戴俊　　懷德　　曹影　　汪守峰　　宋紅毛　　王海旭　　金同愛

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咽喉反流對CO2激光喉顯微手術(shù)后喉功能及創(chuàng)面愈合影響及對策初探

戴俊1懷德1曹影1汪守峰1宋紅毛1王海旭1金同愛1

目的 探討咽喉反流對CO2激光喉顯微手術(shù)后喉功能康復(fù)與創(chuàng)面愈合的影響及其對策。方法 回顧性分析2010年1月至2014年7月我院支撐喉鏡下CO2激光喉顯微手術(shù)患者63例，根據(jù)RSI、RFS量表得分確定患者是否存在咽喉反流；術(shù)后對部分咽喉反流患者進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑治療?；颊唠S訪3月，應(yīng)用嗓音障礙指數(shù)量表對患者進(jìn)行嗓音評估。結(jié)果 咽喉反流組的術(shù)后聲帶肉芽腫發(fā)生率高于無咽喉反流組（P＜0.05）。無咽喉反流且未行質(zhì)子泵抑制劑干預(yù)患者術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為57.1%，咽喉反流陰性但行PPI干預(yù)治療患者術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為16.7%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；咽喉反流陽性而未行質(zhì)子泵抑制劑干預(yù)患者術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為61.1%，咽喉反流陽性并行PPI干預(yù)患者術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為27.8%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無論咽喉反流陰性或陽性，給予或不給予PPI干預(yù)治療，其術(shù)后嗓音障礙指數(shù)評分指數(shù)分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 咽喉反流對CO2激光喉顯微手術(shù)后的喉功能康復(fù)及創(chuàng)面愈合有一定影響，應(yīng)用PPI干預(yù)治療能有效減少術(shù)后聲帶肉芽腫等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)喉功能及創(chuàng)面恢復(fù)。

咽喉反流；CO2激光喉顯微術(shù)；喉功能恢復(fù)；術(shù)后創(chuàng)面愈合

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇，223002）

研究證明，咽喉反流可明顯增加Reinke水腫和聲帶息肉的發(fā)生率，此外還與聲帶白斑、聲帶接觸性肉芽腫、喉癌等疾病的發(fā)生密切相關(guān)［1］。咽喉反流在我國發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)耳鼻咽喉科門診中約有4%～10%的患者存在不同程度的咽喉反流癥狀［2］。支撐喉鏡下CO2激光喉顯微手術(shù)目前在臨床被廣泛應(yīng)用于早期喉癌、聲帶白斑等治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、出血少、喉功能保全好等優(yōu)點(diǎn)，療效同等甚至更好［3］，逐漸為廣大患者所接受。我們對咽喉反流因素在CO2激光喉顯微手術(shù)后的喉功能及愈合影響情況進(jìn)行了隨訪觀察，并用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）干預(yù)治療，同時(shí)進(jìn)行對比評價(jià)，以期降低術(shù)后并發(fā)癥及減少復(fù)發(fā)。

資料與方法

1臨床資料

回顧分析2010年1月～2014年7月我院耳鼻咽喉科住院行支撐喉鏡下CO2激光喉部顯微手術(shù)的63例患者，其中聲帶肉芽腫21例，聲帶白斑18例，聲門型喉癌24例；男性54例，女性9例；年齡37～67歲，平均（57.28±11.41）歲。手術(shù)情況：按照2000年歐洲喉科學(xué)會制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，63例患者中I型手術(shù)（聲帶上皮下切除）9例，II型手術(shù)（聲韌帶下切除）21例，III型手術(shù)（經(jīng)肌肉聲帶切除）25例，Ⅳ型手術(shù)（聲帶完全切除）8例。

2研究方法

2.1術(shù)前填寫反流癥狀指數(shù)量表（reflex symptom index，RSI）、反流檢查計(jì)分量表 （The reflex fording score，RFS），根據(jù)得分情況確定患者是否存在咽喉反流；術(shù)后根據(jù)患者意向?qū)Σ糠只颊哌M(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑（PPI）干預(yù)治療。PPI干預(yù)治療方法：早空腹及晚餐前口服洛賽克20mg，4周為1個療程，連續(xù)服用3個月。

2.2術(shù)后以門診或電話隨訪3個月，并定期進(jìn)行電子喉鏡檢查，術(shù)后3個月根據(jù)嗓音障礙指數(shù)量表（voice handicap index，VHI）對患者進(jìn)行嗓音評估。

3測量工具及評定標(biāo)準(zhǔn)

3.1咽喉反流評定標(biāo)準(zhǔn)［4］

①RSI此量表需患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自行填寫。量表共包括9項(xiàng)癥狀內(nèi)容，每項(xiàng)按照癥狀有無及嚴(yán)重程度計(jì)0～5分，總和為0～45分，將RSI評分＞13分定為陽性。②RFS由醫(yī)師在對患者進(jìn)行電子鼻咽喉鏡檢查后根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評分。量表內(nèi)容共7項(xiàng)，評分總和為0～24分，當(dāng)RFS評分＞7分時(shí)定為陽性。RSI評分＞13分且RFS評分＞7分時(shí)定為咽喉反流。

3.2嗓音障礙評估標(biāo)準(zhǔn)［5］

評估工具為VHI，由功能、生理、情感3個范疇內(nèi)的30個條目組成，每一范疇包括10個條目，條目內(nèi)容均為患者對嗓音疾病主觀感受的描述。每一范疇的總分為0～40分，分值與患者主觀感受的疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。量表總分為三個范疇分?jǐn)?shù)的總和，得分范疇為0～120分，根據(jù)分值高低將其劃分為4個等級：0～10分為正常，11～30分為輕度嗓音障礙，31～60分為中度嗓音障礙，＞60分為重度嗓音障礙。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1不同手術(shù)分型間術(shù)后肉芽腫發(fā)生率比較

63例患者術(shù)后共出現(xiàn)肉芽腫27例，發(fā)生率為42.9%。I～Ⅳ型激光術(shù)后的肉芽腫發(fā)生率分別為11.1%、23.8%、56.0%、87.5%。隨著手術(shù)分型的增加，肉芽腫發(fā)生率逐漸增高，不同組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同手術(shù)分型間肉芽腫發(fā)生率比較

2手術(shù)分型及咽喉反流因素分組間術(shù)后肉芽腫發(fā)生率比較

相同手術(shù)分型下，咽喉反流組的術(shù)后肉芽腫發(fā)生率均高于非咽喉反流組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　手術(shù)分型及咽喉反流因素分組間術(shù)后肉芽腫發(fā)生率比較

3不同咽喉反流與PPI干預(yù)治療因素組間肉芽腫發(fā)生率比較

按照是否伴有咽喉反流及PPI干預(yù)性治療與否將患者分為4組。咽喉反流陰性行PPI干預(yù)組的術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為16.7%，咽喉反流陰性未行PPI干預(yù)組的術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為57.1%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。咽喉反流陽性PPI干預(yù)組的術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為27.8%，咽喉反流陽性未行PPI干預(yù)組的術(shù)后肉芽腫發(fā)生率為61.1%，，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　不同咽喉反流與PPI干預(yù)治療因素組間肉芽腫發(fā)生率比較

4術(shù)后不同組間嗓音障礙評分指數(shù) （VHI）比較所有患者均于術(shù)后3個月時(shí)進(jìn)行VHI問卷調(diào)查。咽喉反流陰性情況或陽性情況下，給予PPI干預(yù)治療與否組別間術(shù)后VHI的評分指數(shù)分布情況均存在顯著性差異（P＜0.05）。見表4。

表4　術(shù)后不同組間嗓音障礙評分指數(shù)比較（n）

討論

咽喉反流疾?。╨aryngopharyngeal reflex disease，LRD）是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位所引起的一系列綜合癥候群的統(tǒng)稱［6］。常見的癥狀包括：咽部異物感、口干、咽部瘙癢感、晨起時(shí)聲音嘶啞、胃內(nèi)容物反流等，咽喉反流性疾病患者常不伴有食管炎，因此可無燒心感及上腹部不適等［3］，喉鏡下檢查主要表現(xiàn)為喉部杓區(qū)黏膜水腫、紅斑及杓間黏膜增生［7］。

支撐喉鏡下喉部CO2激光顯微手術(shù)屬近年來應(yīng)用較廣的一種微創(chuàng)術(shù)式，既可準(zhǔn)確地切除病灶，又能保留周圍正常組織及喉部的骨架，術(shù)中出血少，術(shù)后不易發(fā)生喉部水腫，同時(shí)避免了氣管切開給患者帶來的痛苦。據(jù)統(tǒng)計(jì)喉部CO2激光手術(shù)治療喉部癌前病變及早期喉癌的五年生存率可達(dá)91%以上［8］。術(shù)后聲帶肉芽腫的形成是聲帶損傷后修復(fù)的自然過程，聲帶肉芽腫的過程較為緩慢，多于術(shù)后一個月后出現(xiàn)。病變組織被切除后，周圍組織通過上皮細(xì)胞的再生、肉芽組織的生成逐漸填充修復(fù)缺損部分，直至肉芽脫落后形成“新聲帶”［9-11］。本組63例患者中術(shù)后共出現(xiàn)肉芽腫27例，肉芽腫發(fā)生率為42.9%。I～Ⅳ型激光術(shù)后的肉芽腫發(fā)生率分別為11.1%、23.8%、56.0%、87.5%。隨著手術(shù)分型的增加，肉芽腫發(fā)生率逐漸增高，不同組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明對聲帶切除的深度和范圍越大，術(shù)后肉芽腫的發(fā)生率就越高。當(dāng)手術(shù)損傷超過聲韌帶達(dá)到聲帶肌時(shí)，術(shù)后肉芽腫發(fā)生率將大大增加［12、13］。

RSI和RFS量表根據(jù)多年的臨床研究設(shè)計(jì)而成，用于對咽喉反流性疾病的評估和初步診斷，目前在國內(nèi)外已得到廣泛認(rèn)可［14-16］。本實(shí)驗(yàn)以RSI和RFS量表作為咽喉反流的診斷依據(jù)對患者進(jìn)行分組，結(jié)果表明，相同手術(shù)分型下，咽喉反流組的術(shù)后肉芽腫發(fā)生率均高于非咽喉反流組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。原因在于CO2激光切除病變組織后，損傷部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，包括新生毛細(xì)血管形成、炎性細(xì)胞浸潤及成纖維細(xì)胞增加，形成的肉芽組織逐步填充修復(fù)缺損病理變化，形成“新聲帶”。在此修復(fù)過程中，如發(fā)生咽喉反流，會導(dǎo)致其炎癥反應(yīng)過度，肉芽組織過度增生，形成肉芽腫，從而影響新聲帶形態(tài)，阻礙喉功能的恢復(fù)。

按照是否咽喉反流及PPI干預(yù)性治療與否將患者分為4組，咽喉反流陰性或陽性條件下，給予PPI干預(yù)治療均可顯著降低術(shù)后肉芽腫發(fā)生率（P＜0.05）。此外，所有患者均于術(shù)后3個月時(shí)進(jìn)行VHI問卷調(diào)查。咽喉反流陰性情況或陽性情況下，給予PPI干預(yù)治療與否組別間術(shù)后VHI的評分指數(shù)分布情況均存在顯著性差異（P＜0.05）。表明給予PPI干預(yù)治療可有效預(yù)防術(shù)后肉芽腫的發(fā)生，對患者的嗓音恢復(fù)具有積極意義。

綜上所述，咽喉反流對CO2激光喉部顯微手術(shù)后喉功能及創(chuàng)面愈合有一定影響，及時(shí)應(yīng)用PPI干預(yù)治療不僅能減少術(shù)后聲帶肉芽腫等的發(fā)生，還有助于喉功能的恢復(fù)。此外咽喉反流因素與術(shù)后肉芽腫發(fā)生間的關(guān)系尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究方可得出更可靠結(jié)論。

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（收稿:2015-06-26）

Impacts of laryngopharyngeal reflex in laryngeal function recovery and wound healing among cases following laryngeal CO2-laser microsurgery

DAI Jun，HUAI De，CAO Ying，WANG Shoufeng，SONG Hongmao，WANG Haixu，JIN Tongai Department of Otolaryngology，the Second Municipal People's Hospital of Huai'an，the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu，223002，China

Objective To investigate impacts of laryngopharyngeal reflex（LPR）in laryngeal function recovery and wound healing following laryngeal CO2-laser microsurgery based on a clinical trial.Method Included in this study were 63 patients undergone laryngeal CO2-laser microsurgery under self-retaining laryngoscope from January 2010 to July 2014 at our Hospital，with a careful retrospective analysis on their clinical data.The diagnosis of LPR was made on the basis of scores evaluated by RSI and RFS scales，with a part of patients in this group2-laser microsurgery.However，PPI intervention therapy can reduce the incidence of granuloma on vocal cord after the operation and promote recovery of laryngeal function and wound healing in such a case.

PPI therapy intervention after the operation.All these cases were followed up for 3 months，with their voice evaluated by voice handicap index（VHI）scale.Result As shown from the results，the incidence of granuloma on vocal cord was 42.9%among cases with LPR following laryngeal operation，significantly higher than that among cases without LPR（P＜0.05）.This rate was 57.1%among those without LPR following the operation and given no PPI treatment，while it was only 16.7%among those without postoperative LPR but treated with PPI after the surgery，with statistical significance in the difference of this rate between them（P＜0.05）.Among the patients with postoperative LPR but treated without PPI following the operation，this rate was 61.1%，while it was only 27.8%for such postoperative LPR cases treated with PPI following the operation，with statistical significance between them（P＜0.05）.No matter with or without postoperative LPR as well as with or without PPI intervening therapy given，there were obviously statistical significance for the differences in the distribution of postoperative VHI scores（P＜0.05）. Conclusion Postoperative LPR gives some impacts in laryngeal function recovery and wound healing following laryngeal CO

Laryngopharyngeal reflex；CO2-laser laryngeal microsurgery；Laryngeal function recovery；Postoperative wound healing

懷德，主任醫(yī)師.Email:huaidelygent2011@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.010