萬(wàn)永鮮，徐麗麗，王遠(yuǎn)輝，羅雷茗，魯曉波△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.骨與關(guān)節(jié)外科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川瀘州 646000)

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兩種方法治療成人肱骨干骨折的療效比較*

萬(wàn)永鮮1，徐麗麗2，王遠(yuǎn)輝1，羅雷茗1，魯曉波1△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.骨與關(guān)節(jié)外科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川瀘州 646000)

目的評(píng)價(jià)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合頸腕帶懸吊治療成人肱骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析2012年3月至2014年3月該院收治的65例肱骨干骨折患者資料，其中38例患者行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定(鋼板螺釘固定組)，27例行有限切開或閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合頸腕帶懸吊(彈性髓內(nèi)釘組)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷及切口感染發(fā)生率，術(shù)后骨折復(fù)位程度、骨折愈合時(shí)間及肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量均少于鋼板螺釘固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后骨折愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鋼板螺釘固定組術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于彈性髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)損傷及切口感染等其他并發(fā)癥。結(jié)論切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定均是治療成人肱骨干骨折的有效方法，后者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，但肩肘疼痛與活動(dòng)受限較前者嚴(yán)重。

肱骨干骨折；鋼板；彈性髓內(nèi)釘

肱骨干骨折是成年人較為多見(jiàn)的一種骨折，其臨床治療方法從多傾向保守治療發(fā)展到切開復(fù)位鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，以及近年來(lái)的微創(chuàng)內(nèi)固定治療[1-2]。本研究選取2012年3月至2014年3月本院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肱骨干骨折患者65例，分別采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合頸腕帶懸吊治療，比較兩種治療方法的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年3月至2014年3月本院收治的肱骨干骨折患者65例，男 35 例，女30例；年齡18～65歲，平均(35.56±16.32)歲；其中車禍傷21例，摔傷18例，重物壓榨傷11例，高處墜落傷5例，其他傷10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)受傷至手術(shù)時(shí)間在21 d以內(nèi)；(3)肱骨干骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)波及肱骨外科頸及肱骨髁間骨折者；(2)合并腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者。根據(jù)手術(shù)方法，將患者分為鋼板螺釘固定組(38例)和彈性髓內(nèi)釘組(27例)。

1.2方法

1.2.1鋼板螺釘固定組行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，采用臂叢神經(jīng)阻滯或氣管插管全身麻醉，經(jīng)三角肌和肱二頭肌間隙入路進(jìn)入，術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)，直視下清除斷端的凝血塊及嵌頓的軟組織復(fù)位骨折斷端，可以通過(guò)克氏針臨時(shí)固定后，在C型臂X射線機(jī)透視滿意后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定。術(shù)后可進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)鍛煉。

1.2.2彈性髓內(nèi)釘組行有限切開或閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合頸腕帶懸吊固定，采用臂叢神經(jīng)阻滯或氣管插管全身麻醉后，首先閉合手法牽引復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)肱骨干髓腔大小選擇直徑2.5或3.0 mm的鈦合金彈性髓內(nèi)釘。根據(jù)骨折線的位置選擇進(jìn)針點(diǎn)，骨折線偏近端者采用逆行穿針：在肱骨外髁最高點(diǎn)偏近端約1 cm處切開1 cm切口，開口器與肱骨干成45°方向開口，置入第1枚彈性髓內(nèi)釘，第2枚彈性髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)在第1枚的上方約1 cm處。骨折線偏遠(yuǎn)端者采用順行穿釘：在肱骨近端外側(cè)，約與三角肌止點(diǎn)等高處為進(jìn)釘點(diǎn)，打入1枚預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘，然后在前一進(jìn)釘點(diǎn)上方1 cm處打入第2枚彈性髓內(nèi)釘。術(shù)中對(duì)于通過(guò)斷端困難的，尤其是肱骨干粉碎性骨折伴有骨折塊嵌頓于髓腔的患者，在骨折斷端切開3～5 cm的小切口輔助彈性髓內(nèi)釘通過(guò)。通過(guò)骨折斷端后在C型臂X射線機(jī)的透視下，調(diào)整彈性髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)入長(zhǎng)度及方向。術(shù)后一般在頸腕帶懸吊固定肘關(guān)節(jié)90°，2～4周后加強(qiáng)肩肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)情況等，肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照文獻(xiàn)[3-4]。

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥比較鋼板螺釘固定組手術(shù)時(shí)間為65～115 min，平均(86.6±18.4)min；術(shù)中失血量為60～350 mL，平均(180.6±52.8)mL；4例患者發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，均為牽拉傷，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常；2例患者發(fā)生切口淺表感染，經(jīng)換藥治愈。彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間為30～110 min，平均(35.2±5.8)min；術(shù)中失血量為20～150 mL，平均(13.8±4.2)mL；3例患者發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，其中2例為牽拉傷，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常，1例為術(shù)中閉合復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘頭部的頓挫傷，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)正常；無(wú)切口感染發(fā)生；2例患者發(fā)生釘尾激惹癥狀。彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量均少于鋼板螺釘固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間及失血量比較±s)

1a：患者1術(shù)前X線片；1b：患者1術(shù)后即刻X線片；1c：患者1術(shù)后12個(gè)月X線片；1d、1e：患者1內(nèi)固定取出術(shù)后即刻X線片；2a：患者2術(shù)前X線片；2b：患者2術(shù)后即刻X線片；2c：患者2術(shù)后11個(gè)月X線片；2d、2e：患者2內(nèi)固定取出術(shù)后X線片。

圖1典型病例X線片

2.2兩組治療效果比較鋼板螺釘固定組34例患者骨折復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，4例達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；35例患者骨折愈合，2例延遲愈合，1例內(nèi)固定失敗。彈性髓內(nèi)釘組14例患者骨折復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，13例達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；27例患者骨折均愈合。兩組術(shù)后骨折愈合率及骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鋼板螺釘固定組患者術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于彈性髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。鋼板螺釘組1例患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)生鋼板斷裂，對(duì)該患者進(jìn)行二次鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行植骨，術(shù)后6個(gè)月愈合。延遲愈合的1例患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)生部分螺釘松動(dòng)退出，進(jìn)行頸腕帶懸吊制動(dòng)2個(gè)月后愈合。

2.3典型病例患者1，女，20歲，車禍傷致左肱骨干骨折；患者2，女，21歲，重物砸傷致右肱骨干骨折。典型病例X線片見(jiàn)圖1。

表2　兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間及肩肘關(guān)節(jié)功能 評(píng)分比較

3　討　論

肱骨干骨折的常見(jiàn)手術(shù)治療方法包括：鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架固定[5-6]。目前，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折是臨床最多見(jiàn)的治療方式，但發(fā)生骨折不愈合或術(shù)后鋼板斷裂等并發(fā)癥的報(bào)道較多[7-8]。隨著內(nèi)固定理念從“AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”到“BO生物內(nèi)固定”的轉(zhuǎn)變，彈性髓內(nèi)釘也越來(lái)越多地被應(yīng)用于成人肱骨干骨折治療中[9-11]。本研究從手術(shù)時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量及失血量，術(shù)后主要并發(fā)癥，以及術(shù)后骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)等方面比較了兩種治療方法。

肱骨干的切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)通常選擇前外側(cè)入路，術(shù)中可以顯露橈神經(jīng)或劈開肱肌不顯露橈神經(jīng)，充分曝露骨折斷端，鋼板放置在肱骨的前外側(cè)，先直視下復(fù)位克氏針臨時(shí)固定，再選擇合適長(zhǎng)度的鋼板進(jìn)行固定，一般都可以達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)，避免發(fā)生橈神經(jīng)卡壓及銳器損傷，在剝離肱骨中下段時(shí)一定要在骨膜下進(jìn)行，同時(shí)要避免顯露骨折斷端時(shí)拉鉤過(guò)度牽拉損傷，操作熟練時(shí)可以劈開肱肌利用部分肱肌保護(hù)橈神經(jīng)，操作不熟練的可以解剖顯露橈神經(jīng)，直視下進(jìn)行鋼板螺釘?shù)墓潭ā１狙芯坎捎娩摪迓葆攦?nèi)固定的38 例患者手術(shù)時(shí)間為65～115 min，平均(86.6±18.4)min；術(shù)中失血量為60～350 mL，平均(180.6±52.8)mL，骨折達(dá)到解剖復(fù)位要求的患者34例。彈性髓內(nèi)釘最初設(shè)計(jì)是為了治療兒童股骨干骨折[12-14]，隨著骨折內(nèi)固定理念的發(fā)展及其臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)成人肱骨干骨折也適合應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行微創(chuàng)固定[9-11]。它的進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)骨折位置可以選擇逆行或者順行，成人一般選擇直徑2.5或3.0 mm的鈦合金彈性髓內(nèi)釘，術(shù)中如果第一根髓內(nèi)釘可以順利通過(guò)骨折斷端，則第二根一般也會(huì)很順利地通過(guò)。對(duì)于粉碎性肱骨干骨折如果反復(fù)多次閉合穿釘困難，若試穿釘3次不成功，筆者通常選擇在骨折斷端切開3～5 cm的小切口輔助彈性髓內(nèi)釘通過(guò)骨折斷端。本研究彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間為30～110 min，平均(35.2±5.8) min；術(shù)中失血量為20～150 mL，平均(13.8±4.2)mL；14例患者骨折復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，13例達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。與彈性髓內(nèi)釘組比較，鋼板螺釘固定組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血量多，但是骨折復(fù)位質(zhì)量更優(yōu)，與相關(guān)研究報(bào)道較一致[2,15]。筆者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于簡(jiǎn)單的肱骨干橫型骨折選擇彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行固定手術(shù)操作簡(jiǎn)便，復(fù)位一般能夠達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于長(zhǎng)斜型或者粉碎性骨折，運(yùn)用彈性髓內(nèi)釘固定一般只能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

肱骨干骨折術(shù)后主要并發(fā)癥為橈神經(jīng)損傷、術(shù)后傷口感染、骨折不愈合及發(fā)生斷板或退釘[16]。本研究鋼板螺釘內(nèi)固定患者發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷4例，均為牽拉傷，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常；發(fā)生切口淺表感染2例，經(jīng)過(guò)換藥治愈；術(shù)后2個(gè)月發(fā)生鋼板斷裂1例，進(jìn)行二次鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)及植骨，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合。彈性髓內(nèi)釘組發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷3例，其中2例為牽拉傷，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常，1例為術(shù)中閉合復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘頭部的頓挫傷，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)正常；無(wú)切口感染發(fā)生；發(fā)生釘尾激惹癥狀2例。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的橈神經(jīng)損傷及切口的深部感染等其他并發(fā)癥。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后切口需注意換藥觀察，避免出現(xiàn)傷口淺表感染處理不及時(shí)而引發(fā)骨髓炎等嚴(yán)重后果。彈性髓內(nèi)釘組術(shù)后切口較小，術(shù)中對(duì)切口的牽拉損傷輕，傷口不易出現(xiàn)感染，但處理彈性髓內(nèi)釘尾時(shí)不宜留出太長(zhǎng)，一般以0.5 cm左右為宜，長(zhǎng)度太短給二期取出內(nèi)固定增加困難，超過(guò)1 cm容易出現(xiàn)釘尾激惹癥狀，影響術(shù)后的關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)。

兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鋼板螺釘固定組35例患者骨折愈合，平均愈合時(shí)間為(12.5±2.5 )周，2例延遲愈合，1例內(nèi)固定失敗；發(fā)生肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輕度減退3例，中度減退1例，顯著減退1例。彈性髓內(nèi)釘固定組27例患者均骨折愈合，愈合時(shí)間為(11.6±2.3)周，3例發(fā)生畸形愈合；肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輕度減退6例，中度減退4例，顯著減退2 例。比較發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘組患者術(shù)后對(duì)肩肘關(guān)節(jié)功能的影響明顯大于鋼板螺釘固定組，可能是由于彈性髓內(nèi)釘組術(shù)后為彈性固定，對(duì)軸向抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，為了避免術(shù)后發(fā)生骨折再次移位，一般需要進(jìn)行頸腕帶懸吊制動(dòng)2～4周，這可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后功能鍛煉較差，引起肩肘關(guān)節(jié)疼痛。建議進(jìn)行彈性髓內(nèi)釘固定肱骨干骨折術(shù)的患者，術(shù)后早期可以在頸腕帶懸吊保護(hù)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的鐘擺活動(dòng)，術(shù)后1周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸鍛煉，早期避免做上臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，這樣既可以幫助恢復(fù)肩肘關(guān)節(jié)功能又不會(huì)影響骨折固定的穩(wěn)定性。

綜上所述，通過(guò)比較上述兩種方法治療肱骨干骨折的療效，筆者認(rèn)為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定均是治療成人肱骨干骨折的有效方法，后者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，但肩肘關(guān)節(jié)的功能評(píng)分均低于前者，肩肘疼痛與活動(dòng)受限更嚴(yán)重。對(duì)于簡(jiǎn)單的肱骨干橫型骨折宜選擇彈性髓內(nèi)釘，而對(duì)于長(zhǎng)斜型或粉碎性肱骨干骨折選擇鋼板螺釘內(nèi)固定較為合適。

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Comparison of two methods for treating adult humeral shaft fracture*

WanYongxian1，XuLili2，WangYuanhui1，LuoLeiming1，LuXiaobo1△

(1.DepartmentofOrthopedics；2.DepartmentofRehabilitationMedicine,AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of open reduction plate screw nail internal fixed and minimally invasive elastic intramedullary nail internal fixation combined with neck strap suspension for treating adult humeral shaft fracture.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 65 patients with humeral shaft fracture in our hospital from March 2012 to March 2014,including 38 cases of open reduction plate screw internal fixation (plate screw nail fixation group) and 27 cases of limited open or closed reduction elastic intramedullary nail internal fixation combined with neck strap suspension(elastic intramedullary nail group).The operation time,intraoperative blood loss amount,iatrogenic radial nerve injury,occurrence rate of incision infection,postoperative fracture reduction degree,fracture recovery time and elbow joint function score were compared between the two groups.ResultsThe operation time and intraoperative bleeding volume in the elastic intramedullary nail group were less than those in the plate screw nail fixation group,the differences were statistically significant(P<0.05);the postoperative fracture healing rate had no statistically significant difference between the two groups(P>0.05),the postoperative shoulder and elbow joint function scores in the plate screw nail group were significantly higher than those in the elastic intramedullary nail group,the difference was statistically significant (P<0.05).No serious nerve damage,incision infection and other postoperative complications occurred in the two groups.ConclusionBoth the open reduction plate screw nail internal fixation and elastic intramedullary nail internal fixation are effective method for treating adult humeral shaft fracture,the latter has shorter operation time,less intraoperative bleeding,but shoulder elbow pain and limitation of motion are more serious than the former.

humeral shaft fracture；plating；elastic intramedullary nail

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.011

四川省科技廳支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(2014SZ0235)。作者簡(jiǎn)介：萬(wàn)永鮮(1979-)，主治醫(yī)師，在讀博士研究生，主要從事四肢骨與關(guān)節(jié)的損傷修復(fù)研究?！?/p>

，E-mail:luxiaobo1963@126.com。

R687.3

A

1671-8348(2016)19-2626-03

2016-01-21

2016-02-28)