曹子英，姚豫桐，張　雯

(四川省人民醫(yī)院，四川成都　610072)

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胰島細(xì)胞移植治療1型糖尿病的護(hù)理

曹子英，姚豫桐，張?chǎng)?/p>

(四川省人民醫(yī)院，四川成都610072)

總結(jié)3例胰島細(xì)胞移植治療1型糖尿病的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理衛(wèi)生宣教，重視移植受體的適應(yīng)證和禁忌證的評(píng)估和供體的胰島細(xì)胞的處理，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，做好血糖監(jiān)測(cè)。3例患者手術(shù)順利，術(shù)后血糖穩(wěn)定，無移植并發(fā)癥以及低血糖發(fā)生。臨床觀察1年，2例完全脫離胰島素治療，1例胰島素用量較前減少60%以上。

糖尿?。灰葝u細(xì)胞；移植；護(hù)理

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是目前嚴(yán)重威脅人類健康的世界性疾病之一[1]。傳統(tǒng)治療方法為加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲食、口服降糖藥物以及注射胰島素等,但上述治療手段無法阻斷DM的病理進(jìn)程，特別是大多數(shù)1型DM患者最終將死于其嚴(yán)重的多器官并發(fā)癥。胰島細(xì)胞移植是目前認(rèn)為最有可能治愈DM的方法[2]，特別是近年的基礎(chǔ)研究和埃德蒙頓(Edmonton)抗免疫排斥方案的實(shí)施，推動(dòng)了胰島細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用，給患者帶來治愈DM的希望。2011年1月至2012年5月，本院對(duì)3例1型DM患者實(shí)施了同種異體胰島細(xì)胞移植，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組3例，均為男性，年齡分別為26歲、34歲、32歲；臨床確診1型DM 病程8～17年，移植術(shù)前使用胰島素5～12年，用量30～52 U/d；3例患者均有多次低血糖或酮癥酸中毒癥狀發(fā)作史，經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)分泌科治療后血糖控制仍不穩(wěn)定，且病情仍有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，均符合本院胰島細(xì)胞移植受體的適應(yīng)證。

1.2治療方法供體胰腺器官均取自心臟停搏死亡的成人自愿捐贈(zèng)者，成功分離出胰島細(xì)胞；受者血型配型與供體一致，無手術(shù)禁忌證；在超聲監(jiān)測(cè)下經(jīng)皮穿刺肝門靜脈主干置管，將胰島細(xì)胞懸液以自然重力輸注法，移植到患者肝臟內(nèi)。

1.3結(jié)果本組患者手術(shù)順利。術(shù)后患者在正常飲食下嚴(yán)格控制血糖至7.8 mmol/L 以下，從而避免移植胰島細(xì)胞“過度疲勞”，其術(shù)后不同時(shí)間所需胰島素用量及撤除情況見表1，其中2例分別于術(shù)后3月、5月完全停用胰島素，1例胰島素減量超過60%；3例患者住院及隨訪期間彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)肝臟和門靜脈系統(tǒng)未見異常，肝腎功能正常，未發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖、排斥反應(yīng)及感染等癥狀。

表1　3例患者胰島細(xì)胞移植前后胰島素用量及撤除情況

2　護(hù)　　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理衛(wèi)生宣教本組3例患者病程長(zhǎng)，治療時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期受疾病折磨，同時(shí)對(duì)手術(shù)期望值較高，但對(duì)胰島細(xì)胞同種異體移植技術(shù)不了解，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮情緒。護(hù)士根據(jù)患者心理特征、需要程度以及對(duì)手術(shù)的接受程度，協(xié)同醫(yī)生耐心細(xì)致介紹手術(shù)的必要性、先進(jìn)性、安全性，消除其緊張心理，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，積極配合手術(shù)；通過各種形式的健康教育，如健康宣傳冊(cè)的發(fā)放及宣講等，使患者及家屬充分了解DM的相關(guān)知識(shí)，能理性看待術(shù)后恢復(fù)的過程與療效，有助于穩(wěn)定病情；患者飲食指導(dǎo)的主要目的是合理平衡和協(xié)調(diào)食物、藥物與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，以達(dá)到理想血糖控制，建議培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，每餐定時(shí)定量、細(xì)嚼慢咽，戒煙限酒，不吃甜食，告知可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑(如阿斯巴甜、木糖醇等)，減少油膩食物，以清淡飲食為主，每餐飲食保持營(yíng)養(yǎng)均衡，盡量包括基本食物(五谷、素菜、肉、奶及鈣類)，三大營(yíng)養(yǎng)即糖、脂肪、蛋白質(zhì)比例要合理，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)體質(zhì)量。本組3例患者經(jīng)上述護(hù)理，心態(tài)平穩(wěn)。

2.1.2評(píng)估移植治療受體的適應(yīng)證和禁忌證1型DM為胰島素絕對(duì)缺乏，多發(fā)生于兒童和青少年，起病急驟，易發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖休克，最終可導(dǎo)致多器官病變而危及生命[3]。而現(xiàn)有的外源性胰島素治療難以滿足血糖生理性的波動(dòng)，且不能延緩疾病的發(fā)展。胰島細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用，給DM患者帶來疾病治愈的希望[4]。為保證胰島細(xì)胞移植順利進(jìn)行，對(duì)移植治療受體需要加強(qiáng)適應(yīng)證和禁忌證的評(píng)估。本院移植治療受體適應(yīng)證：確診1型DM病史>5年(C-多肽<0.222 ng/ml或 <0.074 nmol/L)；合并下列并發(fā)癥之一，糖尿病合并腎功能衰竭、伴有眼底血管改變或已接受腎臟移植，DM腎病在接受透析治療而還未接受腎移植，DM合并頻發(fā)的低血糖昏迷史且影響患者生存質(zhì)量或生命安全，DM腎病已接受腎臟移植且術(shù)后仍需要胰島素治療。禁忌證：妊娠期、哺乳期以及有妊娠計(jì)劃的女性患者，DM合并有急性感染(如肺炎)、或慢性感染性疾病(如HIV、HBV、HCV、或TB感染活動(dòng)期)者，DM合并有確診的惡性腫瘤者，正在接受激素類藥物治療者，伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病(如心肌梗死、腦血管意外等)，伴有慢性的肝臟疾病(如肝功能不全)。本組3例患者均符合上述要求。

2.1.3移植供體的處理影響胰島細(xì)胞移植后效果的因素很多，包括分離胰島細(xì)胞的質(zhì)量、術(shù)后排斥反應(yīng)、移植細(xì)胞生存環(huán)境及藥物對(duì)胰島的毒性反應(yīng)等，其中獲得足量、高活性的胰島細(xì)胞是決定最終療效的關(guān)鍵[5]。筆者所在單位建立了國(guó)內(nèi)唯一一個(gè)胰島分離專業(yè)GMP實(shí)驗(yàn)室[6]。采用新型復(fù)合膠原酶(Liberase)酶消化胰腺，全自動(dòng)胰島細(xì)胞分離機(jī)(COBE 2991)和連續(xù)密度梯度方法分離與純化胰島細(xì)胞，大多數(shù)1個(gè)胰腺可獲取35萬胰島當(dāng)量(IEQ)以上的胰島細(xì)胞，一般2個(gè)胰腺就可分離到1例患者所需的胰島細(xì)胞[7]。

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，保持血糖穩(wěn)定，配合合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，為胰島細(xì)胞移植提供一個(gè)較好的生理環(huán)境。本組患者術(shù)前評(píng)估行糖耐量試驗(yàn)、空腹C 肽、餐后C 肽、血常規(guī)、肝腎功能、血型檢測(cè)，排除腫瘤、感染以及門脈高壓、血栓等。移植術(shù)前2 d指導(dǎo)患者全身清潔，術(shù)前晚可根據(jù)醫(yī)囑給予適量的地西泮或氯苯那敏等，保證患者充足睡眠；手術(shù)當(dāng)日再?gòu)氐浊鍧?次，然后囑患者更換潔凈病號(hào)服進(jìn)手術(shù)室。術(shù)前30 min靜脈注射抗人T細(xì)胞免疫球蛋白100 mg，同時(shí)注意觀察有無變態(tài)反應(yīng)；術(shù)前按全麻常規(guī)準(zhǔn)備。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察術(shù)后按照全麻術(shù)后護(hù)理，禁食、禁飲6 h后進(jìn)食糖尿病飲食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無腹痛、腹膜刺激癥、穿刺點(diǎn)有無出血等。行彩色超聲波監(jiān)測(cè)肝臟和門靜脈系統(tǒng)，排除門靜脈高壓。術(shù)后2 d給予抗生素、抗真菌、抗病毒、抑酸、降低門靜脈壓力、防止門靜脈血栓形成的藥物。術(shù)后3 d每天監(jiān)測(cè)肝腎功能。術(shù)后連續(xù)7 d(每天1次靜脈注射抗人T細(xì)胞免疫球蛋白100 mg)進(jìn)行免疫抑制劑治療，控制排斥反應(yīng)，同時(shí)注意觀察有無變態(tài)反應(yīng)。本組3例患者均無變態(tài)反應(yīng)及出血、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2血糖監(jiān)測(cè)移植術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，一是移植術(shù)后24 h內(nèi)注意移植胰島細(xì)胞破壞而釋放的大量胰島素引起的低血糖可能，必要時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)钠咸烟且后w；二也要避免術(shù)后圍術(shù)期飲食逐漸恢復(fù)過程中的血糖波動(dòng)。術(shù)后3 d嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，每2～4 h監(jiān)測(cè)1次血糖；恢復(fù)正常飲食后，餐前、餐后2 h及睡前各監(jiān)測(cè)血糖1次；根據(jù)血糖變化使用長(zhǎng)效胰島素7 d，嚴(yán)格控制血糖在7.8 mmol/L以下，盡可能減少刺激移植胰島細(xì)胞在早期(缺血/再灌注損傷期)分泌胰島素，從而避免移植胰島過度疲勞。

2.3出院宣教與隨訪出院前，護(hù)士以書面形式將相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者及其家屬，指導(dǎo)患者出院后每周監(jiān)測(cè)空腹C 肽、餐后C肽、血常規(guī)和肝腎功能；每周監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度，穩(wěn)定后每月測(cè)定1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整他克莫司膠囊用量；每2月測(cè)定體質(zhì)量、眼底血管造影各1次，評(píng)估眼底靶器官恢復(fù)情況[8-9]；胰島細(xì)胞移植術(shù)后常見的并發(fā)癥有門靜脈高壓、門靜脈血栓、肝腎功能異常、酮癥酸中毒、低血糖、免疫排斥反應(yīng)、感染、免疫力下降，告知并要求患者及家屬掌握并發(fā)癥的有關(guān)知識(shí)以及應(yīng)對(duì)策略，并及時(shí)來院復(fù)診；雖然將脫離對(duì)外源性胰島素的依賴作為評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞移植療效的客觀指標(biāo)，但即使術(shù)后需要少量胰島素維持血糖穩(wěn)定，對(duì)減少低血糖發(fā)生及其他器官微血管病變的出現(xiàn)也有著重要意義[10]。專人負(fù)責(zé)患者的登記、隨訪，督促患者的檢查治療，將隨訪結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥方案，為手術(shù)的成功提供保障。

3　小　　結(jié)

胰島細(xì)胞移植可以有效地維持血糖穩(wěn)定，并減少低血糖發(fā)生及其他器官的遠(yuǎn)期微血管病變。術(shù)前做好心理衛(wèi)生宣教，以提高患者手術(shù)配合度；加強(qiáng)供體移植治療的適應(yīng)證和禁忌證評(píng)估，重視供體的胰島細(xì)胞分離技術(shù)，以提高手術(shù)成功率；做好手術(shù)前準(zhǔn)備，保證患者順利進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；同時(shí)重視血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值變化使用藥物。做好出院宣教與隨訪，促進(jìn)患者康復(fù)。

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1671-9875(2016)07-0651-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.012

曹子英(1966-)，女，大專，副主任護(hù)師.

2016-02-29

R473.58

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