高曉峰， 王希章，李占榮，周　青，張芬芳，張　江，李建勇，王旭敏，張?jiān)丛?，鄭　鑫，關(guān)　琴

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陳舊性心肌梗死與高敏C-反應(yīng)蛋白的關(guān)系

高曉峰， 王希章，李占榮，周青，張芬芳，張江，李建勇，王旭敏，張?jiān)丛?，鄭鑫，關(guān)琴

山西省陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院(山西陽(yáng)泉 045000)

摘要：目的探討炎癥指標(biāo)高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)能否反映陳舊性心肌梗死(OMI)病人的病情及預(yù)測(cè)心臟事件。方法入選2012年1月—2014年12月我院心內(nèi)科門診和住院確診的267例OMI病人，其中男性208例，女性59例，年齡26歲～86歲(64.07歲±12.17歲)?？崭谷≈忪o脈血5 mL，離心測(cè)定血清hs-CRP、血糖、血脂。血清hs-CRP以免疫比濁法日立7600全自動(dòng)生化儀測(cè)定。結(jié)果OMI伴和不伴心臟事件組hs-CRP濃度均高于正常對(duì)照組(NC)，但OMI不伴心臟事件組與NC組，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.105)。OMI伴心臟事件組hs-CRP水平顯著高于NC組和OMI不伴心臟事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OMI的病情與hs-CRP呈正相關(guān)性(r=0.496，P<0.001)。OMI伴心臟事件組hs-CRP水平隨病情加重有升高趨勢(shì)。hs-CRP預(yù)測(cè)心臟事件的ROC曲線下面積為0.831(95%CI：0.782～0.880)。結(jié)論陳舊性心肌梗死病人hs-CRP血清濃度高，hs-CRP水平越高病人的病情程度越重，預(yù)后越差，顯示hs-CRP對(duì)OMI病情有評(píng)價(jià)作用。

關(guān)鍵詞：陳舊性心肌梗死；血清高敏C-反應(yīng)蛋白；血糖；血脂；心臟事件

隨著急性心肌梗死的治療方法和技術(shù)的提高，急性心肌梗死病人死亡率下降，陳舊性心肌梗死病人增多，預(yù)防陳舊性心肌梗死再發(fā)心肌梗死等心臟事件對(duì)延長(zhǎng)陳舊性心肌梗死病人的壽命有重要意義。陳舊性心肌梗死病人是確定的冠心病病人，在其二級(jí)預(yù)防中病情是否穩(wěn)定，客觀依據(jù)缺乏。本研究觀察炎癥指標(biāo)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)對(duì)陳舊性心肌梗死的病情及預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)性。

1資料與方法

1.1臨床資料入選2012年1月—2014年12月我院心內(nèi)科門診和住院確診的267例陳舊性心肌梗死(OMI)病人，其中男性208例，女性59例，年齡26歲～86歲(64.07歲±12.17歲)。陳舊性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的陳舊性心肌梗死心電圖；急性心肌梗死，診斷符合ACC/AHA1999年急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；病史在6個(gè)月以上。排除：創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者、血液病、腫瘤、免疫性疾病、感染性疾病。正常對(duì)照組(NC)15名，為常規(guī)檢查均正常的健康人，男性7名，女性8名；年齡24歲～67歲(48.4歲±12.16歲)。

1.2觀察指標(biāo)記錄性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙指數(shù)(SI)、既往史(根據(jù)病人自述病史或既往病歷記載確定)、就診時(shí)血壓，各項(xiàng)生化指標(biāo)、心肌肌鈣蛋白(CTNT)、心肌酶、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心電圖，超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，評(píng)估病情及轉(zhuǎn)歸。

1.3檢測(cè)指標(biāo)空腹抽取肘靜脈血5 mL，離心取血清檢測(cè)。血清高敏C-反應(yīng)蛋白，試劑盒由德國(guó)德賽公司提供，以免疫比濁法日立7600全自動(dòng)生化儀測(cè)定；常規(guī)生化測(cè)定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)。以Korotkoff法測(cè)量上臂收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；測(cè)體重指數(shù)；計(jì)算吸煙指數(shù)(smoking index，SI)包×年。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病人臨床特征及病情轉(zhuǎn)歸，判斷有無(wú)再發(fā)心絞痛(AP)、再發(fā)急性心肌梗死、繼發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性死亡。

2結(jié)果

2.1臨床資料分析OMI病人與NC組比較，血壓、血糖、血脂、吸煙指數(shù)、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OMI病人平均年齡高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1　各組臨床資料分析(±s)

2.2OMI心臟事件組指標(biāo)分析死亡組平均年齡高于再發(fā)AP組和再心肌梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心源性死亡組BMI低于再發(fā)AP組、再急性心肌梗死組、心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2　OMI心臟事件組指標(biāo)分析(±s)

2.3OMI事件組和OMI無(wú)事件組hs-CRP濃度水平OMI事件組和OMI無(wú)事件組hs-CRP濃度水平高于NC組，但OMI無(wú)事件組與NC組比較，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.105)。OMI事件組hs-CRP濃度水平顯著高于NC組和OMI無(wú)事件組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表3。

表3　組間炎癥介質(zhì)hs-CRP比較　mg/L

2.4OMI事件組hs-CRP濃度水平心源性死亡組hs-CRP濃度水平顯著高于再發(fā)AP組和繼發(fā)心力衰竭組(P<0.05)；繼發(fā)心肌梗死組hs-CRP濃度水平高于再發(fā)AP組(P<0.05)；再心肌梗死組hs-CRP濃度水平高于繼發(fā)心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心律失常組hs-CRP濃度水平與各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4　OMI心臟事件組間hs-CRP比較　 mg/L

2.5OMI病情與hs-CRP濃度水平Spearman秩相關(guān)分析：OMI事件與hs-CRP濃度水平呈正相關(guān)性(r=0.496，P<0.001)。

2.6影響OMI發(fā)生心臟事件的Logistic回歸分析采用逐步剔除法建立多因素回歸方程，單因素分析結(jié)果顯示hs-CRP、年齡、DBP、FBG對(duì)OMI病人發(fā)生心臟事件均有影響。將上述因素代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示hs-CRP、年齡、SBP、DBP、FBG是OMI病人發(fā)生心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。hs-CRP與AGE、DBP、FBG呈弱正相關(guān)(r=0.226，0.278，0.137，P<0.05)，與SBP呈弱負(fù)相關(guān)(r=-0.147，P<0.05)。詳見(jiàn)圖1。

注：1為NC；2為無(wú)事件；3為心律失常；4為再發(fā)AP；

2.7ROC曲線評(píng)價(jià)hs-CRP對(duì)OMI病人發(fā)生心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值曲線下面積為0.831(95%CI：0.782～0.880)。詳見(jiàn)圖2。

圖2血清hs-CRP濃度對(duì)OMI發(fā)生心臟事件預(yù)測(cè)的ROC曲線

3討論

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一個(gè)脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁形成局部斑塊的過(guò)程，該過(guò)程由炎癥反應(yīng)介導(dǎo)[1]。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程中起著重要作用，從動(dòng)脈粥樣斑塊形成、增長(zhǎng)、破裂、血栓形成與動(dòng)脈堵塞并最終導(dǎo)致心肌壞死，均有炎癥參與[2-3]。在此過(guò)程中，一些炎癥因子如IL-1、TNF-α誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞中的黏附因子表達(dá)增加，使炎性細(xì)胞向動(dòng)脈壁粥樣斑塊遷移，引起hs-CRP合成增加。

CRP是一種可與肺炎球菌夾膜之C-多糖物質(zhì)起沉淀反應(yīng)的血清因子。主要由細(xì)胞因子介導(dǎo)肝臟合成，動(dòng)脈血管壁也可產(chǎn)生[4]，是一種非特異性炎癥標(biāo)記物。CRP生物活性有：可以直接促進(jìn)炎癥狀態(tài)，刺激單核細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，如IL-1B、IL-6、TNF-α[5]；也可直接與吞噬細(xì)胞上FCYⅡ受體相連接，充當(dāng)吞噬細(xì)胞促炎刺激物[6]；促使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管黏附分子-1(VCAM-1)[7]，介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞誘生單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)[8]；調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞吞噬LDL[9]；還可調(diào)節(jié)單核細(xì)胞募集到斑塊里[10]。

血清hs-CRP濃度與冠心病病情嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為臨床冠心病病情嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)[11]。不穩(wěn)定型心絞痛病人在心絞痛發(fā)作急性期血清hs-CRP濃度較高，隨著病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，血清hs-CRP濃度呈同步下降，可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察hs-CRP了解病人不同時(shí)間的病情變化。心肌組織缺血、壞死和炎癥的程度[12]，在急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。高敏C-反應(yīng)蛋白作為炎癥因子能夠很好地對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行分層[13]，同時(shí)，心血管事件危險(xiǎn)性還與hs-CRP的血清濃度呈正相關(guān)關(guān)系[14]。

本研究觀察OMI病人血清hs-CRP的水平。研究顯示：炎癥伴隨OMI病人，即使病情穩(wěn)定(無(wú)事件)，病人hs-CRP測(cè)定水平高于NC組，雖然兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍建議OMI病人要進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防，使用阿司匹林。阿司匹林不僅可抗血小板聚集預(yù)防血栓，而且有抗炎作用，延緩AS的發(fā)展。

伴心臟事件OMI病人hs-CRP水平顯著高于NC組和不伴心臟事件OMI組。提示炎癥可能參與OMI心臟事件的發(fā)生，炎癥促發(fā)事件發(fā)生，事件后產(chǎn)生大量各種炎癥因子，其相互作用、相互促進(jìn)，炎癥瀑布樣反應(yīng)，使hs-CRP水平顯著升高。通過(guò)OMI事件與hs-CRP Spearman秩相關(guān)分析顯示：OMI事件與hs-CRP呈正相關(guān)性(P<0.001)。通過(guò)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示hs-CRP、年齡、SBP、DBP、FBG是OMI病人發(fā)生心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。hs-CRP與AGE、DBP、FBG呈弱正相關(guān)( P<0.05)，與SBP呈弱負(fù)相關(guān)(P<0.05)。因此有證據(jù)認(rèn)為hs-CRP是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

hs-CRP對(duì)OMI病人發(fā)生心臟事件有預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積為0.831(95%CI：0.782～0.880)，hs-CRP可預(yù)測(cè)心臟事件。

大多數(shù)無(wú)癥狀(無(wú)事件)病人hs-CRP濃度在3 mg/L以下；一半以上再發(fā)急性心肌梗死和死亡病人hs-CRP濃度大于15 mg/L。hs-CRP濃度可反映OMI病人的病情程度，對(duì)病情有預(yù)測(cè)參考價(jià)值，它的升高提前于心肌酶、cTNT、NT-proBNP。當(dāng)OMI病人的hs-CRP濃度大于3 mg/L時(shí)，應(yīng)高度警惕心臟事件的發(fā)生，采取積極應(yīng)對(duì)措施。當(dāng)OMI病人的hs-CRP濃度大于15 mg/L時(shí)，病情危重，心源性死亡的可能性增大。

hs-CRP與傳統(tǒng)AS的危險(xiǎn)因素AGE，F(xiàn)BG，DBP呈弱正相關(guān)，與血脂無(wú)相關(guān)性，可能與入選的OMI病人大多數(shù)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，使用降血壓藥降血脂藥有一定關(guān)系。這也可能是一些無(wú)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素或危險(xiǎn)因素控制滿意仍發(fā)生AS、心血管事件的原因。所以建議無(wú)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的人群可定期監(jiān)測(cè)hs-CRP，對(duì)心血管事件可起到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療的參考作用。

建議OMI病人要長(zhǎng)期使用他汀類來(lái)降低炎癥反應(yīng)，積極控制血壓、血糖、血脂。他汀類不僅降低LDL-C，提高HDL-C，而且它的多效性、抗氧化作用、抗炎作用可降低AS的炎癥病理反應(yīng)，延緩AS的發(fā)生發(fā)展。

hs-CRP是炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程中起著重要作用，對(duì)心血管事件有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。OMI病人hs-CRP水平高，發(fā)生心臟事件病人的血清hs-CRP水平顯著高于無(wú)心臟事件病人，hs-CRP水平越高病人的病情程度越重，預(yù)后越差，顯示了hs-CRP對(duì)OMI病情有評(píng)價(jià)作用，可為管理OMI病人提供一定的參考依據(jù)。另外，hs-CRP的臨床檢測(cè)較為簡(jiǎn)便，OMI病人可定期反復(fù)檢測(cè)血清hs-CRP水平，有利于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后的判斷。

本研究不足之處：hs-CRP是一個(gè)非特異性炎癥指標(biāo)，易受多種因素影響，所以在使用時(shí)應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，結(jié)合臨床特征加以判斷。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：山西省陽(yáng)泉市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃基金項(xiàng)目(No.陽(yáng)科計(jì)字第2010076號(hào))

通訊作者：高曉峰，E-mail：1548894013@qq.com

中圖分類號(hào)：R542.2R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.027

文章編號(hào)：1672-1349(2016)13-1519-05

(收稿日期：2015-06-29)