曹凱

以行政主導(dǎo)、醫(yī)院集體購買為兩大特征的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，在實(shí)踐中陷入“叫好不叫座”的境地

2016年6月，哈爾濱醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)入續(xù)保期。與往年不同，除大醫(yī)院，部分村醫(yī)也開始參保，面向村衛(wèi)生室和個(gè)體診所。保費(fèi)600元起，分不同檔次，費(fèi)用由醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)。

例如，保費(fèi)600元適用于僅有1人的村衛(wèi)生室和診所，保額為一次事故最高5萬元，全年累計(jì)8萬元。

醫(yī)患關(guān)系近年來愈發(fā)緊張，醫(yī)者自危，患者不滿，兩敗俱傷。2005年前后，山西、北京、上海、深圳等地開始探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。醫(yī)療行業(yè)人士一直希望，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

不久前，有媒體援引保監(jiān)會高層人士的話稱，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)現(xiàn)已基本覆蓋全國的三級公立醫(yī)院，計(jì)劃到2020年，要覆蓋所有公立醫(yī)院和80%基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不過，《財(cái)經(jīng)》記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，以行政主導(dǎo)和醫(yī)院集體購買為兩大特征的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，在實(shí)踐中陷入“叫好不叫座”的尬尷境地。

未來的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，還應(yīng)尊重保險(xiǎn)公司、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性，并引入市場規(guī)則。

未來的制度設(shè)計(jì)，還應(yīng)尊重保險(xiǎn)公司、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性，并引入市場規(guī)則。

十年探索

北京地區(qū)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)探索始于2005年。當(dāng)時(shí)的北京市衛(wèi)生局和保監(jiān)局組織招標(biāo)，選定兩家保險(xiǎn)公司，另一家是人保財(cái)險(xiǎn)，一家是中國太平保險(xiǎn)公司，根據(jù)公司的實(shí)力和投標(biāo)表現(xiàn)，劃分兩家公司在當(dāng)時(shí)18個(gè)區(qū)縣的業(yè)務(wù)范圍，除西城和昌平以外，剩下都是中國人保中標(biāo)。

其實(shí)在2005年以前，部分商業(yè)保險(xiǎn)公司就在北京部分醫(yī)院自主承保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。

政府出面組織推進(jìn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，短期內(nèi)迅速提高了這一險(xiǎn)種的覆蓋面。2014年前后，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)一度超過600多家，覆蓋了北京市大部分的公立醫(yī)院和公立社區(qū)中心，還有少部分私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的購買者主要是醫(yī)院，而保險(xiǎn)公司會參考醫(yī)院等級、床位數(shù)、員工數(shù)等核算保費(fèi)?！敦?cái)經(jīng)》記者獲取的一份某三甲醫(yī)院的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)合同顯示，每張床位的保費(fèi)為1500元;每個(gè)醫(yī)生的保費(fèi)為300多元。

過去，中國長期是由醫(yī)院自行承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在新藥品和新技術(shù)應(yīng)用有限的情況下，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)較低，科室收入中提取部分作為備用金，相當(dāng)于集體共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn);年終如有結(jié)余，醫(yī)院也會返還給科室。

隨著就醫(yī)需求釋放，醫(yī)院門急診量急劇上升，新藥新技術(shù)應(yīng)用增加，醫(yī)患糾紛相應(yīng)的也越來越多，醫(yī)院和醫(yī)生遭遇追責(zé)也相應(yīng)增長。哈爾濱一位醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者，部分醫(yī)院購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，希望能夠?qū)⒓m紛處理轉(zhuǎn)移給專業(yè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院負(fù)責(zé)專心進(jìn)行診療。

診療過程中醫(yī)生難免有失誤，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在歐美不少國家是醫(yī)生行醫(yī)必買的險(xiǎn)種。

美國一般由醫(yī)生個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保;英國主要通過行業(yè)協(xié)會建立風(fēng)險(xiǎn)基金，繳納行業(yè)協(xié)會會費(fèi)時(shí)一并繳納，再交由保險(xiǎn)公司運(yùn)營，類似于互助保險(xiǎn)。

一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，保險(xiǎn)公司、行業(yè)協(xié)會、法律人士則會介入，轉(zhuǎn)移為院外專業(yè)機(jī)構(gòu)處理。

作為最能體現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)制和社會管理功能的責(zé)任險(xiǎn)品種，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)若能運(yùn)行有效，可通過事前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、事中風(fēng)險(xiǎn)控制、事后理賠服務(wù)等功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的“全鏈條”管理。

醫(yī)療界一直希望像交強(qiáng)險(xiǎn)一樣引入醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，分擔(dān)醫(yī)院和醫(yī)生面臨賠償?shù)呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2007年，原衛(wèi)生部聯(lián)合中國保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)文，推動醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)一步落地。

衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，截至2013年， 6000余家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，占二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%。2014年7月，國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合多部委再次發(fā)文，強(qiáng)調(diào)建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，并要求2015年三級醫(yī)院100%加入醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。

一些地方還嘗試醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金的模式，即部分醫(yī)院自行聯(lián)合，籌集一筆錢建立基金池，遭遇醫(yī)療責(zé)任時(shí)內(nèi)部互濟(jì)。

比如，河南洛陽的醫(yī)院就組織起來，每家醫(yī)院繳納醫(yī)院部分費(fèi)用，費(fèi)率在2‰上下，不同醫(yī)院略有區(qū)別。

盡管這一模式并不屬于商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)際上與保險(xiǎn)異曲同工。

經(jīng)過多年努力，全國絕大多數(shù)省份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)責(zé)險(xiǎn)中。保監(jiān)會副主席陳文輝曾透露，中國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)2015年保費(fèi)收入為23.64億元。

并非真正的商業(yè)保險(xiǎn)

政府的強(qiáng)勢介入提高了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋面，但醫(yī)責(zé)險(xiǎn)又出現(xiàn)了“叫好不叫座”的局面。

一位河南省保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部人士透露，河南省2011年啟動政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，2011年當(dāng)年承保65家，2013年續(xù)保的醫(yī)院僅有1家，業(yè)務(wù)當(dāng)年幾乎陷入停滯。

造成這一狀況的原因在于，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院都覺得不合算。

一方面，保險(xiǎn)公司抱怨虧損運(yùn)營。商業(yè)保險(xiǎn)本來應(yīng)該自由選擇，保險(xiǎn)企業(yè)和投保人擁有相互選擇權(quán)，符合保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)選擇原則。醫(yī)院出險(xiǎn)較多，保險(xiǎn)公司可以增加保費(fèi)或者終止合作，刺激醫(yī)院改進(jìn)管理;保費(fèi)增加過快，醫(yī)院也可以選擇終止合作。因?yàn)獒t(yī)責(zé)險(xiǎn)往往屬于政府推動項(xiàng)目，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司常常不能自主選擇。

廣東政府主導(dǎo)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)2011年以來，保險(xiǎn)公司五年間收到保費(fèi)3.4億元，虧損近8000萬元。在保險(xiǎn)業(yè)，這樣的大幅虧損在其他險(xiǎn)種中是比較少見的。

另一方面，醫(yī)院和醫(yī)生也流露出失望之意。哈爾濱一所三甲醫(yī)生的醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者：“我們醫(yī)院每年應(yīng)繳費(fèi)用是300多萬元。一旦發(fā)生賠付，單筆金額最高為40萬元;一旦年度賠償總額達(dá)到400萬元，保險(xiǎn)公司便不再賠付。”

一位保險(xiǎn)行業(yè)人士指出，正常的商業(yè)保險(xiǎn)是，投保者繳800元，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司賠付40萬元，中間應(yīng)該存在明顯的放大效果;現(xiàn)在政府主導(dǎo)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是另外一種情況，醫(yī)院投保應(yīng)繳納的保費(fèi)，約等于保險(xiǎn)公司最終賠付的額度，甚至保險(xiǎn)公司還要將運(yùn)營費(fèi)用從保費(fèi)中扣除。

記者采訪的另一名醫(yī)生則無奈地表示保險(xiǎn)沒有分擔(dān)到他的風(fēng)險(xiǎn)：“我之前遭遇了一次醫(yī)療糾紛。因?yàn)閭€(gè)人責(zé)任不太大，不想跟患者私了，選擇訴訟，結(jié)果是醫(yī)院需要承擔(dān)部分責(zé)任，保險(xiǎn)公司支付了這部分費(fèi)用，但醫(yī)院還是對我個(gè)人處以罰款?！?/p>

這名醫(yī)生還說，因?yàn)橘r付額度限制，在繳納醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保費(fèi)之外，醫(yī)院還得另外再拿出一部分錢來幫助醫(yī)生解決糾紛。因此，部分醫(yī)院在繳納保費(fèi)時(shí)故意拖延或想方設(shè)法少繳，甚至選擇退保。前述醫(yī)院，應(yīng)繳300多萬元，實(shí)際上多年來都只認(rèn)繳一半。

有保險(xiǎn)行業(yè)人士指出，中國當(dāng)下的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是“協(xié)議保險(xiǎn)”，是一種保險(xiǎn)公司和醫(yī)院規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)的妥協(xié)。

在協(xié)議保險(xiǎn)背景下，政府主導(dǎo)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)慢慢轉(zhuǎn)向所謂“統(tǒng)保模式”：一家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司牽頭組織醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)營，參與調(diào)解委員會組織;多家保險(xiǎn)公司共同承保，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共同分享利潤，形成所謂“共保體”。

廣東2010年開始類似探索“統(tǒng)?！薄?011年，廣東由江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司牽頭、9家保險(xiǎn)公司組成醫(yī)責(zé)險(xiǎn)共保體，逐步覆蓋到900多家醫(yī)院及4000多個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2016年共保體參與保險(xiǎn)公司下降到8家。過去五年間，這些公司的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)依然持續(xù)虧損。

上海海上律師事務(wù)所劉曄律師稱，在政府強(qiáng)制下、以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為投保人的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)還稱不上是真正法律意義、商業(yè)意義上的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，不符合保險(xiǎn)經(jīng)營的“大數(shù)法則、風(fēng)險(xiǎn)分散原則、風(fēng)險(xiǎn)選擇原則”。

面向醫(yī)師而非機(jī)構(gòu)

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)破冰，還是需要從保險(xiǎn)三項(xiàng)基本準(zhǔn)則入手。在劉曄看來，“公立醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的投保人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，風(fēng)險(xiǎn)單位是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為整體，沒有區(qū)分到真正產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)護(hù)個(gè)人。”

這一點(diǎn)與中國醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況有關(guān)。

在公立醫(yī)院事業(yè)單位體制下，醫(yī)生長期依附于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國內(nèi)醫(yī)療過錯責(zé)任承擔(dān)主體都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，法律責(zé)任判決都追究到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。幾乎沒有案例直接追責(zé)到醫(yī)生個(gè)人頭上，除非涉及犯罪。而且，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求，醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。因此，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)投保主體一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。部分村醫(yī)雖然是自己繳費(fèi)，依然要以村衛(wèi)生室的名義購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。

離開曾經(jīng)工作的大型保險(xiǎn)公司，張衛(wèi)群注冊了一家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，希望開發(fā)面向醫(yī)生銷售的完全商業(yè)化的醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)。在他看來，隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)興起，這樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品大有空間。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)替醫(yī)生解決賠償問題以后，對醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，有時(shí)還影響到醫(yī)生升職，實(shí)際上就是讓醫(yī)生承擔(dān)一定過失責(zé)任。但與其因?yàn)樨?zé)任不清影響醫(yī)生職業(yè)前途，不如讓醫(yī)生自主掏錢購買個(gè)人責(zé)任險(xiǎn)，并促進(jìn)醫(yī)生個(gè)人自律。

目前，政府主導(dǎo)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在規(guī)模較大醫(yī)院中擴(kuò)張尚且面臨困局，小型社區(qū)、街邊診所和衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋會更難?！八鼈冊庥鲠t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛的概率并不低;一旦出現(xiàn)事故，小型機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力非常大?！?/p>

小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)既然無力承擔(dān)面向機(jī)構(gòu)的高昂保費(fèi)，可能更需要面向醫(yī)生的醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)。陜西省山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才提到自己曾經(jīng)處理參與處理的醫(yī)患糾紛。山陽當(dāng)?shù)啬炒逍l(wèi)生室的村醫(yī)接診患者不幸死亡，患者家屬拒絕尸檢，直接要求賠償71萬元，甚至披麻戴孝到政府部門上訪。村醫(yī)收入低，也沒有單位可以依靠。71萬元的索賠就可能讓勢單力孤的村醫(yī)“破產(chǎn)”。因?yàn)槭瑱z和醫(yī)療責(zé)任鑒定無法進(jìn)行，醫(yī)生甚至連自證清白的機(jī)會都沒有。

出于社會穩(wěn)定考慮，結(jié)果是當(dāng)?shù)卣块T拿出一個(gè)妥協(xié)的解決方案：村醫(yī)一次性賠償患方20萬元;政府隨后幫助村醫(yī)辦理“扶貧貸款”。

張衛(wèi)群告訴《財(cái)經(jīng)》記者，未來應(yīng)該面向村醫(yī)、診所醫(yī)生，以及其他自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生推出更多產(chǎn)品。一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)為了拉攏醫(yī)生進(jìn)駐平臺，也開始聯(lián)合保險(xiǎn)公司推出一些小額的醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)。

此外，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)費(fèi)率也應(yīng)更加市場化。劉曄指出，“保險(xiǎn)費(fèi)率不是按照風(fēng)險(xiǎn)單位而是按照政府指令、按照醫(yī)院規(guī)模的大小粗糙厘定，導(dǎo)致在實(shí)踐中保險(xiǎn)公司難以提前介入醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)，防范醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療責(zé)任發(fā)生后也難以起到轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療賠償責(zé)任的功用。”

實(shí)際上，即使在醫(yī)院內(nèi)部，不同風(fēng)險(xiǎn)單位的保險(xiǎn)費(fèi)率是完全不同的。在商業(yè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)達(dá)的美國，不同專科醫(yī)生因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)完全不一樣，投保金額也不一樣;管理崗位的醫(yī)生甚至還會購買管理崗位對應(yīng)的責(zé)任險(xiǎn)。

張衛(wèi)群還補(bǔ)充，因?yàn)橹袊t(yī)療機(jī)構(gòu)普遍都在賣藥，無形中增加了醫(yī)生責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)藥分開的國家，藥品使用安全風(fēng)險(xiǎn)是由藥店和藥師通過購買保險(xiǎn)承擔(dān)的。

在他看來，醫(yī)生如有過失責(zé)任需要醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，而在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，醫(yī)生并無過錯的醫(yī)療意外也需要由醫(yī)生或醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任，因此醫(yī)責(zé)險(xiǎn)還應(yīng)該與其他保險(xiǎn)并行發(fā)展，尤其是醫(yī)療意外險(xiǎn)，這也有助于緩解醫(yī)患矛盾。