梁　宏，宋　康，南　征

(1.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院糖尿病科，西寧 810000；3.青海省第五人民醫(yī)院腫瘤放療科，西寧 810000)

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3D-CRT聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞治療高原地區(qū)復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌的療效觀察

梁宏1，宋康2，南征3

(1.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院糖尿病科，西寧 810000；3.青海省第五人民醫(yī)院腫瘤放療科，西寧 810000)

目的探討三維適型放療(3D-CRT)聯(lián)合樹突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(DC-CIK)回輸治療高原地區(qū)復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌(SCLC)的臨床療效，以及對(duì)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的影響。方法選取2012年5月至2014年4月青海省第五人民醫(yī)院腫瘤放療科收治的復(fù)發(fā)性SCLC患者85例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(41例)與觀察組(44例)，分別給予單純3D-CRT治療，3D-CRT聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞治療，比較兩組的療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、治療前后VEGF及NSE水平，并觀察治療前后兩組各項(xiàng)肝、腎功能指標(biāo)變化。結(jié)果觀察組的有效率(65.9%)及疾病控制率(79.5%)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療4、8周后,血清VEGF、NSE水平及疼痛評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療8周后，觀察組VEGF、NSE水平及疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前及治療后各項(xiàng)肝、腎功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論3D-CRT聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞生物治療高原地區(qū)復(fù)發(fā)性SCLC的療效更明顯，且對(duì)放(化)療不良反應(yīng)及肝、腎功能無明顯影響。

小細(xì)胞肺癌；三維適形放療；樹突狀細(xì)胞；細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞

目前，全球肺癌的新發(fā)病例每年超過120萬，其中75%～80%為非小細(xì)胞癌，而小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)所占百分比從20%～25%下降至目前的15%左右。SCLC由于其生物學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及治療方法的不同而被單獨(dú)列出，按照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的SCLC臨床指南，SCLC一線化療采用依托泊苷聯(lián)合順鉑(EP)方案，有效率達(dá)60%～70%，但大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，且復(fù)發(fā)后大多耐藥[1]。目前，二線治療藥物眾多，療效低，尚無統(tǒng)一的治療方案。此外，復(fù)發(fā)性SCLC的臨床療效仍不盡人意，且各種治療的不良反應(yīng)是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。同時(shí)，近年來研究顯示，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與肺癌的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[2-3]，但單一腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定對(duì)肺癌的診斷及預(yù)后仍有不少局限性。研究提示，肺癌的發(fā)生、發(fā)展與免疫失衡密切相關(guān)，免疫生物治療作為一種新的治療手段近年來備受關(guān)注[4-6]。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer cells，CIK)具有強(qiáng)大的體外增殖能力、高殺傷活性及低不良反應(yīng)等特征。因此，本研究通過對(duì)85例復(fù)發(fā)SCLC患者的放療和CIK細(xì)胞回輸治療結(jié)果進(jìn)行分析，觀察客觀緩解率、主要不良反應(yīng)及療效，分析不同治療模式對(duì)預(yù)后的影響，從而為臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)治療方案提供依據(jù)。此外，本研究探討了SCLC中VEGF及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)表達(dá)與腫瘤治療的相關(guān)性，為腫瘤的靶向治療研究提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月至2014年4月青海省第五人民醫(yī)院腫瘤放療科收治的SCLC患者85例，所有患者均長期(≥20年)居住于高原地區(qū)(海拔高度大于或等于2 700 m)，均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為SCLC，既往均接受EP方案化療，均未接受局部放療及生物治療，復(fù)發(fā)時(shí)影像學(xué)CT均提示可見復(fù)發(fā)病灶，且經(jīng)胸部、腹部CT及全身骨掃描證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期大于或等于5個(gè)月，Karnofsky體力狀況評(píng)分(KPS)大于或等于80分，治療前無明顯肝、腎功能損傷，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于3.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)大于90×109/L。本研究方案獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者均簽署書面知情同意書。將納入的所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(41例)與觀察組(44例)。兩組治療前性別、年齡、病程、疼痛評(píng)分、腫瘤體積等一般資料，以及復(fù)發(fā)部位及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組給予三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)，具體如下：3D-CRT采用熱塑膜固定體位，CT模擬掃描定位，3D-CRT計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行圖像數(shù)字化傳輸、三維重建，勾畫大體腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)包括原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，將GTV均勻外擴(kuò)6～8 mm為臨床靶區(qū)(clinic tumor volume，CTV)，CTV外擴(kuò)5 mm左右為計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)。照射野包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及相應(yīng)淋巴引流區(qū)的亞臨床灶。觀察組：細(xì)胞采集與CIK培養(yǎng)均由青海省第五人民醫(yī)院細(xì)胞生物治療中心完成；在3D-CRT治療的同時(shí)，同步給予樹突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(DC-CIK)細(xì)胞回輸，患者均接受4個(gè)療程的細(xì)胞回輸，每個(gè)療程間隔14 d，DC-CIK細(xì)胞回輸前30 min給予鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射，回輸過程如有不適，及時(shí)對(duì)癥處理。兩組患者治療期間每周至少復(fù)查血象1次，根據(jù)白細(xì)胞下降程度決定是否使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，根據(jù)血小板下降程度決定是否使用重組人白細(xì)胞介素-11，并定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能及電解質(zhì)等。治療完成后通過復(fù)查胸部X線片、胸部CT、磁共振成像(MRI)或核素骨掃描等判斷效果。

1.2.2血清標(biāo)本的采集禁食12 h，晨起空腹抽取肘靜脈血5 mL，立即加入預(yù)冷的乙二胺四乙酸(EDTA)促凝管，靜置2 h，3 000 r/min離心10 min分離血清，置于-80 ℃冰箱待檢。

1.2.3VEGF的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)VEGF水平，試劑盒由廣東深圳新博盛生物科技有限公司提供。按試劑盒說明書進(jìn)行操作，用采用德國Bio-Rad Model550酶標(biāo)儀進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)波長為450 nm。在標(biāo)準(zhǔn)坐標(biāo)紙上手工繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，吸光度值(A值)作縱坐標(biāo),以平滑線連接各標(biāo)準(zhǔn)品的坐標(biāo)點(diǎn)，通過標(biāo)本450 nm處的吸光度值(A450值)在標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出VEGF濃度。

1.2.4其他相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)(1)NSE、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等均采用德國羅氏Cobas 8000型全自動(dòng)生化分析儀(501或者601模塊)進(jìn)行檢測(cè)。(2)血常規(guī)監(jiān)測(cè)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，均采用日本Sysmex XT-2000i全自動(dòng)全血分析儀。

1.2.5療效評(píng)價(jià)按2011年WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解(CR)，腫瘤病灶完全消失，并維持不少于28 d；部分緩解(PR)，腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫徑的乘積縮小大于或等于50%，并維持不少于28 d；穩(wěn)定(SD)，腫瘤病灶體積減少小于50%或增大小于25%，無新病灶出現(xiàn)，并維持不少于28 d；進(jìn)展(PD)，腫瘤病灶體積增加大于或等于25%或新病灶出現(xiàn)。有效率(RR)=(CR+PR)/患者總例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/患者總例數(shù)×100%。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后VEGF水平比較兩組資料經(jīng)過重復(fù)測(cè)量的方差分析發(fā)現(xiàn)，治療4、8周后兩組患者VEGF及NSE水平均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后兩組患者VEGF及NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，觀察組患者VEGF及NSE水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　兩組治療前一般資料比較

表2　兩組患者治療前后VEGF及NSE水平比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與同組治療4周后比較；△：P<0.05，與對(duì)照組治療8周后比較。

2.2兩組治療前后疼痛評(píng)分比較兩組資料經(jīng)過重復(fù)測(cè)量的方差分析發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療4、8周后兩組患者疼痛評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8周后，觀察組患者疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組治療前后疼痛評(píng)分比較±s，分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與同組治療4周后比較；△：P<0.05，與對(duì)照組治療8周后比較。

2.3兩組治療后RR及DCR比較觀察組RR及DCR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組各種不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.5兩組治療前后各項(xiàng)肝、腎功能指標(biāo)水平比較兩組治療前及治療后各項(xiàng)肝、腎功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表4　兩組患者臨床療效比較

*：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表5　兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

表6　兩組治療前后各項(xiàng)肝、腎功能指標(biāo)水平比較±s)

3　討　論

SCLC作為肺癌的一種未分化癌，其惡性程度較高、生物學(xué)行為惡劣、預(yù)后較差，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[7]，因此治療SCLC成為一個(gè)棘手問題，尤以復(fù)發(fā)性SCLC的治療最為突出。國內(nèi)外關(guān)于SCLC二線治療的研究報(bào)道更是眾說紛紜。目前，有關(guān)SCLC二線治療的研究多數(shù)以單一用藥或聯(lián)合化療為主，但治療效果不是很滿意。20世紀(jì)有研究報(bào)道，紫杉醇、伊立替康等藥物對(duì)SCLC的治療有效率不超過30%[8-9]。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展和人類基因組學(xué)的重大突破，人們已注意到腫瘤機(jī)體某些基因功能的異常是影響其生物學(xué)活性的根本因素。國內(nèi)研究表明，VEGF作為一種高度特異和高效的血管調(diào)控因子已被公認(rèn)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)；國外亦有文獻(xiàn)報(bào)道，VEGF高表達(dá)提示患者預(yù)后較差[10]。同時(shí)，NSE是神經(jīng)源性細(xì)胞分泌的一種蛋白酶，血清NSE水平已作為SCLC的腫瘤標(biāo)記物之一被人們所研究。有研究報(bào)道，血清NSE水平升高對(duì)肺癌的診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷等方面也有重要作用[11-12]。此外，NSE在預(yù)測(cè)SCLC復(fù)發(fā)方面一直都是很好的指標(biāo)，Pinson等[13]報(bào)道,復(fù)發(fā)患者血清NSE水平由復(fù)發(fā)前的6.5 ng/mL升高到復(fù)發(fā)后的51.9 ng/mL。

目前，3D-CRT技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤的臨床治療，為SCLC的治療提供了新思路。但國內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為，仍宜采用聯(lián)合化療。Simon等[14]認(rèn)為，對(duì)SCLC的治療應(yīng)以化療聯(lián)合放療為主，但治愈率僅20%左右，而且僅針對(duì)局限性SCLC，對(duì)復(fù)發(fā)性肺癌更是意見不一，甚至束手無策。本研究以長期(≥20年)居住于高原地區(qū)(海拔高度大于或等于2 700 m)的復(fù)發(fā)性SCLC患者為研究對(duì)象，觀察組采用3D-CRT聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞生物治療，其有效率(65.9%)及疾病控制率(79.5%)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者治療后疼痛評(píng)分下降比對(duì)照組更明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療4、8周后，血清VEGF、NSE水平均下降(P<0.05)。說明觀察組的治療模式不僅在臨床癥狀改善上取得明顯效果，而且在分子水平也發(fā)揮了作用，比單純3D-CRT更具有說服力。此外，觀察組發(fā)生放射性肺炎5例、放射性食管炎3例、骨髓抑制23例、心臟損傷1例，兩組各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過監(jiān)測(cè)兩組患者治療前及治療后4、8周各項(xiàng)肝、腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組治療前及治療后各項(xiàng)肝、腎功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，筆者推測(cè)在高原地區(qū)3D-CRT聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞生物治療復(fù)發(fā)性SCLC的療效更優(yōu)，且對(duì)放化療的不良反應(yīng)無明顯影響，具有一定的研究價(jià)值和臨床意義。

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Observation on effect of 3D-CRT combined with DC-CIK cell in treatment of recurrent smell cell carcinoma in high altitude regions

LiangHong1，SongKang2，NanZheng3

(1.DepartmentofBasicMedicine,MedicalCollegeofQinghaiUniversity,Xining,Qinghai810000,China；2.DepartmentofDiabetes,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining,Qinghai810000,China；3.DepartmentofTumorRadiotherapy,QinghaiProvincialFifthPeople′sHospital,Xining,Qinghai810000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of 3-dimensonal conformal radiotherapy(3D-CRT) combined with dendritic cell-cytokine induced kill (DC-CIK) cell in the treatment of recurrent small cell lung carcinoma(SCLC) in high altitude regions,and its influence on VEGF and NSE.MethodsEighty-five patients with recurrent SCLC in the tumor radiotherapy department of the Qinghai Provincial Fifth People′ s Hospital from May 2012 to April 2014 were selected and divided into the control group(41 cases) and observation group(44 cases) according to the random number table.The two groups were respectively treated by 3D-CRT treatment and 3D-CRT combined with DC-CIK treatment cell.The curative effect,incidence rate of adverse reactions,levels of VEGF and NSE,changes of liver and renal function indexes in the two groups were compared before and after treatment.ResultsThe effective rate and sickness control rate of the observation group were 65.9% and 79.5% respectively,which were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The levels of serum EGF and NSE,and pain score at 4,8 weeks after treatment were decreased,the differences were statistically significant(P<0.05).The levels of VEGF and NSE,and pain score at 8 weeks after treatment in the observation group were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence rate of adverse reactions in the two groups had no statistically significant differences after treatment(P>0.05).The levels of liver and renal function indexes had no statistically significant differences between before and after treatment(P>0.05).Conclusion3D-CRT combined with DC-CIK cell in the treatment of recurrent SCLC in high altitude regions has more obvious curative effect,moreover has no obvious influence on radiotherapeutic adverse reactions,and liver and renal functions.

smell cell carcinoma；3-d conformal radiotherapy；dendritic cell；cytokine induced kill cell

梁宏(1982-)，講師，碩士，主要從事腫瘤臨床及基礎(chǔ)應(yīng)用研究。

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.019

R734.2

A

1671-8348(2016)19-2652-03

2016-01-24

2016-04-08)