王中林，田　春，丁佳慧，彭明清，李　敏

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶永川 402160)

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單側腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關節(jié)置換術應激反應影響的對比研究*

王中林，田春，丁佳慧，彭明清，李敏△

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶永川 402160)

目的探討輕比重布比卡因單側腰部麻醉(以下簡稱腰麻)和全身麻醉(以下簡稱全麻)在老年患者髖關節(jié)置換術中的效果，以及對患者應激反應的影響。方法選擇2013年12月至2014年11月在該院行髖關節(jié)置換術的老年患者40例，按照隨機數(shù)字表法分為單側腰麻組和全麻組，各20例，于麻醉前10 min(T0)、術畢(T1)和術后24 h(T2)，采集患者靜脈血測定血糖(GLU)、血清兒茶酚胺(CA)及皮質醇(CORT)濃度，記錄其血壓平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2),以及術中不良反應與術后相關并發(fā)癥的發(fā)生情況,分別評定麻醉效果并進行比較分析。結果兩組患者均順利完成手術，麻醉效果滿意。術中單側腰麻組患者低血壓、高血壓及心動過緩的發(fā)生率均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T1時兩組患者HR、MAP均降低，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；GLU、CORT、CA水平均升高，且組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T2時全麻組患者SpO2低于單側腰麻組，CORT高于單側腰麻組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后單側腰麻組患者惡心嘔吐、咽喉痛、頭暈嗜睡及肺部感染的發(fā)生率均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意(P<0.05)。結論輕比重布比卡因單側腰麻和全麻在老年患者髖關節(jié)置換術中均能提供良好的麻醉效果，而輕比重布比卡因單側腰麻更能有效地調控老年患者髖關節(jié)置換術的應激反應。

老年；髖關節(jié)置換術；單側腰部麻醉；全身麻醉；應激反應

股骨頭壞死、股骨頸骨折等是老年人的常見疾病,其治療主要依靠人工髖關節(jié)置換術，這些患者多伴有一定的呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病，對手術麻醉的應激反應耐受力降低，故選擇對血流動力學及應激反應影響小的麻醉方式，對改善其臨床結局非常重要[1-2]。單側腰部麻醉(以下簡稱腰麻)，尤其是輕比重布比卡因單側腰麻對患者血流動力學影響輕微，在高齡患者的下肢手術中已得到了廣泛的應用[3-6]。本文旨在討論輕比重布比卡因單側腰麻和全身麻醉(以下簡稱全麻)在老年患者髖關節(jié)置換術中的效果，以及對患者應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2013年12月至2014年11月在本院擇期行單側髖關節(jié)置換術的老年患者40例，男16例，女24例；年齡65～85歲；體質量45～85 kg；美國麻醉學家學會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；其中22例行全髖關節(jié)置換術，18例行半髖關節(jié)置換術；呼吸功能輕、中度受損者31例；高血壓21例、冠心病17例、糖尿病8例；心電圖(ECG)示ST段、ST-T改變者24例；所有患者均經(jīng)內科系統(tǒng)治療，無椎管內麻醉禁忌證，無麻醉藥過敏史，無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦血管疾病。通過隨機數(shù)字表法將患者分為單側腰麻組和全麻組，各20例；手術時間均在上午8:00～12:00，剔除手術時間超過3 h者，術中大量出血需要輸血或出血超過600 mL者，以及腎上腺皮質分泌功能紊亂者。單側腰麻組男9例，女11例，平均年齡(85.6±3.4)歲，平均體質量(59.8±5.3)kg；全麻組男7例，女13例，平均年齡(87.6±3.1)歲，平均體質量(55.7±5.8)kg。兩組患者性別、年齡、基礎血壓、心率、ASA分級、心功能及呼吸功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法兩組患者術前均不使用鎮(zhèn)靜藥，入手術室后面罩吸氧,常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度(peripheral oxygen saturation，SpO2)，開放靜脈通道,實施麻醉前輸注琥珀酰明膠6～8 mL/kg預擴容處理。(1)單側腰麻組：患者水平側臥位患側向上，選擇L2～L3椎間隙為穿刺點，采用腰硬聯(lián)合穿刺(一點法)并向頭側硬膜外置管3～4 cm備用。穿刺成功后，腰麻穿刺針斜面向上，以1 mL/5 s注入輕比重0.35%布比卡因1.6～2.2 mL(0.75%布比卡因與滅菌用水1∶1體積混合)，保持體位10～15 min，調整麻醉平面至T8。術中面罩吸氧2～3 L/min，若出現(xiàn)低血壓(收縮壓低于90 mm Hg或血壓下降超過30%)、心率(heart rate，HR)減慢(HR小于55次/分)和缺氧(SpO2<90%)等，則通過液體治療，靜脈注射麻黃堿每次5～10 mg、靜脈注射阿托品每次0.3～0.5 mg，并面罩加壓給氧對癥處理。(2)全麻組：麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖1.5～2.0 mg、戊乙奎醚0.3～0.5 mg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg，待肌肉松弛后氣管插管，連接麻醉機(德國Drager公司)行機械通氣，設置呼吸頻率(respiratory rate，RR)每分鐘12～15次，潮氣量(tidal volume，VT)8～10 mL/kg，吸呼比(inspiration-to-expiration ratio，I∶E)為1∶2。術中維持吸入氧濃度1～2 L/min、七氟烷1%～2%，持續(xù)每小時泵注丙泊酚3～5 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，監(jiān)測麻醉深度，將腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)控制在40～60內，術中發(fā)生不良反應對癥處理同單側腰麻組。

1.2.2一般項目監(jiān)測及血糖測定術中以深圳邁瑞B(yǎng)ene View T8監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR和SpO2，記錄麻醉前10 min(T0)、術畢(T1)和術后24 h(T2)3個時間點的生命體征；采用德國羅氏公司ACCU-CHEK血糖儀測定血糖(glucose，GLU)水平。

1.2.3血清皮質醇(cortisone，CORT)及兒茶酚胺(catecholamine，CA)水平測定于T0、T1及T23個時間點經(jīng)非輸液手臂用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管采集靜脈血標本，混合15 min后低溫離心20 min(4 ℃、3 000 r/min)，收集上清液，于-80 ℃保存，收集過程中如有沉淀形成，則再次離心。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行測定，分別用上海研謹生物科技有限公司CORT及CA檢測試劑盒提供的標準品，嚴格按說明書進行加樣、溫育、洗滌、顯色和終止顯色后，以空白空調零，采用美國Thermo Scientific Varioskan Flash光譜掃描多功能酶標儀，以450 nm波長依序測量各孔的吸光度值(A值)，以標準物濃度為橫坐標，A值為縱坐標，應用Excel2003軟件作出標準曲線，并行線性相關性分析，根據(jù)樣品的A值由標準曲線查出相應的濃度。

1.2.4術中不良反應及術后并發(fā)癥記錄術中低血壓或高血壓、心動過緩、缺氧、寒戰(zhàn)等不良反應的發(fā)生率。術后24 h隨訪患者，分別記錄椎管內麻醉、全麻術后并發(fā)癥的發(fā)生率，如頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、頭暈嗜睡、咽喉痛、肺部感染等。

2　結　果

2.1兩組各時間點MAP、HR及SpO2比較兩組患者術中均無缺氧的臨床表現(xiàn)，均順利完成手術，麻醉效果滿意。所有患者T0、T1及T2的MAP分別為(105.19±10.00)、(94.35±10.29)、(105.09±10.10)mm Hg，HR分別為(80.30±9.90)、(72.35±11.00)、(78.98±10.70)次/分鐘，SpO2分別為(97.75±1.63)%、(99.78±0.42)%、(96.78±1.70)%；3個時間點的MAP、HR及SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F值分別為26.280、10.053、72.449,均P=0.000)。兩組患者MAP及HR在T1時均有不同程度的降低，但3個時間點兩組MAP及HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時全麻組患者SpO2低于單側腰麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。見表1。

表1　兩組各時間點MAP、HR及SpO2比較

表2　兩組各時間點GLU、CORT及CA水平比較

表3　兩組術中不良反應及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

*：P<0.05，與全麻組比較。

2.2兩組各時間點GLU、CORT及CA水平比較所有患者T0、T1及T2的GLU分別為(6.30±1.55)、(7.60±1.86)、(6.99±1.63)mmol/L，CORT分別為(70.89±13.15)、(75.38±19.08)、(73.58±15.49)μg/L，CA分別為(348.33±47.56)、(384.48±40.99)、(358.33±51.48)ng/L；3個時間點的GLU、CORT及CA水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=14.065，P=0.000；F=10.503，P=0.001；F=9.921，P=0.000)。兩組患者GLU、CORT及CA水平在T1時均有不同程度的升高，且T1時兩組間GLU、CORT及CA水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T2時全麻組患者CORT水平高于單側腰麻組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。見表2。

2.3兩組術中不良反應及術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較單側腰麻組患者低血壓、高血壓及心動過緩的發(fā)生率低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后單側腰麻組患者惡心嘔吐、頭暈嗜睡、咽喉痛及肺部感染的發(fā)生率均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3　討　論

隨著我國人口老齡化的逐漸深入，行人工髖關節(jié)置換術的高齡患者日益增多。由于老年患者臟器功能常有不同程度的衰退，且多合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，對手術創(chuàng)傷和麻醉所引起的機體應激反應耐受力差，增加了術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至影響其臨床結局[7]。手術創(chuàng)傷刺激經(jīng)傳入神經(jīng)傳入大腦，引起丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA軸)和交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，影響神經(jīng)內分泌活動，使機體產(chǎn)生應激反應。維持適當水平的應激反應對機體有利，若長時間維持過度的應激反應則會損傷機體各種重要臟器的功能，影響患者的遠期預后[8]。CORT為腎上腺皮質分泌的主要糖皮質激素，主要受HPA軸調節(jié)，是反映應激反應的敏感指標，對維持機體非特異性防御反應具有重要意義；交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮會分泌大量CA，對維持和調節(jié)心血管功能具有重要作用，與機體血流動力學變化具有明顯的相關性，是反映機體應激反應水平的重要指標；同時應激反應還可減少合成激素(生長激素、胰島素等)的分泌，增加分解激素(胰高血糖素、糖皮質激素等)的分泌，使機體處于高代謝狀態(tài)，甚至引起應激性高血糖癥，故GLU水平的高低一定程度上亦可反映機體的應激反應水平[7-10]。由于皮質激素分泌的晝夜節(jié)律性，在不同時間段分泌的水平不一致，為了減少皮質激素自身分泌產(chǎn)生的影響，故所有患者的手術時間都選定在上午8：00～12：00。

目前，老年髖關節(jié)置換術的麻醉方式眾多，其中全麻和單側腰麻應用較為廣泛。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻作為最常用的快通道麻醉方法，尤其是建立在靜吸復合麻醉上的平衡麻醉方式，能一定程度地阻斷手術創(chuàng)傷部位傷害性刺激向中樞傳導，對機體應激反應具有一定的抑制作用[11-12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，椎管內麻醉相較于全麻更能有效地抑制下肢交感神經(jīng)，阻斷下肢手術區(qū)域的交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，同時輕比重布比卡因用于單側腰麻時使用的麻醉藥劑量較小，可有效降低布比卡因對心臟造成的不良反應，使其應用于高齡患者安全有效[13-14]。近期大量臨床研究已證實，單側腰麻尤其是輕比重布比卡因單側腰麻，麻醉效果只有患側，健側神經(jīng)阻滯較弱，明顯減輕了對血流動力學的影響，患者術中生命體征平穩(wěn)，對手術和麻醉的應激反應小，且術后運動恢復快，便于術后早期活動，減少術后肺部感染、血栓栓塞等相關并發(fā)癥的發(fā)生，是一種有效可行的麻醉方式[4，15-16]。但其麻醉操作要求更為嚴格，否則會造成麻醉效果不滿意，甚至出現(xiàn)雙側麻醉的后果，從而影響手術。

本研究中，所有患者均順利完成手術，麻醉效果滿意。T1時兩組患者MAP均有不同程度的降低，但單側腰麻組低血壓、心動過緩的發(fā)生率明顯低于全麻組；雖然單側腰麻組2例患者出現(xiàn)，但嚴格麻醉操作后可以避免，只要足夠重視其潛在風險，保留硬膜外置管備用，必要時改變麻醉方案，就可以確保順利完成手術。此外，T2時全麻組患者SpO2明顯低于單側腰麻組，表明輕比重布比卡因單側腰麻相較于全麻，對患者呼吸系統(tǒng)影響輕微。圍術期各時間點GLU、CORT及CA水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1時兩組患者GLU、CORT及CA水平均升高，且組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T2時全麻組患者CORT水平明顯高于單側腰麻組。結果表明，輕比重布比卡因單側腰麻相較于全麻更能有效地調控老年髖關節(jié)置換術患者的應激反應。術后隨訪，單側腰麻組無1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，說明單側腰麻健側的交感神經(jīng)作用有效地減弱了支配胃腸道的迷走神經(jīng)作用[8]，同時咽喉痛、頭暈嗜睡、肺部感染的發(fā)生率明顯低于全麻組,更有利于患者術后早期康復，最終改善臨床結局。但覺醒狀態(tài)的單側腰麻后期是否會影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，尚需要得到進一步的研究。

綜上所述，輕比重布比卡因單側腰麻和全麻在老年患者髖關節(jié)置換術中均能提供良好的麻醉效果，而輕比重布比卡因單側腰麻對心血管系統(tǒng)影響輕微，術后相關并發(fā)癥少，且更能有效地調控老年髖關節(jié)置換術患者的應激反應，是老年患者行髖關節(jié)置換術較為理想的麻醉方式。

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Comparative study on influence of unilateral lumbar anesthesia and general anesthesia o stress responses in elderly hip replacement*

WangZhonglin，TianChun，DingJiahui，PengMingqing，LiMin△

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedYongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Yongchuan,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo explore the effect of the unilateral lumbar anesthesia by hypobaric bupivacaine and general anesthesia in elderly hip replacement and their influence on the stress response.MethodsForty elderly patients undergoing hip replacement in our hospital from December 2013 to November 2014 were selected and randomly divided into the unilateral lumbar anesthesia group and general anesthesia group according to the random number table,20 cases in each group.Venous blood was collected to determine the levels of blood sugar,serum catecholamine(CA) and cortisol(CORT) at 10 min before anesthesia(T0),end of surgery(T1) and at postoperative 24 h(T2).MAP,HR,SpO2,intraoperative adverse reactions and postoperative related complications were recorded at each time point，and the comparative analysis was performed.ResultsAll patients successfully completed surgery and the anesthetic effect was satisfied.The occurrence rates of intraoperative hypotension,hypertension and bradycardia in the unilateral lumbar anesthesia group were lower than those in the general anesthesia group,the differences had statistical significances(P>0.05).HR and MAP at T1in the two groups were reduced,but the differences between the two groups were no statistical significance(P>0.05);the levels of GLU，CORT and CA were increased,moreover the differences between the two groups were statistically significant(P<0.05).SpO2at T2in the general anesthesia group was obviously lower than that in the unilateral lumbar anesthesia group,while CORT was higher than that in the unilateral lumbar anesthesia group,the differences were statistically significant(P<0.05).The occurrence rates of postoperative nausea and vomiting,sore throat,dizziness,drowsiness and pulmonary infection in the unilateral lumbar anesthesia group were lower than those in the general anesthesia group,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe unilateral lumbar anesthesia by using hypobaric bupivacaine and general anesthesia all could offer better anesthetic effect.The unilateral lumbar anesthesia by using hypobaric bupivacaine can effectively regulate the stress response in elderly patients with hip replacement.

elderly；hip replacement；unilateral lumbar anesthesia；general anesthesia；stress response

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.016

重慶市永川區(qū)科委面上項目(YCSTC2013NC8016)。作者簡介：王中林(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年麻醉研究?！?/p>

，E-mail:315747391@qq.com。

R614

A

1671-8348(2016)19-2641-03

2016-01-15

2016-03-26)