陳　楠，朱耀斌，張偉華，羅　鴻，馬　寧，劉東海，張　新，喬晨暉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052#通信作者，男，1961年9月生，博士,教授，主任醫(yī)師，研究方向：心臟大血管外科基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用，E-mail:qchenhui@hotmail.com

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風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者二尖瓣置換術(shù)后早期臨床轉(zhuǎn)歸分析

陳楠，朱耀斌，張偉華，羅鴻，馬寧，劉東海，張新，喬晨暉#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450052#通信作者，男，1961年9月生，博士,教授，主任醫(yī)師，研究方向：心臟大血管外科基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用，E-mail:qchenhui@hotmail.com

摘要目的：分析風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后的早期臨床轉(zhuǎn)歸。方法：回顧分析128例因風(fēng)濕性二尖瓣狹窄行二尖瓣置換術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)心臟彩超估測(cè)的肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)結(jié)果分為A組(30 mmHg≤SPAP<50 mmHg, n=70)和B組(SPAP≥50 mmHg，n=58)，比較2組一般資料、手術(shù)相關(guān)資料、圍手術(shù)期結(jié)果及早期隨訪結(jié)果。結(jié)果：2組間除SPAP、肺功能及右心室內(nèi)徑外，其余術(shù)前指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍手術(shù)期死亡5例，A組2例，B組3例。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間B組均大于A組(P均<0.05)。術(shù)后2組患者SPAP均較術(shù)前下降(P均<0.05)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查心臟彩超顯示2組病例人工瓣膜功能良好；A組SPAP升高至術(shù)前水平或以上患者2例，B組11例，2組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.644，P=0.006)。結(jié)論：二尖瓣狹窄患者的術(shù)前肺動(dòng)脈壓高增加了術(shù)后復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)，早期臨床轉(zhuǎn)歸也相對(duì)較差。

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension,PAH)是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄常見(jiàn)的并發(fā)癥。通過(guò)右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)，二尖瓣狹窄引起的最明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變是肺動(dòng)脈壓升高[1]。二尖瓣狹窄可導(dǎo)致慢性肺淤血，引起功能性肺小動(dòng)脈痙攣，逐漸進(jìn)展為肺小動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄、肺血管重構(gòu)導(dǎo)致肺血管阻力和壓力產(chǎn)生不可逆變化，此類患者術(shù)前肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與二尖瓣置換術(shù)后早期心肺功能恢復(fù)有直接關(guān)系?，F(xiàn)回顧性分析128例并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后的早期臨床轉(zhuǎn)歸，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年4月至2015年3月間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外二科收治的128例風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者行二尖瓣置換術(shù)的臨床資料，排除雙瓣置換術(shù)、同期行冠脈搭橋術(shù)及二次瓣膜置換術(shù)者。根據(jù)術(shù)前心臟彩超估測(cè)的肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)分為2組。A組為輕中度肺動(dòng)脈高壓組(30 mmHg≤SPAP<50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，B組為重度肺動(dòng)脈高壓組(SPAP≥50 mmHg)；A組70例，B組58例。所有病例心臟彩超顯示二尖瓣中度及以上狹窄。2組術(shù)前資料比較見(jiàn)表1。

表1　2組術(shù)前資料比較

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)均經(jīng)由正中切口開(kāi)胸，經(jīng)升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，中度低溫(24～28 ℃)下行手術(shù)操作，采用經(jīng)主動(dòng)脈根部順灌心臟停搏液及心包腔內(nèi)置冰屑降溫行心肌保護(hù)，經(jīng)左房負(fù)壓引流，經(jīng)房間隔顯露左心房及二尖瓣，4-0 Prolene線雙層縫閉左心耳，沿二尖瓣瓣環(huán)內(nèi)側(cè)2 mm處切除部分病變瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，保留后瓣及部分瓣下結(jié)構(gòu)，結(jié)合治療需要及患者意愿，使用生物瓣膜或機(jī)械瓣膜行瓣膜置換，部分患者同期行三尖瓣成形術(shù)(DeVega成形)、左房血栓取出術(shù)及房顫雙極射頻消融術(shù)。

1.3早期隨訪術(shù)后3、6和(或)12個(gè)月經(jīng)門(mén)診隨訪，詢問(wèn)患者術(shù)后身體狀況及生活質(zhì)量，行心臟超聲、心電圖、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等檢查。統(tǒng)計(jì)患者存活情況、心臟功能、肺動(dòng)脈壓及因抗凝藥物使用不當(dāng)而出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。2組一般資料和手術(shù)資料的差異采用χ2檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，2組手術(shù)前后SPAP和右心室內(nèi)徑的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果及圍手術(shù)期并發(fā)癥生物瓣膜置換44例，機(jī)械瓣膜置換84例。同期行三尖瓣成形術(shù)124例，左房血栓取出術(shù)21例，房顫雙極射頻消融術(shù)24例。術(shù)后全麻轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，重癥監(jiān)護(hù)治療。2組間手術(shù)相關(guān)資料僅術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)相關(guān)資料

圍手術(shù)期死亡5例(3.91%)，A組2例，B組3例，死因均為低心排綜合征；術(shù)后肺部感染A組4例，B組5例，治療后均好轉(zhuǎn)；二次開(kāi)胸止血A組4例，B組2例；手術(shù)傷口愈合不良A、B組各1例；術(shù)后低心排綜合征發(fā)生6例，經(jīng)積極搶救后1例好轉(zhuǎn)，其余5例死亡；術(shù)后B組應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏2例，應(yīng)用體外膜肺氧合2例。術(shù)后住院期間復(fù)查SPAP，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右心室內(nèi)徑，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3　2組手術(shù)前后SPAP和右心室內(nèi)徑的比較

2.2隨訪結(jié)果123例患者經(jīng)門(mén)診隨訪6～12個(gè)月，隨訪率100%。隨訪中死亡1例，死因?yàn)槿A法林依從性差引起的機(jī)械瓣血栓行二次瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重低心排綜合征(術(shù)后12個(gè)月)。其余122例患者生活質(zhì)量均提高，無(wú)術(shù)前癥狀再發(fā)；心功能(NYHA)均恢復(fù)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)水平。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查心臟彩超顯示全組人工瓣膜功能良好；左室射血分?jǐn)?shù)為(60.0±4.3)%；超聲估測(cè)SPAP升高至術(shù)前水平或以上的病例13例，A組2例，B組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.644，P=0.006)。隨訪期間2組均未規(guī)律接受降肺動(dòng)脈壓治療。

3討論

二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制為：①升高的左房壓和肺靜脈壓逆向傳導(dǎo)引起肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后二尖瓣狹窄解除，肺動(dòng)脈壓隨之降低。②肺小動(dòng)脈反應(yīng)性痙攣引起肺動(dòng)脈高壓。③肺血管重構(gòu)致使肺血管阻力和壓力產(chǎn)生不可逆改變。

該研究中2組患者術(shù)前肺功能檢查結(jié)果存在差異，重度肺動(dòng)脈高壓組(B組)更容易出現(xiàn)肺功能(包括通氣及彌散功能)障礙，此結(jié)果與Montani等[2]的研究一致。由于肺動(dòng)脈高壓引起器質(zhì)性肺血管病變導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，限制肺泡通氣[3]，同時(shí)因肺小血管壁的增厚引起肺血管床面積減小、彌散膜厚度增加而降低肺泡彌散功能。該研究中肺動(dòng)脈重度高壓組(B組)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間均較輕中度組(A組)長(zhǎng)，也間接驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)[4-5]。

全組病例行瓣膜置換均保留后瓣及部分瓣下結(jié)構(gòu)，目前普遍認(rèn)為此法有助于維持左心室構(gòu)架[6]，改善術(shù)后左心室功能，降低術(shù)后左心室破裂及圍手術(shù)期死亡率[7-9]。針對(duì)二尖瓣狹窄引起的功能性三尖瓣反流，應(yīng)行三尖瓣成形術(shù)以改善術(shù)后右心功能，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果及較好的長(zhǎng)期預(yù)后[10]。該研究中結(jié)合術(shù)前彩超及術(shù)中探查，共124例(96.9%)行三尖瓣成形術(shù)。研究[11-12]報(bào)道二尖瓣置換術(shù)同期行左心耳縫閉術(shù)可降低圍手術(shù)期中風(fēng)發(fā)生率，該研究全組患者均行左心耳縫閉術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)中風(fēng)發(fā)生。

2組患者術(shù)后二尖瓣狹窄解除，SPAP均較術(shù)前降低，右心室內(nèi)徑均較術(shù)前減小。術(shù)后早期隨訪顯示全組患者心臟功能較術(shù)前提高。肺動(dòng)脈高壓在血流動(dòng)力學(xué)上主要影響右心系統(tǒng)的功能，引起右心室的肥厚、擴(kuò)大[13]，降低右室順應(yīng)性[14]，導(dǎo)致右心功能障礙甚至右心衰竭。術(shù)后肺動(dòng)脈壓較術(shù)前顯著降低，房室順應(yīng)性獲較大改善，利于術(shù)后心臟功能恢復(fù)[14]。

此外，術(shù)后6個(gè)月隨訪心臟彩超結(jié)果顯示肺動(dòng)脈收縮壓升高至術(shù)前水平或以上的病例有13例，其中A組2例，B組11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)A組肺動(dòng)脈壓升高多源于二尖瓣狹窄后升高的左房壓的逆向傳導(dǎo)，當(dāng)術(shù)后二尖瓣狹窄解除，其肺動(dòng)脈壓也隨之下降；而B(niǎo)組則因術(shù)前肺動(dòng)脈高壓程度較高，肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞異常增殖，肺血管重構(gòu)明顯[15-16]，術(shù)后二尖瓣狹窄雖解除，但血管重構(gòu)無(wú)法改變，導(dǎo)致術(shù)后肺動(dòng)脈高壓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。此結(jié)果提示重度肺動(dòng)脈高壓更容易引發(fā)不可逆的肺血管器質(zhì)性病變，從而影響外科手術(shù)的早期預(yù)后。

綜上，二尖瓣置換術(shù)能降低風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者術(shù)后肺動(dòng)脈壓，改善患者心臟功能及生活質(zhì)量；患者術(shù)前肺動(dòng)脈壓越高，其肺血管發(fā)生不可逆器質(zhì)性病變的風(fēng)險(xiǎn)越大，此類患者圍手術(shù)期及術(shù)后早期應(yīng)積極給予規(guī)范的擴(kuò)張肺血管藥物治療，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓復(fù)發(fā)，以提高早期臨床轉(zhuǎn)歸。

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(2016-01-11收稿責(zé)任編輯徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.027

中圖分類號(hào)R654.2

關(guān)鍵詞風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣狹窄；肺動(dòng)脈高壓；二尖瓣置換術(shù)

Early outcome of mitral valve replacement in rheumatic mitral stenosis patients with pulmonary artery hypertension

CHEN Nan, ZHU Yaobin, ZHANG Weihua, LUO Hong, MA Ning, LIU Donghai, ZHANG Xin, QIAO Chenhui

DepartmentofCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsrheumatic heart disease; mitral stenosis; pulmonary artery hypertension; mitral valve replacement

AbstractAim: To analyze early outcome of mitral valve replacement in rheumatic mitral stenosis patients with pulmonary artery hypertension.Methods: A retrospective analysis of 128 rheumatic mitral stenosis patients with pulmonary artery hypertension received mitral valve replacement was performed. They were allocated into 2 groups according to SPAP: group A(30 mmHg≤SPAP<50 mmHg，n=70) and group B(SPAP≥50 mmHg，n=58).The general information, perioperative and postoperative data as well as the follow-up data were collected.Results: There were no significant differences in preoperative data except SPAP, pulmonary function or RVID between the 2 groups. In-hospital mortality was 5 in total, 2 in group A and 3 in group B. The prolonged mechanical ventilation time and stay in ICU in group B were significantly longer than those in group A(P<0.05). The SPAP declined after surgery in both groups.At 6 months after operation, the prosthetic valves all worked well; there were 2 patients' SPAP rising back to the level before surgery in group A and 11 in group B,and there was significant difference(χ2=7.644，P=0.006).Conclusion: The higher level of SPAP may increase the risk of SPAP rising after surgery, and result in worse early outcome.

*：確切概率。

*：確切概率。