李　旭，陳　巖，齊文成

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

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化瘀祛痰方治療冠心病合并腦梗死臨床觀察

李旭，陳巖，齊文成

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

[摘要]目的觀察化瘀祛痰方治療冠心病合并腦梗死的臨床療效。方法收集冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)且中醫(yī)辨證分型為痰濁血瘀型患者65例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組33例采用抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠治療；觀察組32例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用化瘀祛痰之中藥湯劑治療，療程均為4周。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段下移總和(ΣST)、血脂水平(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果治療后觀察組中醫(yī)證候總療效、中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分、總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；ΣST及三酰甘油水平較對(duì)照組有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論化瘀祛痰方可改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者臨床癥狀，改善血脂水平，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]化瘀祛痰方；冠心??；腦梗死；痰濁血瘀證

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床常見(jiàn)病，在全球范圍內(nèi)致死率居于首位[1]；動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死亦是臨床多發(fā)病，致殘率可高達(dá)70%[2]。因二者病理基礎(chǔ)均為動(dòng)脈粥樣硬化，故臨床上二者常合并發(fā)生，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。目前西醫(yī)對(duì)以上兩病多分別治療，用藥繁多，治療費(fèi)用高，且對(duì)并發(fā)癥及后遺癥的治療不能達(dá)到滿(mǎn)意效果。中醫(yī)對(duì)冠心病及腦梗死的認(rèn)識(shí)多分布于“胸痹”“中風(fēng)”等病癥中，認(rèn)為兩病共同的證候要素以“血瘀”和“痰濁”為主[3-4]。根據(jù)“整體觀念”及“異病同治”的中醫(yī)理論，本研究應(yīng)用化瘀祛痰之中藥湯劑治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者，收到較為滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2015年1—12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者65例，中醫(yī)辨證分型為痰濁血瘀證型，其中男37例，女28例，年齡42～74歲。將以上病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組33例，男18例，女15例，年齡(66.03±1.32)歲；觀察組32例，男19例，女13例，年齡(65.50±1.40)歲。2組患者性別、年齡、中醫(yī)證候積分等情況治療前組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的診斷符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]及《中國(guó)腦血管病防治指南摘要》[7]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》[9]制定。主癥：①胸悶；胸痛。②偏癱；偏身感覺(jué)異常；言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)；口舌歪斜。次癥：①痰多或口角流涎及嘔吐痰涎；口中黏膩；脘腹脹滿(mǎn)；食少納呆；身體困重；形體肥胖；頭暈昏沉。②胸部刺痛有定處；面色紫黯或晦暗；口唇青紫。舌脈：舌體胖大，邊有齒痕，舌紫暗或有斑點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，苔白膩或厚膩，脈弦澀、沉澀或弦滑。同時(shí)具備主癥①中至少1個(gè)癥狀,主癥②中至少1個(gè)癥狀,次癥①中至少1個(gè)癥狀,次癥②中至少1個(gè)癥狀，結(jié)合舌脈，可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛及動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；符合中醫(yī)辨病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡35～75歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的心臟?。环莿?dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的腦梗死；肝腎功能不全而影響藥物代謝者；既往有消化道出血病史預(yù)計(jì)不能完成試驗(yàn)者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；孕婦、哺乳期等特殊人群。

1.5剔出標(biāo)準(zhǔn)治療未滿(mǎn)4周者；對(duì)治療藥物有中、重度不良反應(yīng)者；試驗(yàn)過(guò)程中患者擅自服用其他具有化瘀祛痰作用的藥物，無(wú)法判定療效者。

1.6治療方法

1.6.1對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。①抗血小板：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078)100 mg口服,1次/d。②調(diào)脂：阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051408)20 mg口服,1次/d。③擴(kuò)冠：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991039)40 mg口服，1次/d。心絞痛發(fā)作時(shí)可臨時(shí)予硝酸甘油片(山東信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37021445)每次0.5 mg舌下含服。療程為4周。

1.6.2觀察組在對(duì)照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用化瘀祛痰湯劑，組方：川芎15 g、赤芍9 g、桃仁9 g、紅花6 g、當(dāng)歸15 g、半夏15 g、陳皮15 g、茯苓9 g、炙甘草6 g，水煎服，統(tǒng)一由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房制成水煎袋裝劑，100 mL/袋，每日3次飯后服用，每次100 mL，療程為4周。

1.7觀察指標(biāo)觀察記錄治療前后2組中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段下移總和(ΣST)、血脂水平(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。心電圖指標(biāo)通過(guò)心電圖分析儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)MAC 1200 ST)采集,血脂指標(biāo)通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司，型號(hào)7180)檢測(cè)。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，中醫(yī)證候積分中主要證候包括：胸悶、胸痛、偏癱、偏身感覺(jué)異常、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜共6項(xiàng)，根據(jù)癥狀有無(wú)及輕、中、重程度分別記0，2，4，6分；次要證候包括：痰多或口角流涎及嘔吐痰涎、口中黏膩、脘腹脹滿(mǎn)、食少納呆、身體困重、形體肥胖、頭暈昏沉、胸部刺痛、面色紫黯或晦暗、口唇青紫共10項(xiàng)，根據(jù)癥狀有無(wú)及輕、中、重程度分別記0，1，2，3分。中醫(yī)證候療效參照中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)定。顯效：治療后證候總積分減少≥70%；有效：治療后證候總積分減少30%～70%；無(wú)效：治療后證候總積分減少<30%；加重：治療后證候總積分高于治療前。②心絞痛積分中包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、硝酸甘油用量共4項(xiàng)，根據(jù)癥狀有無(wú)及輕、中、重程度分別記0，2，4，6分。③NIHSS評(píng)分量表用于評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，其評(píng)分越高，表明神經(jīng)系統(tǒng)損傷越重。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組中醫(yī)證候療效比較觀察組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組中醫(yī)證候療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、NIHSS量表評(píng)分比較2組治療后各指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后各量表積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后ΣST比較2組治療后ΣST均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后ΣST比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組治療前后血脂水平比較2組治療后總膽固醇及低密度脂蛋白水平較治療前顯著下降(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組降低更顯著(P均<0.05)；2組三酰甘油水平均較治療前下降不明顯(P均>0.05)，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組治療前后血脂水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.5不良反應(yīng)治療期間2組各發(fā)生1例輕度不良反應(yīng)，對(duì)照組為患者大腿外側(cè)出現(xiàn)局部皮膚淤斑，觀察組為患者牙齦少量出血。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上2例患者治療期間均未對(duì)不良反應(yīng)做特殊處理，治療結(jié)束后均自行恢復(fù)。

3討論

冠心病是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心臟?。粍?dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化而引起腦血管閉塞或血栓形成，造成相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、缺氧而引起相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的證候群。兩病的病理基礎(chǔ)一致，均為動(dòng)脈粥樣硬化，故臨床中兩病常合并出現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為兩病屬于“胸痹”“中風(fēng)”等范疇，其病因病機(jī)有相似之處，均為飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年老體虛等因素導(dǎo)致脾失健運(yùn)，聚生痰濁，痰阻脈絡(luò)，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻于心脈或腦絡(luò)所致，故治療中主張“心腦同治”及“痰瘀同治”。

本研究中所選用的化瘀祛痰之中藥湯劑是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合我院名老中醫(yī)多年臨床經(jīng)驗(yàn)組方而成，方中包括川芎、赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草9味中藥。其中川芎辛溫走竄，為“血中之氣藥”，擅能活血行氣，祛瘀止痛；赤芍功在活血散瘀，《名醫(yī)別錄》謂其可“散惡血、逐賊血、通順血脈”；桃仁、紅花合用以加強(qiáng)活血化瘀之效；當(dāng)歸味辛性溫，主入血分，活血補(bǔ)血，《本草綱目》謂其“和血”，與川芎、赤芍、桃仁、紅花四味活血化瘀藥合用，意在“活血不留瘀，化瘀不傷正”。半夏辛溫性燥，為祛痰化濕之要藥，《本草從新》謂其為“治濕痰之主藥”；陳皮辛苦溫燥，理氣行滯，又兼燥濕化痰之功，與半夏配伍，體現(xiàn)“治痰先治氣，氣順痰自消”之意；茯苓甘淡滲濕健脾，以治生痰之源，使?jié)駸o(wú)所聚，則痰無(wú)由生，與半夏配伍，體現(xiàn)朱丹溪所謂“燥濕滲濕則不生痰”之理；炙甘草和中調(diào)藥。方中諸藥合用，共奏活血化瘀、祛痰除濕之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎、赤芍可不同程度地降低模型動(dòng)物血清總膽固醇和低密度脂蛋白水平；同時(shí)可抑制多種炎癥因子的釋放，從而減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；另外，以上兩藥還可抑制血小板黏附聚集并可調(diào)節(jié)前列腺素/血栓素平衡，從而發(fā)揮抑制血栓形成的作用[10]。桃仁、紅花具有改善凝血-纖溶系統(tǒng)的作用[11]。當(dāng)歸、川芎具有明顯的促微血管再生作用，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，使缺血區(qū)域恢復(fù)再灌注，從而實(shí)現(xiàn)器官功能的恢復(fù)[12]。陳皮、半夏可提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的存活率，且半夏的主要成分β谷甾醇和陳皮的主要成分陳皮苷具有明顯的協(xié)同作用[13]。茯苓能有效抑制脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷[14]。方中各藥可在不同層面及靶點(diǎn)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化及促進(jìn)缺血器官再灌注等作用，為本方治療冠心病合并動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死提供了理論依據(jù)。

本研究中，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化瘀祛痰之中藥湯劑治療4周后，可使中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、NIHSS評(píng)分、血清總膽固醇及低密度脂蛋白水平較對(duì)照組進(jìn)一步下降，中醫(yī)證候療效較對(duì)照組進(jìn)一步提高，證明此化瘀祛痰之中藥湯劑可對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者發(fā)揮臨床療效。本研究中，2組治療后ΣST比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)椴糠止谛牟』颊咴陟o息狀態(tài)下或心絞痛未發(fā)作時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為正常；另有部分患者(尤其是冠狀動(dòng)脈多支病變的患者)在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖亦可表現(xiàn)為正常或僅有輕度ST段改變[15]，故不能完全以心電圖ST段下移的情況評(píng)估心肌缺血的程度。2組治療后三酰甘油水平下降程度較低，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)槿８视偷陌胨テ谳^短(5～15 min)，短期內(nèi)受飲食因素的干擾大，故使評(píng)估意義降低。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.020

[中圖分類(lèi)號(hào)]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)23-2566-04

[收稿日期]2016-02-25