白朝，呂克己，楊倩（.天津市中醫(yī)藥研究院，天津 3000；.山東省臨沂市皮膚病醫(yī)院，臨沂　76003）

氬氣刀聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病療效觀察

白朝1，呂克己2，楊倩1
（1.天津市中醫(yī)藥研究院，天津 300120；2.山東省臨沂市皮膚病醫(yī)院，臨沂276003）

目的觀察氬氣刀聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病臨床療效和安全性。方法將入選的52例患者按隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組，治療組患者26例，皮損26處，采用氬氣刀于真皮乳頭層淺面氣化腫瘤后，創(chuàng)面外用5%咪喹莫特乳膏，隔日1次，連續(xù)1個月；對照組患者26例，皮損26處，采用傳統(tǒng)手術刀外科擴大切除皮損，酌情閉合創(chuàng)面。結果治療組痊愈率92.13%和復發(fā)率7.69%與對照組的痊愈率80.77%和復發(fā)率19.23%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論氬氣刀結合5%咪喹莫特治療Bowen病比傳統(tǒng)手術刀外科治療Bowen病療效高，且手術時間短，操作簡單，安全性更高。

Bowen?。粴鍤獾?；5%咪喹莫乳膏

Bowen病是皮膚外科臨床常見惡性腫瘤，目前國外一般采用Mohs顯微外科手術，國內(nèi)多采用傳統(tǒng)手術刀外科治療。Mohs顯微外科手術流程復雜，手術時間較長，限制了其臨床推廣應用。傳統(tǒng)手術刀外科手術治療創(chuàng)傷大，復發(fā)率較高［1］。2014年1月—2014年12月我科采用氬氣刀結合5%咪喹莫特乳膏（河南天方藥業(yè)）治療Bowen病，經(jīng)隨訪1年，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料2014年1月—2014年12月到我科就診經(jīng)病理確診的Bowen病患者52例，其中男37例，女15例，年齡62～85歲，平均（76.3±7.22）歲；病程1～5年，平均（3.86±2.29）年。52例患者總計52處皮損，其中位于頭面部5例，四肢34例，小腹8例，背部5例，皮損直徑1.0～5.3 cm，平均（2.78± 0.89）cm。皮損為緩慢增大的紅色非浸潤性斑塊，形狀以圓形或不規(guī)則形狀居多，界限清楚。皆無明顯自覺癥狀，無慢性砷中毒或其他化學制劑接觸史。依照隨機數(shù)字表法將所有患者分成2組，A組為治療組，患者26例，其中男12例，女14例，年齡62～85歲，平均（75.2±6.17）歲，病程1.5～4.5年，平均（3.71±2.09）年，皮損26處，直徑1.2～5.3 cm，平均（2.38±0.89）cm，采用氬氣刀氣化治療；B組為對照組，患者26例，其中男11例，女15例，年齡67～85歲，平均（78.5±7.02）歲，病程1～5年，平均（3.59± 2.68）年。皮損26處，直徑1.0～3.1 cm，平均（2.56± 0.72）cm，采用傳統(tǒng)手術刀外科治療。2組患者性別，年齡、病程及皮損大小均具有可比性（均P＞0.05）。

1.1.2入選及排除標準入選標準：①病理確診，一般情況可以耐受治療的患者。②空腹全血血糖控制在9 mmol/L以內(nèi)。③所有患者簽署知情同意書及手術同意書，并允許攝影留檔。排除標準：①患者術后心理預期與實際療效差距過大；②病理診斷不明確的患者；③合并嚴重心血管疾病等難以耐受治療的患者。臨床試驗上報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過并備案。

1.2方法

1.2.1對照組①患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。②麻醉滿意后，據(jù)皮損邊緣0.5 cm范圍內(nèi)，沿淺筋膜淺層去除皮損［2］。③根據(jù)皮膚缺損情況，采用直接縫合、局部皮瓣、植皮術等方法閉合創(chuàng)面。④切除皮損標記位置后送活檢，確認皮損完全切除。

1.2.2治療組①常規(guī)消毒鋪單，局麻滿意后，采用氬氣刀（美國威力公司產(chǎn)品，工作頻率500 kHz，調(diào)制頻率210 kHz，輸出功率200 W，氬氣輸出量8 L/min）據(jù)皮損邊緣0.5 cm范圍內(nèi)氣化皮損，深度達真皮乳頭層淺面，以創(chuàng)面出現(xiàn)密集細小出血點為標準［3］，見圖1。②術后創(chuàng)面暴露，雷夫努爾溶液濕敷直至患處結痂。③7～14 d后創(chuàng)面脫痂，外用5%咪喹莫特乳膏（河南天方藥業(yè)），均勻覆蓋創(chuàng)面后，按摩促進吸收后封包。隔日1次，持續(xù)1個月。見圖2、3。

圖1　治療組治療范圍

圖2　治療組術后1周

圖3　治療組術后1年

1.3隨訪術后門診隨訪1年，前3個月內(nèi)每個月1次，以后每3個月1次，共6次。觀察其不良反應及治療效果，并攝影留檔。有不良情況需要診治或復發(fā)者，及時對癥處理。

1.4療效評定以術后1年病理檢查評定療效。對照組以術后病理報告徹底切除，術后隨訪1年無復發(fā)為治愈標準，治療組以術后1年術區(qū)病理檢查未見腫瘤組織為治愈標準。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，進行χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2　結果

2.1治療結果治療組26例患者中，治愈24例，治愈率92.31%，復發(fā)2例，復發(fā)率7.69%；對照組26例患者中，治愈21例，治愈率80.77%，復發(fā)5例，復發(fā)率19.23%。治療組和對照組的治愈率和復發(fā)率差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別為3.89和2.61，均P＜0.05）。見表1。

表1　2組患者的臨床療效比較　　例

2.2隨訪結果治療組26例患者，手術時間平均20 min，術中術后無并發(fā)癥，2例患者因?qū)?%咪喹莫特乳膏過敏而停藥，最終導致復發(fā)，再次治療后痊愈。術區(qū)無明顯瘢痕增生。對照組26例患者，平均手術時間90 min，1例患者術中出現(xiàn)心絞痛等冠心病癥狀，手術延期進行，2例患者術后原有心腦血管疾病癥狀加重，原因待查。5例患者復發(fā)，再次擴大切除后痊愈。19例患者術區(qū)出現(xiàn)明顯瘢痕增生。

3　討論

Bowen病是皮膚原位鱗癌，多見于老年人［4］，患者多伴有不同程度的心腦血管疾病和代謝性疾病，手術耐受性差。目前國外多采用Mohs顯微外科手術治療。但Mohs顯微外科手術術中多次冰凍檢查以達到在腫瘤組織與正常組織交界精確切除腫瘤，這不可避免地會延長手術時間，增加術中意外發(fā)生的可能。另一方面，Mohs顯微外科手術與傳統(tǒng)外科手術一樣，面臨切除腫瘤后如何選擇閉合創(chuàng)面的問題。這一是增加了手術難度，二是存在對患者兩次損傷（如植皮術）的可能。

Bowen病病理特點是腫瘤細胞浸潤不超過表皮基底膜［5］。手術刀外科治療，無論是國外盛行的Mohs顯微外科手術還是國內(nèi)傳統(tǒng)手術治療，都是在淺筋膜淺面去除腫瘤，而氬氣刀氣化腫瘤，則是在真皮網(wǎng)狀層淺面去除腫瘤，這對患者造成的創(chuàng)傷遠低于手術刀外科治療，而且從隨訪結果看，因為不需要閉合創(chuàng)面，手術時間遠低于傳統(tǒng)手術刀外科治療，手術時間短也意味著發(fā)生術中術后并發(fā)癥的幾率低。

咪喹莫特屬于非核苷類異環(huán)胺類藥物，不僅是一種新的免疫調(diào)節(jié)藥物而且也是一種新的免疫修飾因子藥物。目前認為咪喹莫特的抗腫瘤機制，一是調(diào)節(jié)免疫應答，咪喹莫特與TLR7結合后，能夠誘導產(chǎn)生IFN-α、TNF-α、IL-12等多種前炎癥細胞因子從而激活天然和獲得性免疫［6］。二是與腫瘤細胞凋亡密切相關。Meyer等［7］的實驗研究證實，咪喹莫特可以誘導體外培養(yǎng)的人類上皮細胞、角質(zhì)形成細胞與小鼠成纖維細胞的凋亡。Sch?n等［8］為驗證臨床應用咪喹莫特誘導腫瘤細胞凋亡的可能性，局部外用5%咪喹莫特乳膏治療3例皮膚基底細胞癌（BCC），連續(xù)應用4 d后經(jīng)冰凍切片TUNEL技術檢測發(fā)現(xiàn)外用咪喹莫特能夠誘導體內(nèi)BCC細胞凋亡。目前咪喹莫特對于光化性角化病和淺表性基底細胞癌的治療作用也已被美國食品藥品管理局（FDA）認可［9］。有學者單獨應用5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病，持續(xù)14～16周取得了滿意療效［10］。本研究中，先行氬氣刀氣化皮損，故減少了5%咪喹莫特乳膏的用量和療程，避免了藥物過敏的過多發(fā)生。

Mohs顯微外科手術治療皮膚惡性腫瘤的治愈率為97.28%［11］，近似于本研究的治愈率，但手術時間，手術規(guī)模，手術費用遠低于Mohs顯微外科手術。

5%咪喹莫特乳膏對瘢痕組織有明顯的抑制效應［12］。氬氣刀氣化腫瘤是在真皮淺層淺面進行，加之患者多為老年人［13］，故治療組患者術后并未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生。

綜上所述，氬氣刀聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術刀外科治療，且耗時更短，操作簡單，安全性高，值得臨床進一步研究。

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Effect of Argon Plasma Coagulation Combined with 5%Imiquimod Cream in Treating Bowen's Disease

Bai Zhao1，Lyu Keji2，Yang Qian1
1.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China；2.Skin Disease Hospital in Linyi City of Shandong Province，Linyi 276003，China

ObjectiveIn order to observe the therapeutic effect and security of argon plasma coagulation（APC）combined with 5%imiquimod cream in treating Bowen's Disease.Methods Fifty-two patients with Bowen's Disease were randomly divided into treatment group and control group.Treatment group which contained 26 patients with 26 lesions were treated with APC combined with 5%imiquimod cream；while control group which contained 26 patients with 26 lesions were treated with surgery. Results The recovery rate and the recurrence rate of treatment group were 92.13%and 7.69%respectively.The recovery rate and the recurrence rate of control group were 80.77%and 19.23%.The differences were statistical（P＜0.05）.Conclusion APC combined with 5%imiquimod cream in treating Bowen's Disease is more effective than the traditional scalpel surgery.And the operation is safe，fast and easy to perform.

Bowen's disease；Argon plasma coagulation；5%imiquimod cream

R739.5

A

1672-0709（2016）03-0160-03

楊倩，E-mail：36927099@qq.com

2016-01-10）