劉　萍，李長平，田　麗，劉昌利，薛　梅

(1.天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，天津 300222；2.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070；3.天津市第三中心醫(yī)院　300170)

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自制營養(yǎng)不良風(fēng)險評估量表在原發(fā)性肝癌患者中的應(yīng)用*

劉萍1，李長平2，田麗3△，劉昌利3，薛梅1

(1.天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，天津 300222；2.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070；3.天津市第三中心醫(yī)院300170)

目的應(yīng)用自制營養(yǎng)不良風(fēng)險評估量表(以下簡稱自制量表)和歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002(NRS2002)對原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，考查自制量表的適用性。方法選取2015年3～5月在天津市第三中心醫(yī)院住院治療的原發(fā)性肝癌患者100例，采用自制量表和NRS2002對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，比較分析兩種方法的關(guān)系及其與傳統(tǒng)單項指標(biāo)、肝功能分級的相關(guān)性。結(jié)果自制量表得分與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、血清前清蛋白(PA)、血清清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)均呈負(fù)相關(guān)(rs值分別為-0.436、-0.638、-0.312、-0.496、-0.386、-0.589、-0.407，P<0.01)，與NRS2002評分呈正相關(guān)(rs=0.893，P<0.01)。自制量表以1.5分為截斷判定患者是否需要給予營養(yǎng)支持，與NRS2002判定結(jié)果一致性較高(κ=0.779，P<0.01)。肝功能A、B、C級患者自制量表與NRS2002評定結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論自制量表評定結(jié)果可靠，具有一定的應(yīng)用價值。

原發(fā)性肝癌；營養(yǎng)不良；風(fēng)險評估；歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查法

歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(Eropean Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)工作小組對128個隨機對照試驗進(jìn)行系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)上制訂出的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，并向全體ESPEN成員推薦用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查[1]。惡性腫瘤屬于消耗性疾病，其營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，中晚期肝癌患者腹水、水腫體征明顯，在使用NRS2002時受到限制。在前期工作中，筆者證實了NRS2002在原發(fā)性肝癌初住院患者中的實用性[2]。但是對于肝性昏迷、重度腹水、水腫患者的評估受到限制，因此筆者嘗試制訂出針對原發(fā)性肝癌患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險評估量表。中華醫(yī)學(xué)會在2008版的臨床診療指南中推薦NRS2002作為肝病患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[3]。本文通過同時使用自制營養(yǎng)不良風(fēng)險評估量表(以下簡稱自制量表)與NRS2002，以評價自制量表的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年3～5月就診于天津市第三中心醫(yī)院的原發(fā)性肝癌患者，病例均按照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》診斷為原發(fā)性肝癌[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲，患者自愿或其家屬愿意參加本研究，并能回答問題和完成相關(guān)測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重難以評估者；患者或家屬拒絕或者不配合問卷調(diào)查者。本研究共納入患者100例，年齡39～77歲，平均(55.8±6.6)歲，≥70歲者12例；其中男69例，平均(54.1±7.9)歲，≥70歲者5例；女31例，平均(59.6±8.5)歲，≥70歲者7例；肝功能A、B、C級患者分別為 51、42、7例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具(1)NRS2002[5]：該量表最高分為7分，總評分≥3分判為存在營養(yǎng)風(fēng)險，<3分判為暫時不存在營養(yǎng)風(fēng)險，但需定時再次進(jìn)行營養(yǎng)篩查。(2)自制量表，見表1。初步依據(jù)量表得分進(jìn)行判定：0～<0.5分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險較低，0.5～<1.5分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險中等，1.5～<2.5分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險較高，≥2.5分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險極高。(3)實驗室檢查指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、血清前清蛋白(PA)、血清清蛋白(Alb)和淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)。(4)人體測量學(xué)指標(biāo)：肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)。

1.2.2資料收集通過查閱病歷、現(xiàn)場測量、面對面訪談等方式，采用兩種量表同時對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，肝功能評估采用Child-Turcotte-Pugh肝功能分級法。

2　結(jié)　果

2.1自制量表及NRS2002得分與單項營養(yǎng)指標(biāo)水平的相關(guān)性自制量表與 NRS2002量表得分與體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、TSF、AMC、PA、Alb、Hb均存在負(fù)相關(guān)性，且自制量表得分與TLC存在負(fù)相關(guān)性，而NRS2002得分與TLC無明顯相關(guān)性。見表2。

表1　自制量表

表2　自制量表與NRS2002得分與單項營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性

2.2自制量表與NRS2002評分結(jié)果的相關(guān)性與一致性自制量表得分與NRS2002評分存在較強的線性關(guān)系(rs=0.893，P<0.01)；NRS2002評分為6分和7分的患者其自制量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以NRS2002對患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的評定結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，可將自制量表評分1.5分作為是否需要給予營養(yǎng)支持的截斷點，即得分<1.5分者不需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，得分≥1.5分者需要給予營養(yǎng)支持治療。以是否需要給予營養(yǎng)支持治療為判定結(jié)果，自制量表結(jié)果與NRS2002結(jié)果一致性較高(κ=0.779，P<0.01)。見表3。對應(yīng)于量表風(fēng)險初始評分方法，劃分為：0～<0.5分，營養(yǎng)不良風(fēng)險較低，無需給予營養(yǎng)支持；0.5～<1.5分，營養(yǎng)不良風(fēng)險中等，無需給予營養(yǎng)支持，但需要定期復(fù)評；1.5～<2.5分，營養(yǎng)不良風(fēng)險較高，需要給予營養(yǎng)支持，2.5～3分，營養(yǎng)不良風(fēng)險極高，需要給予營養(yǎng)支持。

2.3量表評定結(jié)果與肝功能的相關(guān)性肝功能A、B、C級患者自制量表與NRS2002評定結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NRS2002及自制量表評定結(jié)果均顯示，不同肝功能患者需營養(yǎng)支持率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4量表評定結(jié)果與單項指標(biāo)的相關(guān)性依據(jù)NRS2002和自制量表評定結(jié)果分別將患者分為需營養(yǎng)支持者與不需營養(yǎng)支持者，兩種量表評定結(jié)果中需營養(yǎng)支持者各單項指標(biāo)水平均低于不需營養(yǎng)支持者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表3　自制量表與NRS2002評估結(jié)果一致性分析(n)

表4　肝功能與量表評定結(jié)果的相關(guān)性(n)

表5　兩種量表評定結(jié)果中需營養(yǎng)支持與不需營養(yǎng)支持者各單項指標(biāo)比較±s)

*：P<0.01，與相同量表評定的不需營養(yǎng)支持者比較。

3　討　論

3.1自制量表及NRS2002評估結(jié)果與單項營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性相關(guān)分析結(jié)果顯示：自制量表得分與BMI、TSF、AMC、PA、Alb、Hb和TLC等指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)，即各項指標(biāo)水平越低，自制量表得分越高，患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險越高。同時，需營養(yǎng)支持者各指標(biāo)水平均低于不需營養(yǎng)支持者，說明自制量表適用于評估患者的營養(yǎng)狀況。NRS2002得分與TLC水平無明顯相關(guān)性，但是按照是否需要營養(yǎng)支持進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，TLC水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，導(dǎo)致這種矛盾現(xiàn)象的原因可能是營養(yǎng)不良患者TLC水平確實低于營養(yǎng)正常的患者，但NRS2002得分并不能很好地體現(xiàn)TLC水平的改變，也可能與NRS2002量表中不包含TLC[5]，而自制量表包含TLC有關(guān)。

3.2自制量表與NRS2002、患者主觀整體評估(PG-SGA)等量表比較NRS2002是循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，被中華醫(yī)學(xué)會推薦用于肝病住院患者的營養(yǎng)評估，也是臨床最常見的普適性營養(yǎng)評估工具，因此筆者選取它作為自制量表的評價標(biāo)尺。相關(guān)性分析顯示，自制量表得分與NRS2002得分具有較強的相關(guān)性(rs=0.893，P<0.01)，且以是否需要給予營養(yǎng)支持治療為判定結(jié)果，兩種量表判定結(jié)果一致性較高(κ=0.779，P<0.01)。同一級別肝功能患者同時被兩種量表評估后的結(jié)果無明顯差異，但不同肝功能患者的自制量表評估結(jié)果有明顯差異，說明自制量表對肝功能分級具有較好的區(qū)分能力。

從量表內(nèi)容看，自制量表共有10項評估內(nèi)容，涵蓋了體現(xiàn)較長時間和短期營養(yǎng)改變的指標(biāo)、主觀與客觀指標(biāo)、定性與定量指標(biāo)、人體測量與血液生化檢查指標(biāo)、疾病情況與特征性體征，指標(biāo)范圍較為全面。并且，不同的權(quán)重大小能夠更好地體現(xiàn)各項指標(biāo)的重要性。量表中涉及指標(biāo)均是肝病臨床常用檢測指標(biāo)，無需額外增加檢測項目。由于需要查閱檢驗結(jié)果、實施體格檢查，且計算總分時需要考慮權(quán)重，所以較NRS2002測評時間長，但是測評效果優(yōu)于微型營養(yǎng)評定法(MNA)和PG-SGA[2，6]。NRS2002側(cè)重于定性評估，對客觀數(shù)據(jù)的使用率不高，在測量肝癌患者的BMI時，很容易受到水腫、腹水的影響，而水腫和腹水又是中晚期肝癌患者的常見體征。由于NRS2002是住院患者的普適性評估量表，因此相當(dāng)部分項目對肝癌患者的針對性不強。我國原發(fā)性肝癌的發(fā)病率隨著年齡的增長呈現(xiàn)持續(xù)增高趨勢，70歲以上人群發(fā)病率小于病死率[7]，NRS2002對70歲以上患者進(jìn)行了年齡校正。筆者在構(gòu)建量表條目的過程中將年齡剔除，但可將年齡作為是否對老年(≥60歲)營養(yǎng)不良風(fēng)險中等的肝癌患者給予營養(yǎng)支持的參考因素。美國營養(yǎng)師協(xié)會、中國抗癌協(xié)會均推薦PG-SGA作為腫瘤患者的營養(yǎng)狀況評估工具，且已被證實可應(yīng)用于肝硬化患者[8]。但是該方法指標(biāo)復(fù)雜多樣，測定操作繁瑣，評估過程較費時，且使用者必須先經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，限制了其在臨床中的應(yīng)用。

3.3自制量表的使用方法本課題組在設(shè)計量表時，將判定標(biāo)準(zhǔn)初步定為：0～<0.5分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險較低，0.5～<1.5分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險中等，均不需給予營養(yǎng)支持；1.5～<2.5分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險較高，2.5～3分判為營養(yǎng)不良風(fēng)險極高，均需要給予營養(yǎng)支持。本量表的設(shè)計初衷與NRS2002類似，作為一種簡便的篩查手段，主要用于預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)預(yù)后與營養(yǎng)治療效果，而不是真正意義上的營養(yǎng)不良診斷[9]。因此，在實際操作過程中不能完全依賴量表的評估結(jié)果，需要醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗、患者的病情及主客觀需求來判定是否給予營養(yǎng)支持治療。由于自制量表仍處于研制的初級階段，在與NRS2002和單項指標(biāo)作比較的前提下，證實其在營養(yǎng)不良風(fēng)險方面具有一定的應(yīng)用價值，但是在對營養(yǎng)相關(guān)結(jié)局的預(yù)測和營養(yǎng)治療方案的制訂方面其應(yīng)用價值尚未體現(xiàn)，需要在今后的研究中繼續(xù)深入。

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·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.026

天津市衛(wèi)生局科技基金項目(2014KZ129)。作者簡介：劉萍(1982-)，講師，碩士，主要從事護(hù)理教育工作和臨床護(hù)理研究?！?/p>

，E-mail:szxhlb@126.com。

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1671-8348(2016)19-2673-04

2016-02-01

2016-04-12)