張曼婕，黃海，王嘉雯，孔穎文，鄒志輝，林娥

(1.廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣州市 511436；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州市 510010)

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?探索與研究?

公立醫(yī)院搭建中間結(jié)構(gòu)改制的實踐與探討*
——以中信醫(yī)療與汕尾市政府合作為例

張曼婕1，2，黃海2，王嘉雯1，孔穎文1，鄒志輝1，林娥1

(1.廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣州市 511436；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州市 510010)

【摘要】近年來，我國政府出臺一系列政策鼓勵社會資本辦醫(yī)，加快構(gòu)建多元辦醫(yī)格局，以期建立多元醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院行業(yè)進一步走向市場。隨著城市公立醫(yī)院綜合改革試點逐步推開，公立醫(yī)院改革將為社會資本帶來巨大的投資機會。筆者通過對中信醫(yī)療與汕尾市政府合資成立醫(yī)院管理公司過程進行總結(jié)，分析搭建中間結(jié)構(gòu)改制的優(yōu)勢、劣勢，以期為社會資本的投資決策提供參考。

【關(guān)鍵詞】社會資本；公立醫(yī)院；搭建中間結(jié)構(gòu)改制；投資模式

2010年陸續(xù)出臺的《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中明確提出了鼓勵社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)院。從放寬準入范圍、改善執(zhí)業(yè)環(huán)境和促進持續(xù)健康發(fā)展等三方面細化對社會資本辦醫(yī)的鼓勵政策，引導醫(yī)療衛(wèi)生改革向政府主導結(jié)合市場機制的方向發(fā)展。部分試點省市公立醫(yī)院改革的步伐進一步加大。2015年5月，《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》將徹底打破公立醫(yī)院醫(yī)生的“鐵飯碗”，醫(yī)生的自由流動將降低公立醫(yī)院對醫(yī)生的吸引力，倒逼公立醫(yī)院改革。有研究表明，絕大多數(shù)改制醫(yī)院的服務效率和運營狀況都會有大幅度改善，會較改制前產(chǎn)生更大的社會效益[1-2]。

1搭建中間結(jié)構(gòu)改制的概念

公立醫(yī)院改制是醫(yī)改中的硬骨頭，牽扯利益面廣、協(xié)調(diào)難度大，如果社會資本、政府、醫(yī)院三方任何一方有異議，公立醫(yī)院改制便有可能難以為繼。隨著公立醫(yī)院改革的步伐不斷加大，社會資本也在不斷革新模式，出現(xiàn)在社會資本、政府和公立醫(yī)院之間搭建中間結(jié)構(gòu)改制的模式。搭建中間結(jié)構(gòu)改制是指通過政府將醫(yī)院整體凈資產(chǎn)評估作價、投資人以現(xiàn)金出資，合作成立一家合資公司，將醫(yī)院的所有資產(chǎn)和負債注入至該合資公司，雙方通過中間結(jié)構(gòu)按股比間接持有醫(yī)院，從而達到改制的目的。2013年至2015年，中信醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)集團與廣東省汕尾市政府聯(lián)手對汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市婦幼保健院、汕尾市第三人民醫(yī)院進行重組，包括資產(chǎn)重組、業(yè)務整合、人員融合[3]。中信醫(yī)療和汕尾市政府合作的方式就是共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫(yī)院的凈資產(chǎn)評估作價，再由中信醫(yī)療按照六成的股權(quán)配比投入現(xiàn)金，居控股地位。采用此種改制方式，醫(yī)院的組織形式、非營利性性質(zhì)等不須作出變更，但其產(chǎn)權(quán)得到了明晰。筆者通過對中信醫(yī)療與汕尾市政府合作過程進行探討，旨在為推動我國公立醫(yī)院改革提供參考。

2醫(yī)院改制背景

2.1財政撥款不足，就醫(yī)需求大

汕尾市地處粵東海濱，在廣東省21個地級市中，其經(jīng)濟居于末位，2014年財政收入僅為481億元。作為欠發(fā)達地區(qū)，其公共財政支出低，在醫(yī)療服務方面明顯投入不足。根據(jù)汕尾市衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2013年汕尾市每千人病床數(shù)是2.37張，而全省平均是3.55張；在執(zhí)業(yè)醫(yī)師方面，汕尾市每萬人擁有的醫(yī)師數(shù)為14.66名，而全省平均則是19.80名。

2.2國家政策、地方政府的支持和重視

2013年，汕尾市迎來了一項重大發(fā)展和挑戰(zhàn)。廣東省出臺《關(guān)于進一步促進粵東西北振興發(fā)展的決定》(粵發(fā)[2013]9號)文件，明確指出對地區(qū)醫(yī)療服務體系的要求，力爭粵東西北各市至少有1所醫(yī)院達到三級甲等標準。汕尾市人民醫(yī)院當時屬于三級醫(yī)院，但尚未定等。為此，汕尾市著力醞釀公立醫(yī)院改制藍圖，希望借助社會資本加快發(fā)展。

3搭建中間結(jié)構(gòu)改制過程及預期效果

3.1搭建中間結(jié)構(gòu)改制

中信醫(yī)療早在2013年就赴汕尾市進行合作洽談，有著市政府的積極推動，改制過程尚算順利。2014年8月，汕尾市人民醫(yī)院第四屆職工代表大會第12次會議中，中信醫(yī)療和醫(yī)院簽署了《汕尾市直公立醫(yī)院改革合作協(xié)議》《改制涉及醫(yī)院發(fā)展與職工權(quán)益方面的方案》。根據(jù)協(xié)議，雙方最終確定的改制方案如下：雙方合作范圍包括三家市直醫(yī)院，即汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市婦幼保健院、汕尾市第三人民醫(yī)院。三家醫(yī)院的所有資產(chǎn)由汕尾市政府通過公開招標選擇的三家公司共同完成資產(chǎn)評估。三家醫(yī)院的資產(chǎn)包括土地、房屋、設備等，由汕尾市政府委托國資委持有，國資委將以此部分資產(chǎn)出資。由于醫(yī)院改制之后保持非營利性，其品牌價值并未評估在內(nèi)，雙方約定合資成立一家投資公司，并確定汕尾市國資委和中信醫(yī)療的持股比例為 4∶6。在2015年2月，雙方合資成立中信汕尾醫(yī)療投資管理有限公司(以下簡稱中汕醫(yī)療)，三所市直屬公立醫(yī)院移交給該合資公司，具體改制情況見圖1[4]。

圖1　汕尾市三家市直醫(yī)院改制結(jié)構(gòu)圖

3.2改制預期效果

3.2.1投資規(guī)劃。中汕醫(yī)療成立后，由該公司作為三家醫(yī)院的舉辦人對醫(yī)院后續(xù)建設投入資金。根據(jù)雙方協(xié)議，未來擬投資2億元至汕尾市人民醫(yī)院，2016年前將其按照三甲綜合醫(yī)院的標準進行配套建設，重點建設心血管內(nèi)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、外科等；擬投入1億元至汕尾市婦幼保健院，采用擇址改建的方式，2017年前按床位300張及三甲醫(yī)院的標準建成并投入使用；擬投入5 000萬元至汕尾市第三人民醫(yī)院，2016年前按第一期規(guī)劃床位200張及二甲精神病醫(yī)院標準建成并投入使用。

3.2.2人事權(quán)交由董事會。汕尾市政府和中信醫(yī)療在醫(yī)院運營管理上均有一定的話語權(quán)，如人事權(quán)。根據(jù)雙方達成的協(xié)議，重要人事任免從市衛(wèi)生計生委、組織部轉(zhuǎn)由董事會決策，且需全票通過。董事會5名成員中，中信醫(yī)療派出董事長、財務總監(jiān)和人事總監(jiān)，汕尾市國資委負責提名副董事長和1名董事。醫(yī)院院長將成為董事會任命的“職業(yè)經(jīng)理人”。

3.2.3投資回報將由中信醫(yī)療實現(xiàn)。合資公司和三家醫(yī)院都是各自獨立的法人實體，醫(yī)院使用這些資產(chǎn)和服務都需付費，這種有償使用將改變醫(yī)院沒有成本約束的問題[4]。在汕尾市衛(wèi)生計生委一份關(guān)于公立醫(yī)院改制的報告中稱，雙方的合作將充分發(fā)揮中信在引進醫(yī)療信息系統(tǒng)、醫(yī)藥分銷配送、醫(yī)院物業(yè)支持、醫(yī)護人員培訓、醫(yī)療洗滌等方面的優(yōu)勢。再如采購權(quán)，改制后三家醫(yī)院購買藥品、耗材等將統(tǒng)一通過中汕醫(yī)療操作。經(jīng)過改制，三家醫(yī)院的耗材采購價格比中信醫(yī)療網(wǎng)絡內(nèi)的中信惠州醫(yī)院高出許多，采購成本至少可以節(jié)約10%～15%。合資公司還將成為醫(yī)院日后新增投資的資本運作平臺。通俗地講，即原來醫(yī)院建大樓、買設備要向銀行貸款，現(xiàn)在直接向合資公司借錢就可以。因此產(chǎn)生的利潤將被留在合資公司[4]。通過上述方式，中信對三所非營利性醫(yī)院的投資回報，將通過合資公司實現(xiàn)；即便醫(yī)院的非營利性限制了投資者的當期分紅，但資金投入醫(yī)院發(fā)展后，醫(yī)院資產(chǎn)增值，中信日后則可通過股權(quán)交易獲得回報。

最后，雖然三家醫(yī)院的資產(chǎn)權(quán)屬發(fā)生了變化，但其非營利性及事業(yè)單位的性質(zhì)未改變。中信醫(yī)療明確在兩三年內(nèi)不會對三家醫(yī)院性質(zhì)有太大的改動，但相信僅改變權(quán)屬可能只是其“兩步走”策略帶有過渡性質(zhì)的第一步。

4搭建中間結(jié)構(gòu)改制分析

4.1操作剖析

與股份制改造相比，搭建中間結(jié)構(gòu)改制不涉及醫(yī)院組織形式及性質(zhì)的改變，政府及投資方應在一般改制程序完成后，搭建中間結(jié)構(gòu)到工商行政部門辦理醫(yī)院管理公司設立手續(xù)。政府以醫(yī)院資產(chǎn)的評估值出資，投資方以其他出資方式出資。該模式還需要變更事業(yè)單位的舉辦單位或民辦非企業(yè)的舉辦人。合資的醫(yī)院管理公司成立后，將取代政府及其行政部門等舉辦單位或國有企業(yè)舉辦人，新的舉辦單位或舉辦人須至相關(guān)行政部門辦理變更登記。

4.2優(yōu)劣勢分析

相比公立醫(yī)院的股份制改制，搭建中間結(jié)構(gòu)同樣達到產(chǎn)權(quán)明晰的效果，且無須辦理管理類別的變更，手續(xù)程序相對簡單。由于醫(yī)院保持非營利性性質(zhì)，醫(yī)院原有的財政補貼和人員編制保持不變。作為一種過渡方式，若以后政策環(huán)境和參與各方需求發(fā)生改變能夠快速作出反應。

由于醫(yī)院的非營利性性質(zhì)，醫(yī)院的收支結(jié)余不能用于分紅，也不利于后續(xù)轉(zhuǎn)讓或上市退出。為了保持醫(yī)院性質(zhì)不變，須承擔部分本應由政府承擔的財務負擔，如支付退休職工除社保金外的退休金，造成較大后續(xù)支出。

5搭建中間結(jié)構(gòu)改制的經(jīng)驗和思考

5.1國家政策及地方政府支持是公立醫(yī)院改革的引擎

2010年以后，公立醫(yī)院改革加緊步伐，社會資本躍躍欲試。汕尾地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)滿足不了當?shù)氐尼t(yī)療需求，出臺相關(guān)政策將聯(lián)手社會資本大力發(fā)展該地區(qū)的醫(yī)療水平。同時，在市政府的積極推動下汕尾醫(yī)院順利改制。從各地試驗實際情況看，改制的主要推動者包括相關(guān)政策方案的制定者，主要是地方政府綜合部門，部分地區(qū)由地方政府主要領(lǐng)導積極推動，部分由地方衛(wèi)生部門發(fā)動[5]?？梢?，公立醫(yī)院改制離不開國家政策、地方政府的支持。

5.2醫(yī)院職工的支持是減少公立醫(yī)院改革阻力的重要因素

員工對公立醫(yī)院改制的態(tài)度和支持程度是改制成功與否的重要決定因素，也是具體操作中的難點之一，而獲取員工支持首要解決的是員工安置問題。由于現(xiàn)行的人事政策無法使非公立醫(yī)院的醫(yī)務人員在身份、社會保險、醫(yī)療保險、職稱等方面享有與公立醫(yī)院醫(yī)務人員的同等待遇，造成非公立醫(yī)院人才引進難、流動性大[6]。汕尾市三家醫(yī)院此次改制阻力相對較小，是因為保持了非營利性性質(zhì)，同時醫(yī)院原有的財政補貼和人員編制也保持不變，還來源于對職工利益的承諾。汕尾公立醫(yī)院的改制方案實行“老人老辦法、新人新辦法”。改制時點前的編制內(nèi)職工事業(yè)身份不變，退休后待遇不變。所有在職職工的待遇不低于改制前，甚至婦幼保健院目前因為效益不好而未給職工上繳的公積金，中信也承諾繳納[4]。

5.3地方醫(yī)療水平不足難以滿足需求是公立醫(yī)院改革的動力

搭建中間結(jié)構(gòu)改制模式多發(fā)生在財政資金無法支撐公立醫(yī)院運營但又有提高地區(qū)醫(yī)療水平需求的地區(qū)。在此案例中，汕尾市作為欠發(fā)達地區(qū)，其公共財政支出低，在醫(yī)療服務方面明顯投入不足。在財政實力較弱的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)成為政府的沉重負擔，醫(yī)療機構(gòu)自身因財政投入不足使醫(yī)療收支不平衡，資產(chǎn)負債率普遍較高，營運效率低下，難以維持日常性營運[7]，形成了對改制的訴求。除本例外，國藥集團參與新鄉(xiāng)市5家公立醫(yī)院改制、華潤醫(yī)療改制昆明市兒童醫(yī)院均采用了該模式。

5.4搭建中間結(jié)構(gòu)可以向股份制改造過渡

與股份制改造的徹底改制模式對比，搭建醫(yī)院管理公司結(jié)構(gòu)并未涉及公立醫(yī)院的核心部分，能夠降低國有資產(chǎn)流失的政治風險。由汕尾市政府和中信醫(yī)療共同出資建立的合資公司，不僅牢牢掌握了醫(yī)院的人事權(quán)，還形成改制后的資本運作平臺。資本雄厚的知名國企更容易獲得地方政府的青睞。同時作為一種過渡方式，若以后政策環(huán)境和參與各方需求發(fā)生改變，能夠快速做出反應隨之而變。中信醫(yī)療與汕尾市政府實現(xiàn)多家市屬公立醫(yī)院同步改制，如何發(fā)揮各家醫(yī)院的優(yōu)勢，真正實現(xiàn)資源共享；如何平衡優(yōu)劣，揚長避短，實現(xiàn)整體盈利；如何整合中信醫(yī)療旗下的醫(yī)療資源。所有這一切難題，都有待中信醫(yī)療在接下來的實踐中給出答案。

總之，多元化醫(yī)療體系是我國今后的發(fā)展方向。無論哪種改制模式，公立醫(yī)院改革始終應遵循社會效益和公益性原則，堅持以病人為中心，明確政府和醫(yī)院管理者的責權(quán)，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)[8]，并且重視醫(yī)務人員的利益訴求，充分調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性，減少醫(yī)務人員的各項風險[9]，使老百姓在醫(yī)改中充分享受健康成果。

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修回日期：2016-02-17

(編輯曹曉蕓)

*基金項目：廣州醫(yī)科大學大學生創(chuàng)新訓練項目(150140015)；北京市科委項目(Z131100005613017)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0017-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.006

通信作者：張曼婕(1991-)，女，研究生在讀；研究方向：醫(yī)院管理，衛(wèi)生政策研究。

收稿日期：2016-01-21

Practice and Discussion of Public Hospitals in Intermediate Structure Reform Construction

ZHANG Man-jie1,2,HUANG Hai2,WANG Jia-wen1,KONG Ying-wen1,ZOU Zhi-hui1,LIN E1

(1.Genenral Hospital of PLA Guangzhou Military Area，Guangzhou 510010，China；2.School of Health Management,Guangzhou Medical University，Guangzhou 511436，China)

【Abstract】Recently,Chinese government has issued a series of policies for the purpose of encouraging hospital operation by the society,constructing hospital operation of various forms,establishing hospital property right structure of various forms,and further promoting hospitals marching to market.With more comprehensive pilot reforms of urban public hospitals,the reform in public hospitals would create huge investment opportunities for social capital.The authors summarize joint hospital management firms of Zhongxin Medicine and Shanwei government,and analyze the advantages and the disadvantages in establishing intermediate structure system,which can be made the reference for investment decisions of social capital.

【Key words】social capital;public hospital;establish intermediate structure system