王宜旭，梁　盼，趙　松

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

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乳頭狀腎細胞癌的臨床表現(xiàn)和CT特征對比

王宜旭，梁盼，趙松#

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

關鍵詞腎腫瘤；體層攝影術，X線計算機；臨床表現(xiàn)

1臨床資料

1.1一般資料選擇鄭州大學第一附屬醫(yī)院2011年1月至2015年6月經(jīng)病理證實的37例PRCC患者的臨床資料，術前均行CT平掃及增強檢查。其中男22例，女15例，年齡10～81歲(中位年齡57歲)，均為單腎單發(fā)病灶。29例經(jīng)腹腔鏡行根治術，7例行部分切除術，1例行腎栓塞術。

1.2檢查方法采用64排螺旋CT掃描儀。掃描范圍從肝臟上緣至髂前上棘?；颊哐雠P于掃描床上，待常規(guī)平掃后使用雙筒高壓注射器，以3.0～3.5 mL/s的速度經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑碘海醇(300 g I/L，劑量為1.0～1.2 mL/kg)，延時25～30 s和60～70 s后行腎皮質(zhì)期和髓質(zhì)期兩期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚3 mm，層間距3 mm，掃描旋轉時間0.5 s/周，均開啟實時曝光調(diào)節(jié)。

1.3圖像分析由兩名高年資腹部影像診斷醫(yī)師結合病理結果，對腫瘤的最大徑、形態(tài)、出血、囊變、鈣化、強化程度、腎周脂肪有無浸潤及淋巴結轉移等征象進行統(tǒng)計和分析，并與手術和病理結果進行對照。其中腫瘤內(nèi)有無出血、囊變和鈣化等主要觀察平掃圖像，腫瘤的強化程度主要觀察腎皮質(zhì)期圖像，腎周脂肪有無浸潤及淋巴結轉移等征象主要觀察腎髓質(zhì)期圖像。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 20.0進行分析，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。資料中的年齡和PRCC最大徑呈非正態(tài)分布，故應用中位數(shù)(最小值，最大值)表示，應用U檢驗分析數(shù)據(jù)，其余資料應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.5結果

1.5.1臨床特征見表1。男性患者年齡大于58歲者共11例(50%)。腰腹部疼痛或不適為男性患者的主要臨床表現(xiàn)，女性患者主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛或不適、血尿，未見以腹部包塊為臨床表現(xiàn)主訴的患者。

表1　22例男性和15例女性PRCC患者臨床特征的比較

*:校正χ2檢驗。

1.5.2PRCC患者的CT表現(xiàn)見表2。男性與女性患者瘤體的強化程度均為實性，部分動脈期呈輕中度強化，但男性組瘤體輕中度強化的比例較女性組略高，分別為90.9%(20/22)和66.7%(10/15)。PRCC患者總體鈣化、出血的發(fā)生率較低，分別為16.2%(6/37)、5.4%(2/37)。PRCC患者總體腎周脂肪浸潤、淋巴結轉移的發(fā)生率較低，分別為29.7%(11/37)、32.4%(12/37)。

表2　22例男性和15例女性PRCC患者CT特征的比較

*:校正χ2檢驗。

1.5.3術前CT診斷PRCC的準確性37例患者中，術前CT診斷為PRCC的29例，其中男性組診斷的準確率為81.8%(18/22)，女性組為73.3%(11/15)。術前4例男性患者CT誤診為腎嫌色細胞癌或腎透明細胞癌。

2討論

2.1PRCC臨床表現(xiàn)PRCC是腎癌較為少見的亞型，最早由Mancilla-Jimenez等[8]于1976年首次報道。PRCC可見于19～83歲患者，中位年齡約57歲[3]。在該研究中，男性PRCC發(fā)病年齡為58歲，略高于女性患者。該研究中報道2名10歲女性PRCC患者，迄今國內(nèi)外文獻尚未見報道，說明年齡較小的女性患者亦有患該病的可能。PRCC的臨床表現(xiàn)不特異，與其他亞型的腎細胞癌相似，常因體檢發(fā)現(xiàn)而進一步確診。典型表現(xiàn)主要是肉眼血尿、腰痛和腹部腫塊，伴或不伴副腫瘤綜合征，如高血壓、貧血、體重減輕、發(fā)熱等。該組37例患者中，40.5%的患者臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛或不適，僅29.7%診斷時無明顯癥狀，其中伴有癥狀患者腫瘤最大徑平均為7.8 cm，無癥狀患者為4.1 cm，作者認為無癥狀患者可能與腫瘤直徑較小，所致腎臟結構和功能未發(fā)生明顯改變有關。這一結果與以往文獻[3,9-10]報道不符。Steffens等[10]報道了1990年至2010年德國5家醫(yī)院的565例PRCC患者，其中75.8%的患者診斷時無明顯癥狀。該組男性PRCC患者的主要臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛或不適，而女性患者以體檢發(fā)現(xiàn)較多。該研究中，男性患者Ⅰ型PRCC的發(fā)病率為63.6%(14/22)，明顯高于女性患者(33.3%，5/15)，且男性患者病灶位于右腎亦較女性患者多，可能與性激素在PRCC的發(fā)生與發(fā)展中起的作用不同有關。

2.2PRCC平掃及增強特點典型的PRCC影像學表現(xiàn)為邊界清晰的較大球形或類圓形實質(zhì)性腫塊，呈囊實性改變，局部可見高密度影(出血)及鈣化，乳頭狀結構及壁結節(jié)對診斷PRCC有一定的特異性。增強后腫瘤實質(zhì)部分動脈期多呈輕中度強化，強化程度均低于正常腎皮質(zhì)，腫瘤的強化程度與腫瘤的血供有關，一定程度上可預測腫瘤的侵襲和轉移[6,11]。

該研究發(fā)現(xiàn)，男性PRCC患者的CT表現(xiàn)在瘤體大小、形狀構成、瘤體組成上與女性PRCC患者無明顯差異。最常見的男性PRCC的影像學表現(xiàn)為邊界清晰的病灶，實性成分較多，病灶直徑相對較小，均以輕中度強化為主，這種強化程度有助于與其他腎癌亞型進行鑒別。一般認為，PRCC出現(xiàn)囊變的幾率較高，可能與腫瘤分化程度較高、易形成乳頭及乳頭狀結構且癌組織血供較差有關。該組腫瘤中有12例出現(xiàn)囊變，占總數(shù)的32.4%，略低于以往的文獻[11]報道。盡管病理常提示巨噬細胞內(nèi)、間質(zhì)和腫瘤細胞漿內(nèi)可見含鐵血黃素，乳頭軸心和周圍纖維化間質(zhì)中常見鈣化，但該組中僅有6例出現(xiàn)鈣化，且4例為男性患者，主要原因為腫瘤壞死后出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性鈣化。該組2例腫瘤內(nèi)出血者均為男性，這提示男性與女性PRCC患者的腫瘤供血存在一定的差異。

淋巴結轉移往往提示腫瘤惡性生物學行為，是否伴發(fā)區(qū)域淋巴結轉移可作為預測PRCC患者生存時間的獨立危險因素。該研究中，PRCC患者總體淋巴結轉移的發(fā)生率約32.4%，其中，男性組中僅5例患者出現(xiàn)淋巴結轉移，較女性患者淋巴結轉移的發(fā)生率略低，可能與該研究的納入對象相對較少，且腫瘤分期較早有關。

熟悉和了解不同性別PRCC患者的臨床及影像學表現(xiàn)有助于提高術前診斷的準確率以及治療方案的制定，在診斷時均應與其他腎占位性病變相鑒別： ①腎透明細胞癌一般病灶多位于腎皮質(zhì)，常伴壞死、出血、囊變，動脈期病灶強化與腎皮質(zhì)強化類似，實質(zhì)期強化顯著消退。 ②腎嫌色細胞癌為少血供腫瘤，以輕中度強化為主，病灶密度多均勻一致，少見出血、壞死及囊性變。 ③混合性囊腫平掃多呈稍高密度影，邊界光整，增強后各期均未見強化，可與之鑒別。 ④腎平滑肌脂肪瘤多數(shù)病灶內(nèi)可見脂肪密度；若病灶內(nèi)少脂肪或無脂肪成分，平掃多呈稍高密度影，少見出血、壞死及瘢痕，以中等或以上強化為主，內(nèi)可見規(guī)則的點條狀血管影。

綜上所述，女性PRCC患者臨床相對較少見。男性PRCC患者年齡較女性患者稍大，臨床表現(xiàn)以腰腹部疼痛或不適為主。位于右腎、病灶實性成分較多、直徑相對較小、強化程度與典型PRCC類似的男性患者，在診斷和鑒別診斷時應考慮PRCC的可能。

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(2015-09-25收稿責任編輯趙秋民)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.031

#通信作者，男，1963年1月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：胸外科疾病的基礎與臨床，E-mail：yxp871005@163.com