。此外，Tokyol等[6]研究發(fā)現(xiàn)，EP及子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜微血管密度均增加，也可能為二者發(fā)病的共同機(jī)制?？v隔子宮是常見的子宮畸形之一，為胚胎期雙側(cè)附中腎管融合障礙所致。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，縱隔子宮患者絕大多數(shù)合并EP。細(xì)胞凋亡是胚胎期子宮縱隔吸收的機(jī)制之一，Bcl-2蛋白通過抑制多種因素誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，使細(xì)胞壽命延長，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)目增多，而且增加遺傳物質(zhì)的突變率。有研究認(rèn)為，Bcl-2作為凋亡調(diào)節(jié)基因，可能參與了正常子宮內(nèi)膜的生長調(diào)節(jié)。同時發(fā)現(xiàn)，在縱隔子宮上Bcl-2蛋白呈高表達(dá)。薛翔等[7]研究表明，無論在絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后EP患者Bcl-2表達(dá)均增高，EP的形成是否與子宮縱隔存在相關(guān)性，目前少見臨床報道。EP阻礙受精卵著床，改變宮腔形態(tài)及內(nèi)環(huán)境從而影響受孕，是女性發(fā)生不孕癥的原因之一。Ben-Nagi等[8]認(rèn)為，EP作為宮腔內(nèi)異物可能使胚胎種植障礙，從而導(dǎo)致患者不孕。本研究有26例患者合并不孕癥(包括原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕)，術(shù)后隨訪有11例正常妊娠并分娩，3例正在妊娠中，5例自然流產(chǎn)，1例宮外孕，6例患者未妊娠。

本研究術(shù)后隨訪6個月至1年，發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后時間的延長EP的復(fù)發(fā)率升高，且絕經(jīng)前患者的復(fù)發(fā)率高于絕經(jīng)后患者。相關(guān)研究報道，術(shù)后應(yīng)用孕激素周期性治療，可抵制息肉的形成并減少復(fù)發(fā)[9]。王紅艷等[10]研究表明，對EP術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)能夠明顯降低其復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步說明EP與雌激素高表達(dá)相關(guān)。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后EP的臨床表現(xiàn)、息肉數(shù)目及術(shù)后復(fù)發(fā)情況均存在明顯差異，是否絕經(jīng)前后EP的發(fā)病機(jī)制存在不同，尚需進(jìn)一步研究。

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趙巧棉(1979-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事婦科宮腔鏡方面研究。

·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.031

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1671-8348(2016)19-2684-03

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