劉志會，趙大仁，何思長，孫渤星，張瑞華，竇豐滿

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都市 610075; 2.成都市醫(yī)學(xué)信息所，成都市 610000)

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成都市建立醫(yī)聯(lián)體的必要性分析*

劉志會1，趙大仁1，何思長1，孫渤星1，張瑞華1，竇豐滿2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都市 610075; 2.成都市醫(yī)學(xué)信息所，成都市 610000)

【摘要】醫(yī)聯(lián)體被視為現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)分級診療的一種有效模式，在全國各地紛紛展開實(shí)踐探索。筆者以成都市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務(wù)的利用情況為研究視角，以定量的數(shù)據(jù)作為支撐，分析了成都市建立醫(yī)聯(lián)體的必要性與可行性，提出了建立醫(yī)聯(lián)體有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用的途徑，同時也是構(gòu)建協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系的必然趨勢等建議，以期為成都市構(gòu)建分級診療體系提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體;資源配置;成都市；分級診療

醫(yī)聯(lián)體于20世紀(jì)80年代被提出，通過集團(tuán)化、兼并等方式進(jìn)行有益探索[1]。新醫(yī)改以來，原衛(wèi)生部于2013年提出鼓勵通過組建“醫(yī)聯(lián)體”等方式，推動分級診療格局的形成。作為實(shí)現(xiàn)分級診療的一種模式，醫(yī)聯(lián)體再次受到各方的期待。此后，各地紛紛進(jìn)行探索嘗試，并取得了階段性的成效。成都市作為西部地區(qū)僅次于重慶市的第二大人口城市，群眾“看病難、看病貴”的問題亦為突出，實(shí)踐中早于2009年就已出現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體的“雛形”——成都市第五人民醫(yī)院城西醫(yī)療集團(tuán)。筆者從成都市衛(wèi)生資源配置與利用現(xiàn)狀的角度，分析了目前成都市建立醫(yī)聯(lián)體的必要性，為相關(guān)部門制定政策提供參考依據(jù)。

1醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況

1.1醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入與支出

2014年成都市各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)達(dá)到593.30億元，總負(fù)債為211.71億元，負(fù)債率為35.68%，其中醫(yī)院總資產(chǎn)為502.94億元，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的12.41倍。各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入為506.08億元，總支出為464.04億元，收支結(jié)余為42.04億元。其中醫(yī)院總收入、總支出和收支結(jié)余分別為414.83億元、380.39億元、34.44億元，分別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7.90倍、8.08倍和6.36倍。

1.2醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量及分布情況

《成都建設(shè)世界現(xiàn)代田園城市概念規(guī)劃圖》將成都市各區(qū)(市)縣劃分為第一圈層、第二圈層和第三圈層三類，其中成華區(qū)、金牛區(qū)、錦江區(qū)、青羊區(qū)、武侯區(qū)(含高新區(qū))5個城區(qū)為第一圈層；龍泉驛區(qū)、郫縣、青白江區(qū)、雙流縣、溫江區(qū)、新都區(qū)6個區(qū)縣為第二圈層；崇州市、大邑縣、都江堰市、金堂縣、彭州市、浦江縣、邛崍市和新津縣共8個區(qū)縣為第三圈層。

2014年成都市共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)8 190所，占全省10.22%，其中醫(yī)院499家，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)7 575所，占比分別為6.09%、92.49%。從各縣區(qū)、機(jī)構(gòu)總數(shù)看，三圈層最多為3 038所，二圈層最少2 301所，占比分別為37.10%、28.10%，一圈層總數(shù)與三圈層相當(dāng)，表明成都市三個圈層機(jī)構(gòu)總數(shù)差距并不是很大；但是醫(yī)院集中分布在一圈層為228所，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分布在三圈層為2 860所；二圈層醫(yī)院數(shù)量和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均最少，分別為131家和2 132所。從醫(yī)院類別看，三級醫(yī)院主要集中在一圈層，而一級醫(yī)院主要集中在三圈層(見表1)。

1.3床位與設(shè)備配置情況

2014年成都市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計床位 108 031張，每千人口床位7.49張，較 2013年增加6.09%，明顯高出全國平均水平(4.77張)和北京(4.97張)等發(fā)達(dá)地區(qū)水平。其中醫(yī)院床位87 635張，占到總床位數(shù)的81.12%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位僅17 329張，占總床位數(shù)16.04%，不到醫(yī)院床位數(shù)的20%。

設(shè)備方面，萬元以上設(shè)備共計100 075臺，每千人口萬元以上設(shè)備數(shù)為6.94臺，較2013年增加8.44%，高出全國水平。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備7 445臺，總價值48 618萬元，萬元以上設(shè)備數(shù)(82 433)不到醫(yī)院的10%。同時，全市超過60%的萬元以上設(shè)備以及近7成(68.09%)的萬元以上設(shè)備資產(chǎn)均集中在一圈層的中心城區(qū)。表明成都市衛(wèi)生資源主要集中在中心城區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布較少。

表1　2014年成都市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及分布(個)

1.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源狀況

2014年成都市各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員共計127 831人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師48 249人，注冊護(hù)士為55 141人，分別占全省的26.66%、32.63%，與2013年相比，分別增加3.27%、11.47%，醫(yī)護(hù)比為1∶1.14。每千人口醫(yī)師數(shù)、每千人口護(hù)士數(shù)分別為3.34人、3.82人，分別高出全省1.12人和1.74人，明顯高出2014年全國水平(每千人口醫(yī)師、護(hù)士數(shù)分別為2.06人、2.13人)，與其他大城市相比，北京市每千人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)3.76人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)4.23人；上海市每千人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)2.53人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)2.96人，表明成都市在衛(wèi)生人力資源數(shù)量上在全國處于領(lǐng)先地位。但從分布來看，成都市12.78萬衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員主要集中在一圈層，并隨著與中心城區(qū)距離的增加而減少，這可能與市中心城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布較為密集有關(guān)，也反映出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人力資源還相對薄弱。同時，成都市超過6成的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師以及注冊護(hù)士數(shù)集中在醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計占比不到10%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)比分別為1∶0.98和1∶0.73，遠(yuǎn)低于成都市醫(yī)院水平?？梢姵啥际行l(wèi)生人力資源水平在量上有了很大提升，且居全國前列，但在衛(wèi)生人力資源配置尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配置上還明顯不足(見表2)。

表2　2014年成都市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源概況

2醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況

2.1門急診服務(wù)利用情況

2014年成都市各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)達(dá)到10 926.60萬人次，較2013年增加771.1萬人次，增加7.59%；門急診人次數(shù)為10 523.76萬人次，占總診療人次的96.31%。其中，一圈層門急診量達(dá)到5 203.78 萬人次，占全市門急診量的近一半(49.44%)，醫(yī)生人均擔(dān)負(fù)年診療人次數(shù)為2 962.47人次，日診療人次數(shù)為11.8人次，相對另外兩個經(jīng)濟(jì)圈層較低，再次說明成都市大量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由中心城區(qū)提供，且醫(yī)務(wù)人員也相對集中在中心城區(qū)。2014年全市醫(yī)院門急診量達(dá)到5 328.54萬人次，較2013年增加571.54萬人次，增長12.01%；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量為4 718.17萬人次，較2013年增加66.17萬人次，增長1.42%，增長幅度明顯低于醫(yī)院。 與2013年相比，醫(yī)院門急診量增長率提高了2.48個百分點(diǎn)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量增長率減少了2.86個百分點(diǎn)，說明成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院相比存在較大差距。

2.2住院服務(wù)利用情況

2014年全市出院人數(shù)達(dá)29.09萬人，實(shí)際占用總床日數(shù)達(dá)到3 312.60床日，床位使用率86.61%，比2013年降低6.57%；平均住院天數(shù)為9.80 d，較2013年住院天數(shù)降低1 d，同時低于同年全省平均水平(10.02 d)，醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)2.00個床日數(shù)，與2013年相比降低0.50個床日數(shù)。

2014年全市醫(yī)院共計出院258.39萬人，其中，一圈層出院人數(shù)達(dá)到144.92萬人，與第三圈層(104.55萬人)相差不大，但實(shí)際占用總床日數(shù)明顯高于另外兩個經(jīng)濟(jì)圈層，占到全市實(shí)際占用總床日數(shù)的48.58%，醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)1.80個床日，第三圈層的醫(yī)生負(fù)擔(dān)相對較重，一定程度反映出二、三圈層醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足(見表3)。

3建立醫(yī)聯(lián)體必要性與可行性分析

3.1衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需求

成都市作為四川省的省會城市，西南地區(qū)的重鎮(zhèn)，區(qū)域面積12 119平方公里，下轄19個市(縣、區(qū))，101個街道、203個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，省內(nèi)人口最多的城市，常住人口1 442.80萬人，其中60歲以上老年人口占到20.62%。2014年末地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)到10 056.60億元。衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)到127 831人，醫(yī)生數(shù)和注冊護(hù)師數(shù)分別增加5.29%、10.15%，社會經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均取得長足發(fā)展。但是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對不均衡，蒲江、大邑、金堂以及青白江等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，醫(yī)院衛(wèi)生資源擁有量以及服務(wù)能力與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有明顯的差別，且這種差異并有所加重，群眾就醫(yī)“看病難”依然存在，個別地區(qū)相比更為突出。成都市亟需一種模式打通三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)體系，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下流動，逐步建立起整體、連續(xù)、有效、有序的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系。因此，成都市建立并推廣醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需求。

表3　2014年成都市住院服務(wù)利用情況

注：“*”為以各地區(qū)醫(yī)院住院服務(wù)利用情況計算。

3.2有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

從成都市衛(wèi)生資源配置分析中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)、收入、支出情況與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體水平差距較大；醫(yī)院主要分布在中心城區(qū)一圈層，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分布在三圈層；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量不到醫(yī)院床位數(shù)的五分之一；醫(yī)療設(shè)備主要集中在一圈層中心城區(qū)；衛(wèi)生人力資源主要集中在中心城區(qū)一圈層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且醫(yī)院醫(yī)護(hù)比遠(yuǎn)高于基層醫(yī)護(hù)比。表明成都市衛(wèi)生資源配置主要集中在中心城區(qū)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況不佳，醫(yī)療資源的覆蓋與利用呈“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，因此，居民可能并不愿意選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。基于上述現(xiàn)狀，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體能帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升，醫(yī)聯(lián)體成員間以管理資源、人才、技術(shù)、品牌為紐帶[2]，實(shí)現(xiàn)部分資源共享。三級醫(yī)院將部分優(yōu)質(zhì)人力、技術(shù)資源下沉到基層，對平衡大醫(yī)院與基層衛(wèi)生資源差距具有促進(jìn)作用。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配、 統(tǒng)一運(yùn)行管理， 以信息化為基礎(chǔ)，建立區(qū)域化的檢驗檢查中心、 影像診斷中心、藥品配置中心和后勤管理中心等，推動了資源共享提高資源的利用效率[3]。因此，成都市建立醫(yī)聯(lián)體不但有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，同時也是分級診療的必然要求。

3.3促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用的途徑

根據(jù)對成都市衛(wèi)生資源利用情況分析，門急診、住院利用主要集中在大醫(yī)院，中心城區(qū)醫(yī)師負(fù)擔(dān)也遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對這種不合理現(xiàn)象，強(qiáng)基層尤為重要，只有基層醫(yī)療技術(shù)水平真正提升，才能將患者留在基層。通過建立醫(yī)聯(lián)體，無論是松散型還是緊密型，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作、功能定位，通過三級醫(yī)院技術(shù)、人員等資源下沉，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，增強(qiáng)患者信任，提高基層首診；同時三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，建立通暢的雙向轉(zhuǎn)診通道，建立起一套有效合理的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序和監(jiān)督管理辦法[4]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了常見病、多發(fā)病的首診外，還能夠“接住”上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)患者，分流病人，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、床位的使用，同時也減少居民的就醫(yī)費(fèi)用。因此，建立醫(yī)聯(lián)體不僅可以促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院衛(wèi)生資源的合理利用，改善高端醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀[5]，還能夠減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.4協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的必然趨勢

醫(yī)聯(lián)體的建立是為了進(jìn)一步密切各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，促進(jìn)各級醫(yī)療資源的整合協(xié)同[6]。綜合上文分析，成都市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量集中分布在中心城區(qū)，而郊區(qū)主要以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)居多，中心城區(qū)與郊區(qū)距離并不大，同時基于多年對口支援的“感情”基礎(chǔ)，為三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體提供了可能性。同時，成都市衛(wèi)生計生委也出臺相關(guān)政策，在政策層面鼓勵建立醫(yī)聯(lián)體，提出“三通”(財通、人通、物通)，為協(xié)同醫(yī)療服務(wù)構(gòu)建提供外部政策環(huán)境。此外，2016年起，成都市已啟動了居民“健康一卡通”工程，在未來將逐步打破各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息孤島障礙，而值得關(guān)注的是成都市“健康一卡通”工程將民營醫(yī)院納入其中，為實(shí)現(xiàn)各級、各類醫(yī)院信息互通互享提供必要條件。同時，基于前期課題組調(diào)研結(jié)果，三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門以及患者都贊成成都市建立醫(yī)聯(lián)體，期望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同、分工、合作。綜上分析，成都市建立醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建協(xié)同醫(yī)療服務(wù)是未來發(fā)展的必然趨勢。

參考文獻(xiàn)

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(編輯于慧清)

*基金項目：成都市衛(wèi)生計生委重點(diǎn)資助項目“成都市醫(yī)療聯(lián)合體改革與發(fā)展研究”；成都市分級診療體系構(gòu)建研究(2015-RK00-00143-ZF)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0006-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.002

通信作者：竇豐滿(1963-)，男，碩士，主任技師；研究方向：預(yù)防醫(yī)學(xué)。

收稿日期：2016-02-16

Analysis on the Necessity of Medical Alliance Construction in Chengdu

LIU Zhi-hui1,ZHAO Da-ren1,HE Si-zhang1,SUN Bo-xing1,ZHANG Rui-hua1,DOU Feng-man2

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China; 2.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China)

【Abstract】Medical alliance is an effective mode to realize hierarchical diagnosis and treatment nowadays,which is practiced and explored nationwide.By studying medical health resources allocation and medical service,the authors analyzed quantified data,the necessity and feasibility of medical alliance in Chengdu,and suggest that medical alliance,the inevitable trend of medical service system,is helpful in optimizing health resource allocation,promoting reasonable application of health resources and can be expected to be referred to in hierarchical diagnosis and treatment construction in Chengdu.

【Key words】medical alliance; resource allocation; Chengdu City; hierarchical diagnosis and treatment