王　媛，朱宏霞

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.呼吸科，遼寧大連 116027)

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慢性腎衰竭并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對認知功能的影響

王媛1，朱宏霞2△

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.呼吸科，遼寧大連 116027)

目的評估慢性腎衰竭(CRF)并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者的認知功能變化情況。方法選取2013年9月至2015年1月該院非透析CRF住院患者62例，將其分為O組(伴有OSAS組，31例)和N組(不伴有OSAS組，31例)，另選取同期行健康體檢者33例作為對照組(C組)，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對所有受試者進行評分，采用多導(dǎo)睡眠初篩儀測試其夜間最低脈搏血氧飽和度(LSpO2)與呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，并進行比較分析。結(jié)果O組中MoCA總分小于26分者14 例(45.16%)，多于N組的3例(9.68%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。O組與N組患者MoCA總分、執(zhí)行與視空間、注意力、延遲回憶及定向評分均低于C組，O組患者MoCA 總分、注意力、延遲回憶評分均低于N組，語言評分低于N組與C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MoCA總分與血清肌酐水平及AHI呈負相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r值分別為-0.374、-0.408，P<0.05)，與GFR水平及夜間LSpO2呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r值分別為0.382、0.519，P<0.05)。結(jié)論合并OSAS的CRF患者認知障礙風險增加。

慢性腎衰竭；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；認知功能

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是一種以夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡為特點的睡眠呼吸疾病。睡眠中呼吸暫停及低通氣引起反復(fù)發(fā)作的低氧和高碳酸血癥，而長時間缺氧會損傷神經(jīng)系統(tǒng)尤其是海馬區(qū)域[1]，易導(dǎo)致輕度認知功能障礙。認知障礙是精神功能異常的常見表現(xiàn)。而神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷是慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)的常見并發(fā)癥，尤其當腎衰竭進入終末期時[2]。蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是用以快速篩查認知功能異常的評定工具，對輕度認知功能障礙的篩查更具敏感性。本研究將應(yīng)用MoCA評估CRF合并OSAS患者的認知功能狀況，為進一步預(yù)測OSAS和CRF的臨床進展提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月至2015年1月本院非透析CRF住院患者62例，納入標準及分期均符合2012美國國家腎臟病基金會發(fā)布的國際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南的診斷及分期標準。經(jīng)多導(dǎo)睡眠初篩儀監(jiān)測，根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》關(guān)于OSAS的定義，將所有患者分為O組(CRF合并OSAS組)31例，男17例、女14例，平均年齡(61.82±10.73)歲，平均受教育時間(13.69±3.25)年；N組(CRF不合并OSAS組)31例，男16例、女15例，平均年齡(63.39±11.53)歲，平均受教育時間(14.37±2.98)年。OSAS診斷標準：以癥狀、體征和多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)監(jiān)測結(jié)果為主要依據(jù)，典型臨床癥狀包括日間嗜睡、夜間睡眠呼吸暫停伴打鼾等；體格檢查可發(fā)現(xiàn)上呼吸道任何部位的阻塞及狹窄，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)≥5次/小時；以阻塞性呼吸暫停為主，即患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，能發(fā)出指令

表1　各組物理檢查結(jié)果及生化指標水平比較±s)

*：P<0.05，與C組比較；#：P<0.05，與N組比較。

表2　各組MoCA評分比較，分)

*：P<0.05，與C組比較；#：P<0.05，與N組比較。

興奮呼吸肌，維持正常呼吸運動，雖上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停但胸式及腹式呼吸運動存在[3]。另選取同期在本院行健康體檢者33例作為對照組(C組)，男17例、女16例，平均年齡(62.68±12.58)歲，平均受教育時間(13.45±3.41)年。所有研究對象均無吸煙及過度飲酒史，無心血管、肺病史，無腦外傷、開顱手術(shù)史，無精神疾病及精神病家族史，無糖尿病、急慢性感染、病毒性肝炎、消化性潰瘍、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等疾病，無近期手術(shù)史，無服用激素、鎮(zhèn)靜劑、抗精神病藥物史。3組性別、年齡、受教育時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1多導(dǎo)睡眠初篩儀監(jiān)測所有研究對象均采用YH-1000C型多導(dǎo)睡眠記錄器(北京怡和嘉業(yè)技術(shù)研究中心)監(jiān)測。監(jiān)測項目包括：鼻氣流、體位、血氧飽和度、胸腹運動等，記錄時間在7 h以上，次日對各指標進行分析。檢測當天禁服鎮(zhèn)靜劑、催眠藥，禁止飲酒及咖啡。

1.2.2認知功能評定在一獨立、安靜的房間內(nèi)采用MoCA對所有受試者進行認知功能評定。量表測試的認知領(lǐng)域包括：執(zhí)行與視空間功能、命名、注意力、語言表達、抽象思維、延遲回憶、定向力，由12道題組成，共30個單項，答對得1分，答錯得0分，總分30分。評判標準：總分大于或等于26分判為認知功能正常，得分越高認知功能越好。受教育年限小于或等于12年者則加1分以校正教育偏差[4]。所有評定在10 min內(nèi)完成。

1.2.3物理檢查所有受試者免冠、脫鞋，測量身高(m)、體質(zhì)量(kg)，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量/身高2。

1.2.4生化指標所有受試者擇日夜間禁食12 h、禁飲8 h后，于清晨空腹抽取靜脈血，采用7600型全自動生化分析儀(日本日立公司)檢測血清肌酐水平。

2　結(jié)　果

2.1各組物理檢查結(jié)果及生化指標水平比較C組與各病例組BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。O組AHI高于N組及C組，夜間最低脈搏血氧飽和度(LSpO2)低于N組及C組；O組及N組血清肌酐水平均高于C組，腎小球濾過率(GFR)低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組MoCA評分比較O組中MoCA總分小于26分者14例(45.16%)，多于N組的3例(9.68%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。O組患者MoCA總分、注意力、語言、延遲回憶評分低于N組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；O組與N組患者MoCA總分、執(zhí)行與視空間、注意力、延遲回憶及定向評分均低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；O組患者語言評分低于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3MoCA總分與其他各項觀察指標的相關(guān)性將所有受試者作為整體，經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，MoCA總分與血清肌酐水平及AHI呈負相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r值分別為-0.374、-0.408，P<0.05)，與GFR水平及夜間LSpO2呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r值分別為0.382、0.519，P<0.05)。

3　討　論

CRF常常是各類慢性腎臟疾病發(fā)展的最終結(jié)局，當腎功能明顯衰退時，代謝廢物在人體內(nèi)潴留，離子紊亂，引發(fā)機體內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，患者的認知功能會嚴重受損。CRF患者還普遍存在睡眠障礙，如失眠、多夢、易醒、睡眠呼吸暫停綜合征等，其中睡眠呼吸暫停綜合征在終末期腎病患者中的發(fā)生率高達50%～70%[5]。有研究顯示，認知功能改變是OSAS患者最常見的并發(fā)癥[6]。目前，合并OSAS是否增加CRF患者的認知障礙風險尚不清楚。本研究應(yīng)用MoCA評估CRF合并OSAS患者的認知功能變化情況，探討OSAS對CRF患者認知功能的影響，為預(yù)防CRF患者相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)提供新途徑。

本研究結(jié)果表明，O組中MoCA總分小于26分者14例(45.16%)，明顯多于N組的3例(9.68%)。O組與N組患者MoCA總分均低于C組，且O組較N組更低，提示合并OSAS的CRF患者其認知功能損傷更重。這種損傷主要體現(xiàn)在執(zhí)行與視空間、注意力、延遲回憶和定向能力。Pearson相關(guān)性分析顯示，MoCA 總分與AHI呈負相關(guān)，與夜間LSpO2呈正相關(guān)，可推斷間斷缺氧與認知功能關(guān)系密切。OSAS患者認知功能損傷的病理機制尚缺乏一致的神經(jīng)病理學解釋，仍存在爭議。由于睡眠中呼吸暫停而引起反復(fù)發(fā)生的低氧血癥，目前被認為是引起認知功能損傷的主要機制之一[7]。OSAS患者在夜間睡眠中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，可導(dǎo)致動脈血氧分壓下降、生化代謝紊亂和腦血流動力學異常，長期缺氧、缺血會引起腦組織損傷[8]。腦組織中與知識運用及儲存再現(xiàn)新信息能力，記憶和學習能力密切相關(guān)的丘腦內(nèi)側(cè)核及額葉的腹內(nèi)側(cè)部分、杏仁核、海馬組織等區(qū)域?qū)θ毖?、缺血敏感，尤其是顳葉海馬CA1區(qū)的錐體細胞與邊緣葉，這部分區(qū)域的神經(jīng)細胞極其容易因缺氧、缺血而產(chǎn)生損傷。主要表現(xiàn)為記憶力減退，同時延遲回憶及注意力也會下降，而在命名、抽象、語言方面損傷并不明顯[9]。本研究結(jié)果也證實命名及抽象評分在3組間無明顯差異，但O組的語言評分低于N組及C組，提示OSAS患者的語言能力下降，這與既往相關(guān)研究結(jié)果相符。Gale等[1]在對OSAS并發(fā)及未并發(fā)低氧血癥患者的對照研究中發(fā)現(xiàn)，并發(fā)低氧血癥者的認知功能障礙發(fā)生率及嚴重程度均明顯高于未并發(fā)者，尤其是語言掌握能力等，同時夜間缺氧越嚴重病情也越嚴重。這可能與缺氧導(dǎo)致的大腦皮層額葉和顳葉某些與語言相關(guān)的區(qū)域受損有關(guān)。長期存在的低氧血癥還可慢性活化腦膠質(zhì)細胞，使之分泌S-100β蛋白，而對患者的認知功能產(chǎn)生影響。除低氧血癥外，睡眠結(jié)構(gòu)異常如睡眠片段化，也被認為是引發(fā)認知功能障礙的原因之一。Ayalon等[10]通過觀察OSAS患者的持續(xù)注意力發(fā)現(xiàn)，其扣帶回和額頂葉皮質(zhì)激活程度減弱，而且大腦皮質(zhì)激活程度和反應(yīng)時間均與微覺醒指數(shù)明顯相關(guān)。此外腦血流動力學異常及相關(guān)的生化代謝紊亂等可能也與OSAS患者的認知障礙有關(guān)[11-12]。

Pearson相關(guān)性分析還表明，MoCA總分與GFR水平呈正相關(guān)，與血清肌酐水平呈負相關(guān)，可推斷CRF患者的腎小球濾過率及血清肌酐水平與認知功能有關(guān)。國內(nèi)外一些研究表明，CRF患者的認知功能損傷主要表現(xiàn)為注意力不集中、定向力減退、表情淡漠、警覺能力下降、記憶力減退或近期記憶力喪失、反應(yīng)遲鈍等，并且腎功能衰退越嚴重這種損傷也越嚴重。其發(fā)病機制可能為：肌酐、尿素氮、胍類物質(zhì)等由于腎小球濾過率下降，而在體內(nèi)潴留蓄積，這些物質(zhì)在水中可分解為氨、二氧化碳和氰酸鹽，蛋白質(zhì)與氰酸鹽結(jié)合產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，因此其三級結(jié)構(gòu)被重構(gòu)，從而酶的活性被抑制、細胞結(jié)構(gòu)被破壞，引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。除此之外，肌酐、尿素氮、胍類物質(zhì)還可抑制氧和葡萄糖被組織細胞攝取、利用，縮短細胞的壽命，從而引起認知功能障礙。

綜上所述，與不伴有OSAS的CRF患者相比，CRF并發(fā)OSAS患者更易出現(xiàn)認知功能損傷，且與其嚴重程度相關(guān)。當然本研究樣本量較小，結(jié)果尚需要大樣本研究證實。使用MoCA對CRF、OSAS患者的認知功能進行測試，可提早發(fā)現(xiàn)患者的認知功能損傷，為臨床進行早期防控及治療提供依據(jù)。

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Influence of chronic renal failure complicating obstructive sleep apnea syndrome on cognitive function

WangYuan1，ZhuHongxia2△

(1.DepartmentofNephrology；2.DepartmentofRespiration,SecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116027,China)

ObjectiveTo evaluate the change situation of cognitive function in the patients with chronic renal failure(CRF) complicating obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)．MethodsSixty-two inpatients with non-dialysis CRF in our hospital from September 2013 to January 2015 were selected and divided into the group O(complicating OSAS,31 cases) and group N(without complicating OSAS,31 cases),and contemporaneous 33 individuals undergoing the physical examination were taken as the control group(group C).The cognitive function was evaluated by the Montreal cognitive assessment(MoCA).The apnea hypopnea index (AHI) and lowest pulse oxygen saturation(LSpO2) at night were measured with a portable sleep monitor.The comparative analysis was performed．ResultsIn the group O,there was 14 cases of patients(45.16%) whose MoCA total score was less than 26 points,while there was only 3 cases(9.68%) in the group N,the difference was statistically significant(P<0.05).The MoCA total score,scores of visuospatial and executive function,attention,delayed recall and orientation in the group O and N were lower than those in the group C,while the MoCA total score,attention and delayed recall in he group O were lower than those in the group N,the score of language was lower than that in the group N and C,the differences were statistically significant(P<0.05).The MoCA total score was negatively correlated with serum creatinine and AHI(r=-0.374,r=-0.408,P<0.05),and positively correlated with the GFR level and night LSpO2(r=0.382,r=0.519,P<0.05)．ConclusionThe patients with CRF complicating OSAS increase the risk of cognitive impairment.

chronic renal failure；obstructive sleep apnea syndrome；cognitive function

王媛(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事慢性腎衰竭研究?！?/p>

，E-mail:1795619@qq.com。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.020

R749

A

1671-8348(2016)19-2655-03

2016-01-19

2016-03-27)