曹玉魁，宋來君，郭付有

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

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合并腦積水的巨大垂體腺瘤的臨床特點(diǎn)及治療

曹玉魁，宋來君#，郭付有

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

關(guān)鍵詞垂體腺瘤；腦積水；開顱手術(shù)；經(jīng)額下入路

巨大垂體腺瘤有很強(qiáng)的侵襲性，常侵襲鞍上、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，向鞍上生長(zhǎng)壓迫側(cè)腦室及室間孔，引起幕上腦積水，臨床上出現(xiàn)視力視野障礙、意識(shí)障礙、行走不穩(wěn)及大小便失禁等癥狀[1]。作者共搜集42例行手術(shù)治療的合并腦積水的巨大垂體腺瘤患者的臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)和治療探討總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2012年3月至2015年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的臨床資料完整的42例合并腦積水的巨大垂體腺瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為垂體腺瘤，腫瘤最大徑>4 cm，同時(shí)合并腦積水、有功能腺瘤術(shù)前癥狀(重)且長(zhǎng)期口服相關(guān)藥物無緩解者，須同時(shí)滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。其中男28例，女14例；年齡18～75歲；病程1 d～70 a。視力視野障礙38例，頭痛頭暈25例，惡心嘔吐9例，意識(shí)障礙伴言語不清2例，記憶力下降2例，大小便失禁1例。

1.2影像學(xué)及眼科檢查42例患者均行垂體3.0 T MRI軸位+冠矢狀位的平掃加增強(qiáng)掃描、垂體64排CT三維薄層+冠矢狀位掃描了解蝶竇發(fā)育情況；腫瘤大小及腦積水診斷以影像學(xué)表現(xiàn)為準(zhǔn)。眼科包括普通視力、視野和眼底檢查，其中視力下降38例，視野缺損35例，眼底視神經(jīng)乳頭水腫蒼白20例，視神經(jīng)乳頭萎縮15例。

1.3病理類型所有病例均接受常規(guī)病理、免疫組化病理檢查和手術(shù)前后的血清內(nèi)分泌學(xué)檢查。術(shù)前垂體功能減退10例。

1.4治療方法鼻蝶入路手術(shù)9例[共進(jìn)行10次手術(shù)(1例先額下入路，后鼻蝶入路)]，額下入路25例，額下聯(lián)合額中回造瘺4例，翼點(diǎn)入路4例。術(shù)后行腦室-腹腔分流術(shù)4例。

1.5圍術(shù)期處理及術(shù)后隨訪術(shù)后垂體功能減退的患者服用相應(yīng)藥物對(duì)癥治療，并根據(jù)病情變化個(gè)性化調(diào)整用量。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腦部MRI，以后每6個(gè)月復(fù)查1次；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查內(nèi)分泌功能，其后根據(jù)恢復(fù)情況6個(gè)月復(fù)查1次。42例均于1至36個(gè)月(中位數(shù)12個(gè)月)內(nèi)復(fù)查垂體MRI平掃+增強(qiáng)和血清內(nèi)分泌學(xué)檢查。

1.6結(jié)果血清內(nèi)分泌學(xué)結(jié)果證實(shí)18例為內(nèi)分泌活性腫瘤(14例PRL腺瘤，1例GH腺瘤，2例ACTH腺瘤，1例TSH腺瘤)，24例為非功能性腫瘤。術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中均見42例垂體巨大腺瘤不同程度侵犯鞍上及鞍周組織。術(shù)后垂體功能減退明顯改善6例，視力下降、視野缺損明顯改善20例(20/38)，頭痛頭暈明顯改善19例(19/25)，惡心嘔吐、意識(shí)障礙均得到明顯改善。手術(shù)全切率為48%(20/42)，其中鼻蝶入路手術(shù)全切率為22%(2/9)，開顱手術(shù)全切率為55%(18/33)。術(shù)后并發(fā)癥包括：一過性尿崩19例、電解質(zhì)紊亂16例、頭痛頭暈2例、顱內(nèi)感染1例、瘤腔出血2例及術(shù)中腦脊液漏2例，分別經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)或癥狀消失；無早期死亡病例。術(shù)后腦積水明顯改善24例，行腦室-腹腔分流4例[其中1例因術(shù)后腦積水未改善且意識(shí)逐漸加深而分流，分流后復(fù)查CT示腦室明顯縮小，雙枕葉腦梗死；3例因腦積水不緩解伴癥狀未好轉(zhuǎn)而行分流，分流后1例腦積水明顯改善，2例改善不明顯(圖1～3)]。 25例術(shù)后早期均有影像學(xué)資料，中位隨訪期12個(gè)月，其中5例(2例次全切、3例大部切)全部發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘余，隨后2例行伽瑪?shù)丁?例行手術(shù)再次治療；18例內(nèi)分泌活性腫瘤有證據(jù)表明均獲得早期內(nèi)分泌改善。

同一患者軸位(A)、冠狀位(B)和矢狀位(C)的術(shù)前圖片。圖1　巨大垂體腺瘤壓迫三腦室引起腦積水的典型圖片

A、B：同一患者；C、D：同一患者；A、C：術(shù)前；B、D：術(shù)后第5天，腦積水較術(shù)前明顯改善。圖2　手術(shù)前后腦積水情況對(duì)比

A：術(shù)前；B：術(shù)后2.5個(gè)月；C：術(shù)后2.5個(gè)月后腦積水未見明顯改善，行腦室-腹腔分流術(shù)后癥狀明顯緩解。圖3　術(shù)后腦積水未改善后行腦室-腹腔分流術(shù)

2討論

垂體腺瘤的手術(shù)治療方法包括開顱、經(jīng)蝶竇入路和分期手術(shù)，主要以癥狀急緩、病變侵襲生長(zhǎng)方向、鞍底形態(tài)等為依據(jù)選擇手術(shù)方式，同時(shí)須嚴(yán)格把握不同手術(shù)入路的適應(yīng)證及禁忌證。由于腫瘤體積巨大，侵襲鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度增加，手術(shù)全切率相對(duì)較低[2-4]。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道巨大泌乳素腺瘤手術(shù)前后長(zhǎng)期口服溴隱亭可使瘤體較大程度地縮小，對(duì)于術(shù)前癥狀輕者可以采用。

2.1臨床特點(diǎn)巨大垂體腺瘤多為無功能腺瘤，待瘤體巨大時(shí)向鞍上侵襲生長(zhǎng)壓迫視交叉、三腦室和室間孔，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，引起視力視野障礙和顱內(nèi)高壓等，術(shù)后腦積水多數(shù)能明顯改善或?qū)?yīng)癥狀消失。瘤體侵襲性強(qiáng)，全切率較低，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率大，該組42例中既往手術(shù)7例和隨訪復(fù)發(fā)5例均提示病變?nèi)须y度大，復(fù)發(fā)率高。

2.2經(jīng)蝶竇入路適用于侵襲鞍下、質(zhì)地柔軟容易塌陷及影像學(xué)提示血供相對(duì)不豐富的巨大垂體腺瘤；但瘤體較大、主要向顱前窩、鞍上及顱后窩生長(zhǎng)的不宜選擇此手術(shù)入路[6]。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道巨大垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路術(shù)后93.4%視野缺損好轉(zhuǎn)(n=81，腫瘤直徑>4 cm)，術(shù)后尿崩發(fā)生率為13.5%、腫瘤復(fù)發(fā)率為6.4%。該組經(jīng)鼻蝶入路9例，全切率為22%(2/9)，次全切率為44%(4/9)，術(shù)后發(fā)生一過性尿崩3例、電解質(zhì)紊亂2例、瘤腔出血1例。術(shù)后腦積水明顯改善1例、不明顯8例。該組數(shù)據(jù)顯示此種手術(shù)入路術(shù)后腦積水改善不理想。

2.3開顱和分期手術(shù)不適合經(jīng)蝶入路的巨大垂體腺瘤可個(gè)性化選取開顱入路，術(shù)前癥狀較重的患者可先開顱切除顱內(nèi)腫瘤，緩解腦積水，再二期切除剩余腫瘤。術(shù)中可釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓力，如果腫瘤質(zhì)韌、血供豐富，或與周圍神經(jīng)、血管及腦組織粘連緊密，須盡量切除但不可強(qiáng)行切除。Guidetti等[8]報(bào)道的51例巨大垂體腺瘤中(最大徑均>4 cm)，經(jīng)蝶入路和開顱手術(shù)全切率分別為40%和42%，視覺改善率分別為50%和60%。該組開顱手術(shù)全切率為55%(18/33)，術(shù)后腦積水明顯改善23例。另外分期手術(shù)1例，先開顱部分切除以改善高顱壓，3月后鞍上腫瘤降至鞍內(nèi)后再經(jīng)鼻蝶入路全切，術(shù)后無并發(fā)癥，腦積水明顯改善。該組數(shù)據(jù)提示此種手術(shù)入路術(shù)后腦積水的改善效果較好。

2.4腦積水處理合并腦積水的巨大垂體腺瘤病例罕見。Tasm等[9]報(bào)道1例男性患者，根據(jù)病情需要急診行腦室外引流，口服溴隱亭7個(gè)月后腦積水明顯好轉(zhuǎn)。Joshi等[10]報(bào)道5例巨大垂體腺瘤伴腦積水的患者，行腦室-腹腔分流術(shù)2例，瘤腔出血2例，死亡1例。毛志鋼等[6]報(bào)道41例巨大無功能垂體腺瘤合并梗阻性腦積水，術(shù)前腦室外引流的4例中拔管后緩解3例；術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥行腦室-腹腔分流術(shù)5例。

該組病例術(shù)前均未行腦室外引流和腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)中可見引起腦積水的原因主要是腫瘤增大壓迫三腦室或Monro孔，當(dāng)腫瘤切除解壓后，術(shù)后影像學(xué)顯示大部分患者腦積水得到緩解，術(shù)后24例腦積水明顯改善。術(shù)后行腦室-腹腔分流術(shù)4例(其中1例因術(shù)后腦積水未改善伴意識(shí)逐漸加深，1例分流后腦積水癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例因腦積水不緩解并癥狀未見好轉(zhuǎn))。

總之，該類病變患者多為中老年人，病程長(zhǎng)、癥狀重，全切難度大、易復(fù)發(fā)；治療上應(yīng)個(gè)性化選擇手術(shù)入路。術(shù)前不提倡行腦室外引流或腦室-腹腔分流，如果患者高顱壓癥狀重也可先行腦室外引流治療，待癥狀緩解后再手術(shù)；術(shù)后根據(jù)癥狀改善情況和并發(fā)癥嚴(yán)重程度再?zèng)Q定腦積水處理方式。

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(2015-10-13收稿責(zé)任編輯趙秋民)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.030

#通信作者，男，1952年9月生，教授，主任醫(yī)師，研究方向：顱內(nèi)腫瘤的診治，E-mail：laijunsong@126.com