陳寶瑯劉荷珍

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鼻腔鼻竇少見腫瘤10例臨床病理分析

陳寶瑯1劉荷珍1

目的 增加對(duì)鼻腔鼻竇少見腫瘤的認(rèn)識(shí)，為臨床積累資料。方法 回顧分析10例鼻腔鼻竇少見腫瘤的臨床資料，其中良、惡性腫瘤各5例。結(jié)果 3例經(jīng)2次以上活檢確診，2例曾誤診為鼻息肉，3例行2次以上手術(shù)，1例多形性腺瘤多次手術(shù)復(fù)發(fā)后惡變，術(shù)后2～3年無復(fù)發(fā)7例，6～10個(gè)月復(fù)發(fā)3例。結(jié)論 鼻腔鼻竇少見腫瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診，確診需依靠病理檢查或特殊的病理檢查，活檢應(yīng)多點(diǎn)深取，疑多形性腺瘤者避免反復(fù)刺激，宜完整切除后送病檢。預(yù)后與腫瘤的病理性質(zhì)、生物學(xué)行為及手術(shù)切除范圍等有關(guān)，足夠大的手術(shù)范圍是減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。

鼻腔鼻竇腫瘤；臨床；病理學(xué)；治療

自1983年以來我科收治鼻腔鼻竇少見腫瘤10例，為增加對(duì)這些腫瘤的認(rèn)識(shí)，為臨床積累資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

10例患者中男4例，女6例；21～59歲，平均41.3歲。其中良性腫瘤5例，惡性腫瘤5例。發(fā)生在左側(cè)者6例，右側(cè)4例。10例少見腫瘤的臨床資料見表1。

表1　10例患者的臨床資料

1山東省菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校生理教研室（274000）

2山東省菏澤市立醫(yī)院耳鼻咽喉科

例序　　病理診斷　　病變范圍　　臨床表現(xiàn)　　治療　　預(yù)后4　　低分化多形性腺瘤。前次病理診斷為多形性腺瘤左篩竇，上頜竇及對(duì)側(cè)篩竇左鼻旁高起　　首次行鼻息肉摘除術(shù)，2年后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，3個(gè)月后再次復(fù)發(fā)行鼻側(cè)切開術(shù)，2年后又復(fù)發(fā)，經(jīng)鼻側(cè)切開腫瘤摘除加放療半年后復(fù)發(fā)5　多形性腺癌　　鼻腔，原發(fā)中鼻道外側(cè)壁鼻塞，血涕　　鼻側(cè)切開　　隨訪3年無復(fù)發(fā)6　　多形性腺瘤（之前診斷為中度分化鱗癌）鼻腔，原發(fā)于鼻中隔鼻塞，鼻出血　　鼻側(cè)切開　　隨訪3年無復(fù)發(fā)7　　纖維組織細(xì)胞瘤。術(shù)前診斷為篩竇黏液纖維瘤篩竇，額竇，蝶竇，硬腦膜暴露流淚，內(nèi)眥隆起，眼球稍突腫瘤切除（有包膜）　　隨訪3年無復(fù)發(fā)8　　纖維組織細(xì)胞瘤。首次手術(shù)前后診斷為良性腫瘤上頜竇，額竇，原發(fā)篩竇視物不清，流淚，內(nèi)眥隆起首次行鼻側(cè)切開1年后復(fù)發(fā)，經(jīng)鼻側(cè)切開腫瘤切除隨訪2年無復(fù)發(fā)9　造釉細(xì)胞纖維瘤　　上頜竇　　左面部隆起，麻木，鼻塞　　上頜骨部分切除　　隨訪2年無復(fù)發(fā)10　纖維肉瘤侵及骨組織　　上頜竇，翼腭窩　　面部隆起，麻木，張口受限上頜骨切除術(shù)　　術(shù)后半年復(fù)發(fā)，腫瘤轉(zhuǎn)移死亡

其中3例經(jīng)2次以上活檢方確診，3例作2次以上手術(shù)，2例曾誤診為鼻息肉行鼻息肉摘除術(shù)。

討論

1臨床表現(xiàn)與診斷

本組病例的主要臨床表現(xiàn)為面部隆起畸形、鼻塞、血涕或鼻出血、溢淚、面部麻木、眼球突出、張口受限，癥狀出現(xiàn)與腫瘤原發(fā)部位及侵犯范圍有關(guān)，與常見腫瘤相比不具特殊性。其中6例病變范圍或超出鼻腔達(dá)鼻竇或超出1個(gè)鼻竇侵犯其他鼻竇或臨近組織，甚至達(dá)對(duì)側(cè)。表明因腫瘤部位隱匿和對(duì)這些腫瘤認(rèn)識(shí)不足，易造成誤診，確診常較晚。因此，凡不明原因的血涕或鼻出血或面部麻木，均應(yīng)考慮到腫瘤的可能，應(yīng)及早行鼻竇影像學(xué)檢查，以免漏診延誤治療。本組有的腫瘤在鼻腔的表現(xiàn)形式似息肉樣變，以致誤診為鼻息肉，如例3、例4均曾誤診為鼻息肉行鼻息肉摘除術(shù)，遇此情況應(yīng)自腫物深部的腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)取活檢，甚至多點(diǎn)、反復(fù)取活檢，鼻息肉摘除術(shù)中如疑為腫瘤，應(yīng)終止手術(shù)，取組織送病檢。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤為少見的鼻腔惡性腫瘤，好發(fā)于鼻腔頂部或鼻腔側(cè)壁的嗅區(qū)，部位隱匿，發(fā)現(xiàn)常較晚。鼻塞、鼻出血為常見癥狀，鼻腔檢查可見灰紅色新生物或息肉樣腫物，易誤診為鼻息肉。按Kadish等［1］分期：A期，腫瘤局限于鼻腔；B期，腫瘤位于鼻腔并侵犯鼻竇，如例1；C期，腫瘤超出鼻腔或鼻竇，侵及眼眶、顱內(nèi)，并有頸部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般先出現(xiàn)鼻部癥狀，然后出現(xiàn)眼部及腦部癥狀，所以，一旦確診為該病者，即應(yīng)常規(guī)檢查眶內(nèi)，顱底及顱內(nèi)，以了解腫瘤范圍，避免漏診。

本組4例中3例發(fā)生于鼻腔的良、惡性多形性腺瘤均有進(jìn)行性鼻塞及血涕或鼻出血。多形性腺瘤，生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，好發(fā)于鼻中隔，本組4例中2例生長(zhǎng)于鼻中隔。腫瘤多呈圓形或結(jié)節(jié)狀，表面光滑，色灰紅，富于血管，觸診稍具彈性，軟硬不一。根據(jù)病史、病程和檢查，應(yīng)考慮到本病，確診有賴于病理檢查，但不需術(shù)前常規(guī)活檢，以免腫瘤突破包膜迅速生長(zhǎng)甚至惡變，故增強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，術(shù)前做出初步臨床診斷甚為重要，例4即因誤診后手術(shù)不徹底多次復(fù)發(fā)，由多形性腺瘤轉(zhuǎn)化為低分化多形性腺瘤，因此，凡疑為多形性腺瘤者，應(yīng)將腫瘤完整切除后整塊送病檢。

這些腫瘤的確診需要依靠病理檢查。CT及增強(qiáng)CT掃描等鼻竇影像學(xué)檢查有助于確定腫瘤的范圍和骨質(zhì)破壞情況。

2病理

本組10例中3例經(jīng)過2次以上病檢方得確診，故有時(shí)需反復(fù)病檢或特殊的病理檢查，特別是病理組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜者。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病理診斷較困難，定性診斷主要靠免疫組化和電鏡檢查等特殊的病理檢查。免疫組織化學(xué)染色神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）陽性是本病的主要特征，表現(xiàn)為瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)散在細(xì)小的陽性紅棕色細(xì)顆粒［2］。電鏡下該腫瘤超微結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是瘤細(xì)胞胞漿中含有神經(jīng)分泌顆粒。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤為惡性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，在鄰近組織內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)，部分可血行或淋巴轉(zhuǎn)移。

多形性腺瘤，也稱混合瘤，由腔型導(dǎo)管上皮細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞以及黏液樣或軟骨樣組織共同構(gòu)成，其特點(diǎn)是多形性結(jié)構(gòu)，易被誤診，例6曾有被病理診斷為中度分化鱗癌的病史，后在我院術(shù)前取活檢及術(shù)后整塊腫瘤病檢，均診為多形性腺瘤。該瘤表面光滑，呈分葉狀，與周圍組織分界較清，無十分完整的包膜，良性混合瘤可向包膜生長(zhǎng)，甚至達(dá)包膜以外。如經(jīng)活檢、手術(shù)中包膜破裂等外來刺激，腫瘤可種植復(fù)發(fā)或突破包膜向周圍蔓延，少數(shù)可轉(zhuǎn)為惡性，如例4。故疑為多形性腺瘤者，多主張術(shù)前不進(jìn)行活檢。

黏液表皮樣癌發(fā)生于鼻腔鼻竇者極為少見，其形態(tài)學(xué)與其他涎腺發(fā)生者無異，由黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞組成，根據(jù)其比例和間變程度不同分為低度惡性和高度惡性。其生物學(xué)行為為腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，如例3?？砂l(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，偶見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

纖維組織細(xì)胞瘤是由成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞所組成的良性腫瘤。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，分界清楚，但無完整包膜，可稍有浸潤(rùn)，色澤和質(zhì)地因腫瘤成分而異，一般為棕黃、棕紅或灰白色。該瘤病理組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜是易造成誤診的原因。例7術(shù)前病理診斷為黏液纖維瘤，術(shù)后整塊腫瘤病檢診為纖維組織細(xì)胞瘤，例8第1次手術(shù)前后病理診斷為良性腫瘤，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，手術(shù)前、后病檢得以確診。故有時(shí)需反復(fù)進(jìn)行病理學(xué)檢查。其組織學(xué)特征為兩種細(xì)胞呈特征性的編織狀排列，對(duì)診斷該瘤有一定的意義。光鏡和免疫組化顯示的卷云狀或車輪狀排列和波形蛋白染色陽性是纖維組織細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)［3］。

造釉細(xì)胞纖維瘤屬牙源性混合組織腫瘤，有牙源性上皮和間充質(zhì)同時(shí)增殖而無牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成，是真正的混合瘤。其生物學(xué)行為說法不一，有學(xué)者認(rèn)為該瘤無侵襲性，很少?gòu)?fù)發(fā)，也有認(rèn)為該瘤具有侵襲性和較高的潛在復(fù)發(fā)性，復(fù)發(fā)后可轉(zhuǎn)化為造釉細(xì)胞瘤或可惡變。

纖維肉瘤是由分化不同的成纖維細(xì)胞和膠原纖維組成。纖維母細(xì)胞數(shù)量較豐富，呈魚骨狀排列。腫瘤無完整包膜，可侵襲周圍組織，與周圍組織分界不清，可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3治療和預(yù)后

本組腫瘤均以手術(shù)治療為主，有的加以放療，隨訪2～3年無復(fù)發(fā)7例，3例在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的原因與腫瘤的病理性質(zhì)，術(shù)前對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)不足及病變范圍廣泛手術(shù)不徹底等因素有關(guān)，認(rèn)識(shí)腫瘤的生物學(xué)行為，術(shù)前作鼻竇影像學(xué)檢查以了解腫瘤范圍及骨質(zhì)破壞情況，對(duì)制定正確的治療方案，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式和切除范圍具有指導(dǎo)意義。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療，目前仍以手術(shù)徹底切除腫瘤輔以放療為首選。術(shù)前放療可抑制瘤細(xì)胞活力，清除亞臨床灶，減少術(shù)中種植，又能縮小腫瘤，利于手術(shù)切凈。根據(jù)腫瘤的不同分期選擇鼻側(cè)切開或顱面聯(lián)合進(jìn)路等不同術(shù)式，本組例1雖發(fā)生于鼻腔頂部，但篩板骨質(zhì)無破壞，采用鼻側(cè)切開加放療，術(shù)后放療劑量50Gy，隨訪2年無復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為［4］，鼻腔、鼻竇嗅母細(xì)胞瘤A期和B期患者內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)入路和鼻側(cè)切開手術(shù)入路的療效相同，C期內(nèi)鏡經(jīng)鼻及內(nèi)鏡經(jīng)鼻聯(lián)合經(jīng)顱入路腫瘤切除有較好的療效。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是安全有效的，能有效地減少住院時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷。毛明峰等［5］以5年生存率作為比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，以內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路為主的微創(chuàng)手術(shù)方式與鼻側(cè)切開入路為主的傳統(tǒng)手術(shù)方式生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明開放手術(shù)在療效方面并無相對(duì)優(yōu)勢(shì)，加之經(jīng)鼻入路能夠有效避免開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后遺留瘢痕以及住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，故以內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路為主的手術(shù)方式成為了目前首選術(shù)式。部分患者由于病變廣泛，結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，超出了內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)適應(yīng)證，因而必要時(shí)尚需選擇開放手術(shù)。該瘤對(duì)化療不敏感，但對(duì)鞏固性治療有一定幫助。

多形性腺瘤治療以手術(shù)切除為主，可復(fù)發(fā)，也有惡變者，對(duì)放射線不敏感。為預(yù)防復(fù)發(fā)或惡變，手術(shù)前、后輔以放療有一定價(jià)值。由于多形性腺瘤的包膜特點(diǎn)，摘除時(shí)易使瘤組織碎片殘留或瘤組織溢出種植導(dǎo)致復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為以完整的手術(shù)切除為最佳手段［6］。例4即因誤診，手術(shù)不徹底反復(fù)復(fù)發(fā)而惡變。故手術(shù)時(shí)完整切除，甚或擴(kuò)大切除范圍對(duì)防止復(fù)發(fā)是極為重要的。本組另2例良性和1例惡性者因腫瘤切除完整和切除范圍大，惡性者術(shù)后加以放療，隨訪2.5～3年無復(fù)發(fā)。對(duì)于腫瘤小，在內(nèi)鏡下可整塊切除者也可考慮內(nèi)鏡下手術(shù)。

造釉細(xì)胞纖維瘤的治療為手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)腫瘤易于剝離，完全切除后復(fù)發(fā)較少，預(yù)后良好。例9行上頜骨部分切除，手術(shù)范圍足夠，隨訪2年無復(fù)發(fā)。有學(xué)者主張?jiān)摿鲇休^高的復(fù)發(fā)率并可發(fā)生惡變，主張手術(shù)時(shí)不應(yīng)采用刮治術(shù)而應(yīng)在病變外健康組織內(nèi)完整切除。也有文獻(xiàn)報(bào)道［7］11例造釉細(xì)胞纖維瘤全部采用刮治術(shù)，僅1例復(fù)發(fā)。

由于黏液表皮樣癌具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、可局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，加上發(fā)生于鼻竇者少見且病變隱匿易被誤診、漏診而延誤治療，例3曾誤診為鼻息肉行鼻息肉摘除術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時(shí)病變范圍已很大，行上頜骨切除加放療，仍于10個(gè)月后復(fù)發(fā)。故鼻息肉摘除術(shù)中疑為腫瘤應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，組織送病檢，惡性者擴(kuò)大切除范圍。預(yù)后與腫瘤的分化程度、能否早診斷早治療及手術(shù)范圍有關(guān)。

纖維肉瘤易在局部復(fù)發(fā)，即使分化程度較好、惡性程度較低亦易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的腫瘤傾向于分化較差。反復(fù)復(fù)發(fā)或高度惡性者常通過血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較少見。例10病變范圍廣，術(shù)后半年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。故爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，初次手術(shù)切除務(wù)必爭(zhēng)取大面積徹底切除，術(shù)后輔以放療，為防止轉(zhuǎn)移可給予輔助化療。

由于上述腫瘤發(fā)生于鼻腔鼻竇者較少見，對(duì)其診斷和治療有待進(jìn)一步的觀察，提高認(rèn)識(shí)。

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4李良玉，陳雷，王榮光，等.嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)方法的探討.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（2）：89-91.

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（收稿:2014-10-27）

Analysis on 10 Cases of Uncommon Tumor in the Nasal Cavity and Paranasal Sinus

CHEN Badang，LIU Hezhen
Department of physiology，Heze Municipal College，Heze，274000，China

Objective To intensify the knowledge about the uncommon tumor in the nasal cavity and paranasal sinus，and accumulate clinical data.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 10 cases of uncommon tumor in the nasal cavity and paranasal sinus，and 5 cases respectively of benign tumor and malignant tumor.Results 3 cases were diagnosed with biopsy more than twice.2 cases were misdiagnosed as nasal polyp.3 cases

operations more than twice.1 case of mixed tumor relapsed and got worse after operation for several times.7 cases without relapse within 2 to 3 years after operation.3 cases relapsed within 6 to 10 months.Conclusion Uncommon tumors in the nasal cavity and paranasal sinus without specific clinical manifestations were easily misdiagnosed.To be diagnosed accurately，pathological test should be applied with multi-spot biopsy.With regard to mixed tumor，after complete resection，it would be tested pathologically without repeated stimulation.Posttreatment effect is related with the pathological nature，biological behavior and resection range.A big-enough resection range is the key to decreasing the rate of relapse.

nasal and paranasal sinus neoplasms；clinic；pathology；therapy

陳寶瑯，副教授.Email:chbcang@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.008