鄒　靜，沈為民，丁　福，向　英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科/醫(yī)療美容科　400016)

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醫(yī)護合作處理糖尿病足的療效觀察*

鄒靜，沈為民，丁福，向英△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科/醫(yī)療美容科400016)

目的觀察醫(yī)護合作處理糖尿病足的治療效果。方法選取該院燒傷科/醫(yī)療美容科2011～2013年收治的170例糖尿病足患者，觀察組(86例)采用醫(yī)護合作模式，通過病例討論，協(xié)同查房，共同制訂診療方案，聯(lián)合處理創(chuàng)面等對糖尿病足進行系統(tǒng)、連續(xù)及針對性處理；對照組(84例)采用傳統(tǒng)的治療模式；觀察兩組患者治療有效率、顯效時間及愈合時間的差異。結(jié)果觀察組總有效率(98.8%)高于對照組(84.5%)，觀察組顯效時間及愈合時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)護合作處理糖尿病足療效明顯，加強醫(yī)、護、患三者之間的溝通，可降低換藥頻率，減少住院時間，還可減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，值得推廣。

醫(yī)護合作；糖尿病足；濕性愈合

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是慢性致殘性疾病，主要由糖尿病所致血管及神經(jīng)病變，引起皮膚的異常改變，臨床表現(xiàn)為局部糜爛、潰瘍、壞疽， 創(chuàng)面經(jīng)久不愈，治療不及時會造成病變擴散、手術(shù)截肢(趾)，甚至危及生命[1]。隨著濕性愈合理念的推廣，新型敷料的廣泛運用，傷口?？谱o士主動參與糖尿病足創(chuàng)面的處理[2]。傳統(tǒng)的糖尿病足治療模式為醫(yī)生或護士單獨進行創(chuàng)面處理，醫(yī)護之間缺乏交流與討論，治療方法單一，健康教育缺乏統(tǒng)一性和針對性，患者依從性差，療效差。為了提高糖尿病足治療的有效率，本科室自2012年7月開始采取醫(yī)護合作模式進行糖尿病足的治療，在全身治療的同時注重創(chuàng)面的局部處理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本院燒傷科/醫(yī)療美容科2011～2013年收治的170例糖尿病足患者，男96例，女74例；年齡36～82歲，平均(58±10)歲；糖尿病病程1～34年，平均(12±5)年；潰瘍面積2～72 cm2。按Wagner分級[3]：1級12例，2級25例，3級52例，4級47例，5級34例。2011年1月至2012年6月收治的84例采用傳統(tǒng)治療的患者設(shè)為對照組，2012年7月至2013年12月收治的86例采用醫(yī)護合作治療的患者設(shè)為觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間死亡者；創(chuàng)面未愈即自動出院或放棄治療者；伴有嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等臟器功能不全及重度營養(yǎng)不良者；不配合治療者。兩組年齡、病程、創(chuàng)面大小和Wagner分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.2材料濕性愈合敷料：水凝膠敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、聚氨酯泡沫敷料、高滲鹽敷料、含銀敷料及無痛保護膜等。

1.3方法

1.3.1治療方法觀察組采用醫(yī)護合作模式，具體方案為：(1)醫(yī)護協(xié)同查房，了解患者血糖控制情況，營養(yǎng)狀況及創(chuàng)面進展情況等，商討并調(diào)整治療方案。劉莉等[4]提出醫(yī)護共同查房，使患者的健康教育具有針對性和準(zhǔn)確性，更直接、有效，能保證醫(yī)護宣教內(nèi)容的一致性，減輕患者疑慮，增強患者依從性。(2)醫(yī)護根據(jù)患者全身及局部情況共同擬定治療方案。全身治療方案主要包括：血糖控制、營養(yǎng)支持、控制感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、心理疏導(dǎo)及擬定健康教育計劃等。局部治療方案主要包括：清創(chuàng)方法、換藥方法、敷料選用等。(3)每周1次疑難病例討論，針對近期糖尿病足治療中存在的問題選擇1～2例典型病例進行具體分析，總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)，相互交流與學(xué)習(xí)，共同提高對糖尿病足的認(rèn)識。(4)每月1次培訓(xùn)，由醫(yī)生或護士查閱資料后進行相關(guān)知識培訓(xùn)，主要包括：糖尿病足病理生理、臨床表現(xiàn)，國內(nèi)外治療與護理進展，濕性愈合敷料的運用及資料留取等方面。醫(yī)護共同學(xué)習(xí)，有利于醫(yī)護之間互補與統(tǒng)一。(5)醫(yī)護聯(lián)合處理創(chuàng)面，對有手術(shù)指征的創(chuàng)面，由醫(yī)生進行外科手術(shù)干預(yù)，如清創(chuàng)、膿腫切開引流、血管再通等，換藥由護士在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用合適的濕性愈合敷料進行創(chuàng)面處理。如遇疑難問題，由醫(yī)生協(xié)助。對大于25 cm2的創(chuàng)面，護士進行局部換藥至肉芽組織生長良好時，由醫(yī)生進行手術(shù)修復(fù)，以縮短創(chuàng)面愈合時間。對小于25 cm2的新鮮肉芽創(chuàng)面，由護士運用濕性愈合敷料進行創(chuàng)面換藥，直至創(chuàng)面完全愈合。對照組采用傳統(tǒng)模式，即醫(yī)生擬定治療方案，下達醫(yī)囑；護士執(zhí)行醫(yī)囑，完成疾病常規(guī)護理；有手術(shù)指征的創(chuàng)面由醫(yī)生換藥及手術(shù)，無手術(shù)指征的創(chuàng)面由護士換藥處理。每次換藥前、術(shù)前及出院前，均進行測量、評估、拍照留取資料。觀察兩組患者在治療有效率，顯效時間及治愈時間的差異。

1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：潰瘍或壞疽創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：潰瘍或壞疽局部分泌物明顯減少，壞疽、壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生，創(chuàng)面愈合面積大于2/3；無效：潰瘍或壞疽創(chuàng)面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，局部無顯著變化或惡化者，愈合面積小于1/3。其中治愈與好轉(zhuǎn)均為有效，有效率=(治愈患者例數(shù)+好轉(zhuǎn)患者例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。顯效時間：創(chuàng)面壞死組織全部清除，肉芽組織新鮮時；治愈時間：創(chuàng)面被上皮組織完全覆蓋時。

2　結(jié)　果

2.1糖尿病足治療效果觀察組有效率為98.8%，顯效時間為(19.92±8.66)d，治愈時間為(35.36±10.44)d，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組不同Wagner分級患者顯效時間與治愈時間比較兩組Wagner分級1、2、3、4級患者顯效時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為32.423、29.725、37.283、41.262，均P=0.000)，而Wagner分級5級患者顯效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.207，P=0.799)。兩組Wagner分級1、2、3、4級患者治愈時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為25.474、35.356、46.192、47.138，均P=0.000)，而Wagner分級5級患者治愈時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=19.342，P=0.656)。觀察組平均顯效時間與平均治愈時間分別為(19.92±8.66)、(35.36±10.44)d，對照組分別為(28.20±10.19)、(46.19±12.94)d；兩組平均顯效時間及平均治愈時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為47.036、36.287，均P=0.000)。見表2。

表1　兩組治療效果比較

表2　兩組不同Wagner分級患者顯效時間 與治愈時間比較

注*：P<0.05，與對照組相應(yīng)Wagner分級患者比較。

3　討　論

糖尿病足潰瘍病因復(fù)雜，存在感染、血液循環(huán)差、 血糖高等多種因素，其治療時間長，除了全身治療外，有效的創(chuàng)面處理亦非常重要。過去普遍認(rèn)為，干性環(huán)境有利于糖尿病足潰瘍的愈合，后經(jīng)大批學(xué)者一系列研究表明，適度濕潤的環(huán)境更有利于創(chuàng)面愈合，由此產(chǎn)生了濕性愈合理論[6]。但在我國僅少數(shù)醫(yī)務(wù)人員了解或應(yīng)用濕性愈合理論，干性愈合理念仍是大部分醫(yī)生處理創(chuàng)面的指導(dǎo)理論[7]。醫(yī)生換藥只是對創(chuàng)面進行常規(guī)清洗和消毒，一般1～2 d換藥1次，工作量大，且干性愈合環(huán)境差，容易滲漏，需頻繁更換敷料，敷料黏連創(chuàng)面，更換時易導(dǎo)致二次損傷，使創(chuàng)面愈合延遲，換藥效果差[8]。傷口?？谱o士雖然經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，對濕性愈合理論有一定了解，但由于權(quán)限限制，在清創(chuàng)方面相對于醫(yī)生而言比較保守，自溶性清創(chuàng)時間長，每次清創(chuàng)不夠徹底，導(dǎo)致治療時間長，效果欠佳。朱朝軍等[9]認(rèn)為根據(jù)糖尿病足創(chuàng)面的動態(tài)變化，正確選擇干性或濕性愈合療法是促進創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的治療模式醫(yī)護各自為營，缺乏溝通與交流，治療方法單一，缺乏統(tǒng)一性。為提高糖尿病足治療效果，本科自2012年7月開始采用醫(yī)護合作模式處理糖尿病足。由醫(yī)生和護士共同評估創(chuàng)面情況，擬定治療方案，選擇合適的換藥方式及敷料，以促進傷口愈合。在本文中不難看出，醫(yī)護合作處理糖尿病足與傳統(tǒng)治療方法相比較，其有效率得到提高，顯效時間及愈合時間縮短，可有效提高糖尿病足的治療效果。其中5級糖尿病足由于截肢率高，觀察組和對照組在顯效時間及治愈時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

醫(yī)護合作模式加強了醫(yī)護雙方的學(xué)習(xí)與溝通，提高了整體業(yè)務(wù)水平與工作效率。醫(yī)護通過病例討論、醫(yī)護協(xié)同查房、共同制訂診療方案及定期培訓(xùn)等，提高了全科醫(yī)護人員對濕性愈合理論的認(rèn)識，將創(chuàng)面處理推上了一個新臺階。傷口?？谱o士動態(tài)評估及處理創(chuàng)面，每次換藥留取照片，及時與醫(yī)生交流，對疑難復(fù)雜創(chuàng)面，醫(yī)生與護士一起評估，共同處理。在醫(yī)護合作的過程中，醫(yī)生能有更多的時間、精力專注于臨床診療工作，且護士的科研水平及處理疑難復(fù)雜創(chuàng)面的能力得到提高[10]。由此可見，醫(yī)護合作不是單純的醫(yī)護共同工作，而是在醫(yī)護間形成知識互動、信息交換、協(xié)作互補和相互促進的工作過程，醫(yī)生、護士從不同角度完成同一任務(wù)，不斷地學(xué)習(xí)相關(guān)知識和技能[11]。從而加強了雙方的學(xué)習(xí)與溝通，達到了共同進步的目的，提高了整體業(yè)務(wù)水平及工作效率。

醫(yī)護合作模式加強了醫(yī)護患三者之間的溝通，減少了換藥頻率及住院時間，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。傳統(tǒng)的治療模式醫(yī)護間缺乏及時、有效的溝通，存在醫(yī)護處置方案不一致，護理記錄與醫(yī)療記錄不同步，患者及家屬對護士的認(rèn)可度低等問題[12]。而在醫(yī)護合作模式中護士作為照顧者、教育者，與患者接觸機會多，便于觀察和處理創(chuàng)面，保證創(chuàng)面處理的連續(xù)性。護士根據(jù)患者病情變化做出針對性的指導(dǎo)，及時傳達醫(yī)生的指示，同時也能將患者的顧慮及要求轉(zhuǎn)告醫(yī)生，架起醫(yī)生與患者之間溝通的橋梁。傷口?？谱o士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，對創(chuàng)面處理有著豐富的臨床經(jīng)驗，根據(jù)創(chuàng)面的不同情況，選擇合適的濕性愈合敷料進行創(chuàng)面換藥，為創(chuàng)面提供了一個良好的愈合環(huán)境[13]，有利于促進創(chuàng)面愈合，減輕換藥時的疼痛；根據(jù)創(chuàng)面滲液及敷料選用情況每1～5 d換藥1次，降低了換藥頻率，減少了住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。由此可見，醫(yī)護合作模式處理糖尿病足加強了醫(yī)、護、患三者之間的溝通，真正做到以患者為中心，不僅減少換藥頻率及住院時間，還減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。

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·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.027

重慶市科技攻關(guān)計劃項目(cstc2012gg-yyjs10061)；重慶市渝中區(qū)科學(xué)研究項目(20120309)。作者簡介：鄒靜(1986-)，護師，本科，主要從事慢性傷口研究?！?/p>

，E-mail:278533514@qq.com。

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1671-8348(2016)19-2676-03

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2016-03-16)