周春梅，沙蘭，朱衛(wèi)華

(南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇省南通市 226361)

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?醫(yī)療管理?

某三級(jí)?？颇[瘤醫(yī)院降低藥占比的舉措與分析

周春梅，沙蘭，朱衛(wèi)華

(南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇省南通市 226361)

【摘要】以創(chuàng)建三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院為平臺(tái)，通過建立并完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及活動(dòng)方案，依托信息化系統(tǒng)，降低藥占比，減輕病員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過對(duì)2014年7月至10月及2015年7月至10月各科室藥占比數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，找出藥占比控制難的主要原因，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，使藥占比控制在合理范圍之內(nèi)。

【關(guān)鍵詞】藥占比；醫(yī)療費(fèi)用；分級(jí)管理；以藥養(yǎng)醫(yī)；合理用藥

“藥占比”指藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，是衡量醫(yī)院綜合管理的一項(xiàng)重要指標(biāo)，南通市腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)于2010年被確認(rèn)為三級(jí)甲等專科腫瘤醫(yī)院，2013年通過復(fù)核評(píng)價(jià)，2015年通過第二輪三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院評(píng)審，參照三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，三級(jí)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例不超過45%[1]，為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療合理用藥，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，醫(yī)院積極采取多種舉措，通過建立多項(xiàng)規(guī)章制度及活動(dòng)方案，依托信息化平臺(tái)，完善考核體系，使得藥占比的控制取得一定成效。

1控制藥占比的必要性

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，“看病貴、看病難”問題是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出的重要原因，而藥品費(fèi)用占醫(yī)療就診費(fèi)用的大部分，降低藥占比，控制藥物費(fèi)用，在某種程度上能緩解看病貴的問題。醫(yī)院作為地區(qū)性三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院，收治的病人主要以周邊縣級(jí)市居民為主，雖在腫瘤診治方面有自己的專業(yè)特色，但缺乏省級(jí)大型醫(yī)院拔尖技術(shù)人才及先進(jìn)儀器設(shè)備，同時(shí)地方縣級(jí)醫(yī)院腫瘤?？频目焖侔l(fā)展及醫(yī)保的當(dāng)?shù)乇Ｗo(hù)政策，使得醫(yī)院的發(fā)展面臨極大的挑戰(zhàn)，必須發(fā)揮特色，樹立“一切以病人為中心“的服務(wù)理念，讓病人享受三級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)，同時(shí)又能讓病人支付得起診療費(fèi)用，降低藥占比能在一定程度上緩解患者就診的經(jīng)濟(jì)壓力，作為患者選擇我院就診的優(yōu)勢(shì)因素。同時(shí)，2015年10月31日正式實(shí)行藥品“零差價(jià)”，使得醫(yī)院要生存就需破除既往“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，尋求新的發(fā)展點(diǎn)，使得藥占比的控制勢(shì)在必行。

2主要舉措

2.1建立專項(xiàng)制度，促進(jìn)合理用藥

下發(fā)《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，制定《惡性腫瘤輔助治療臨床用藥指導(dǎo)原則》與《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》，執(zhí)行藥占比使用排名公示制度，規(guī)定醫(yī)務(wù)科、藥劑科聯(lián)合定期進(jìn)行醫(yī)囑和抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)等，以及明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師在限制、非限制及特殊類抗菌藥物及抗腫瘤藥物使用權(quán)限和職責(zé)，通過醫(yī)囑及處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)超權(quán)限、超范圍、不規(guī)范聯(lián)合用藥等問題，及時(shí)下發(fā)整改通知書通知科室整改，將醫(yī)師合理用藥情況與獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、醫(yī)德考評(píng)等掛鉤[2]。

2.2強(qiáng)化教育培訓(xùn)，增強(qiáng)合理用藥意識(shí)

院領(lǐng)導(dǎo)通過院周會(huì)反復(fù)宣講合理規(guī)范用藥、降低病人醫(yī)療費(fèi)用對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的意義，增強(qiáng)有效、經(jīng)濟(jì)、安全用藥意識(shí)；由醫(yī)務(wù)科牽頭，定期組織藥劑科、采購中心、各臨床治療組組長(zhǎng)會(huì)議，針對(duì)各科室藥占比控制存在的問題進(jìn)行剖析，并提出下一步整改措施。為進(jìn)一步促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥專業(yè)知識(shí)的更新，醫(yī)院組織相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每年邀請(qǐng)專家來院進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，營(yíng)造安全合理用藥氛圍，每季度組織合理用藥相關(guān)知識(shí)“三基”考試，積極發(fā)揮臨床藥師對(duì)臨床合理用藥指導(dǎo)工作，參加臨床查房，參與疑難病例討論，與臨床醫(yī)師共同制定用藥方案，保障臨床合理規(guī)范用藥[3]。

2.3依托信息化平臺(tái),有效控制藥占比

2.3.1抗菌藥物及抗腫瘤藥物信息化分級(jí)管理。根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物及抗腫瘤藥物分級(jí)管理目錄，運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)(EMR)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，結(jié)合抗菌藥物及抗腫瘤藥物使用分析及控制系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑錄入進(jìn)行權(quán)限控制，按照醫(yī)師抗菌藥物使用非限制性，主治醫(yī)師使用限制與非限制性，副主任醫(yī)師以上使用特殊、限制、非限制抗菌藥物；抗腫瘤藥物要求具有副主任醫(yī)師以上職稱可授予特殊管理和臨床試驗(yàn)用抗腫瘤藥物權(quán)限，主治醫(yī)及以下專業(yè)職稱授予一般管理抗腫瘤藥物權(quán)限，急診需要臨時(shí)超權(quán)限使用藥物，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，臨時(shí)申請(qǐng)開放急診通道，定期按照職稱晉升情況及時(shí)進(jìn)行權(quán)限維護(hù)，從而確保臨床安全、經(jīng)濟(jì)、有效規(guī)范用藥[3]。

2.3.2通過電子醫(yī)囑對(duì)腫瘤輔助用藥合理規(guī)范管理。召開臨床治療小組長(zhǎng)會(huì)議，根據(jù)7類腫瘤輔助用藥臨床實(shí)際需要使用情況，結(jié)合醫(yī)保、農(nóng)保報(bào)銷政策及藥品采購價(jià)格，列出腫瘤輔助用藥基本用藥目錄，臨床可根據(jù)需要合理使用；基本用藥目錄范圍外的腫瘤輔助用藥通過電子醫(yī)囑限制使用，臨床只可選用一種，如因病情確實(shí)需要使用的，由治療組組長(zhǎng)申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科審批同意后，可臨時(shí)開放使用。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)各治療組的藥占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)電子醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，規(guī)范腫瘤輔助用藥。

2.4以臨床路徑為基礎(chǔ)，認(rèn)真落實(shí)單病種限價(jià)

醫(yī)院目前實(shí)行肺癌、宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌7個(gè)腫瘤病種限價(jià)，在定額、限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)報(bào)銷70%，在一定程度上減輕了此7類腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了患者滿意度，體現(xiàn)了一切以患者為中心的服務(wù)理念，有效糾正不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為,從而保證了醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量[4]，限制了貴重藥品使用。醫(yī)保辦對(duì)超額使用的治療組進(jìn)行通報(bào)并考核，改變了臨床醫(yī)師重治療效果而忽視治療成本的狀況。

2.5完善考核體系

醫(yī)院參照2014年各科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，及時(shí)修訂各科室預(yù)定藥占比目標(biāo)值，與各科室簽訂責(zé)任狀，明確科主任為第一責(zé)任人，每月依據(jù)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)各科室及各治療組藥占比情況，對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)的科室按照超過標(biāo)準(zhǔn)差額百分比給予績(jī)效考核，對(duì)于達(dá)標(biāo)科室按照低于標(biāo)準(zhǔn)差額給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，科室按照每名醫(yī)師藥占比考核或獎(jiǎng)勵(lì)到個(gè)人；院內(nèi)召開各治療組組長(zhǎng)會(huì)議，強(qiáng)調(diào)降低藥占比的必要性及緊迫性，公布各治療組藥占比排名，對(duì)各科室藥占比排行前兩名及腫瘤輔助用藥品種較多者通報(bào)批評(píng)，超標(biāo)較多、屢次不改者院部將給予暫停帶組處罰，由醫(yī)院分管院長(zhǎng)、紀(jì)委書記、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、監(jiān)察室主任對(duì)治療組進(jìn)行誡勉談話、口頭警告，記入主診、副主診醫(yī)德檔案及醫(yī)德考評(píng)扣分，同時(shí)扣發(fā)獎(jiǎng)金直至符合標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)藥占比明顯超標(biāo)，有證據(jù)表明治療組存在拿回扣現(xiàn)象，醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察組織立案檢查,必要時(shí)移交上級(jí)紀(jì)檢處理[5]。

3結(jié)果

南通市腫瘤醫(yī)院積極采取多種舉措，通過建立多項(xiàng)規(guī)章制度及活動(dòng)方案，使得藥占比的控制取得一定成效。2014年7月至10月及2015年7月至10月藥占比數(shù)據(jù)對(duì)比見圖1、圖2。

圖1　2014年7月至10月醫(yī)院各科藥占比數(shù)據(jù)對(duì)比情況

圖2　2015年7月至10月醫(yī)院各科藥占比數(shù)據(jù)對(duì)比情況

4討論分析

醫(yī)院通過多項(xiàng)措施并舉使得藥占比控制取得明顯成效，但離目標(biāo)值還有差距，主要有如下方面原因：

4.1客觀因素

南通市腫瘤醫(yī)院作為地區(qū)性腫瘤?？漆t(yī)院，門診量少，尤其是綜合門診，病人以腫瘤病人為主，治療以手術(shù)、放療、化療為主，尤其化療病人占多數(shù)，因此腫瘤內(nèi)科藥占比的控制一直是醫(yī)院藥占比控制的難點(diǎn)，同時(shí)南院腫瘤內(nèi)科病區(qū)的擴(kuò)建啟用，增加了一部分市區(qū)腫瘤化療病人的就診，而綜合性疾病病人就診很少，使得腫瘤內(nèi)科藥占比下降一直很難；另一方面老干部病區(qū)收治的病人病情比較復(fù)雜，住院時(shí)間較長(zhǎng)，用藥情況相對(duì)較多，導(dǎo)致藥占比下降難。

4.2主觀因素

腫瘤化療藥物價(jià)格昂貴，種類繁多，因此在藥物的選擇上不排除人為主觀因素，藥品回扣問題一直存在，極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員由于利益驅(qū)使，選擇效果相當(dāng)、價(jià)格昂貴的藥物，存在亂開腫瘤輔助用藥等問題，使之成為藥占比下降的絆腳石，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

針對(duì)醫(yī)院解決藥占比控制難的問題，首先，院領(lǐng)導(dǎo)要從思想上重視，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，靠質(zhì)量和服務(wù)取勝，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，如醫(yī)院生物研究所生物樣本庫近期開展的細(xì)胞免疫功能檢測(cè)，各臨床科室手術(shù)、化放療治療前后需對(duì)患者免疫功能進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床給腫瘤病人提供精準(zhǔn)化治療，改善亂用藥現(xiàn)象；其次，灌輸醫(yī)務(wù)人員合理、規(guī)范用藥意識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷完善考核體系，嚴(yán)格按照考核規(guī)章制度對(duì)藥占比排名較前者進(jìn)行考核，直至藥占比達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍；當(dāng)然，還需要進(jìn)一步完善衛(wèi)生體制，進(jìn)一步簡(jiǎn)化醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)，從根本上控制藥占比，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

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(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)02-0055-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.019

通信作者：沙蘭(1971-)，女，本科，副主任醫(yī)師，副研究員；研究方向：內(nèi)科、衛(wèi)生管理。

收稿日期：2015-12-14

Analysis on Measures for Reducing Drug Proportion in a Third-grade Hospital Specializing in Tumors

ZHOU Chun-mei,SHA Lan,ZHU Wei-hua

(Medical Department,Nantong Tumor Hospital,Nantong,Jiangsu 226361,China)

【Abstract】To establish and improve all rules and regulations,and programmes for activities by taking the third-grade tumor hospital as the platform,reduce drug proportion and alleviate patients’ economic burden with informatization system,the authors make a compared analysis on drug proportion data in all departments from July-October,2014 and July-October,2015,find out the main reasons for the difficulty in controlling drug proportion and further propose strengthened management for rational control of drug proportion.

【Key words】drug proportion;medical expense;hospital expense coverage with medicine revenue;rational drug use