董彥清

(河北省兒童醫(yī)院,河北 石家莊,050031)

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先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的相關(guān)因素分析及預(yù)防措施

董彥清

(河北省兒童醫(yī)院,河北 石家莊,050031)

關(guān)鍵詞:先天性巨結(jié)腸; 小腸結(jié)腸炎; 營(yíng)養(yǎng)不良; 上呼吸道感染; 腸梗阻

先天性巨結(jié)腸癥(HD)是較為常見(jiàn)的兒童消化道發(fā)育畸形，其發(fā)生率為1/5 000[1],通過(guò)手術(shù)治療可以獲得良好的效果。研究[2]報(bào)道,HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率為20～58%,死亡率為1～30%。本研究對(duì)HD手術(shù)治療的146 例患兒資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月—2015年12月收住入院行改良Swenson手術(shù)治療HD的患兒146例，其中3例死亡,143例患兒獲得正常隨訪。收集其HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生情況及可能的影響因素。術(shù)后51例發(fā)生小腸結(jié)腸炎患兒作為觀察組,92例未發(fā)生小腸結(jié)腸炎患兒作為對(duì)照組。

1.2術(shù)后小腸結(jié)腸炎的診斷

根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)[3-4]對(duì)術(shù)后小腸結(jié)腸炎的診斷進(jìn)行總結(jié)。輕度:體溫小于38 ℃,腹瀉低于10次/d,腹脹中等，無(wú)明顯全身癥狀，腸鏡示腸黏膜水腫、充血，有隱窩膿腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；中度:腹瀉突然，體溫38～40 ℃,腹脹中、重度，患兒有心率增快、脫水等臨床表現(xiàn)，腸鏡示結(jié)腸黏膜局灶性破壞和小型潰瘍形成；重度:暴發(fā)性水瀉，每日達(dá)數(shù)十次，高度腹脹，高熱或體溫不升，精神萎靡，嚴(yán)重脫水，瀕臨休克或休克，結(jié)腸鏡示結(jié)腸黏膜有大面積潰瘍，有的突破肌層和漿膜層，甚至腸穿孔。

1.3觀察指標(biāo)

將所有影響因素歸納為非手術(shù)因素和手術(shù)因素。其中非手術(shù)因素包括性別、診斷年齡、營(yíng)養(yǎng)不良情況、上呼吸道或肺部感染、術(shù)前是否患小腸結(jié)腸炎；手術(shù)因素包括手術(shù)時(shí)的年齡、切除范圍、術(shù)后并發(fā)吻合口疹或狹窄、腸梗阻等10個(gè)相關(guān)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，單因素間分析采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患兒男女比例、診斷年齡無(wú)顯著差異(P>0.05); 觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率(33.33%)顯著高于對(duì)照組(15.22%)(P<0.05); 觀察組上呼吸道或肺部感染發(fā)生率(41.18%)顯著高于對(duì)照組(9.78%)(P<0.05); 觀察組術(shù)前患小腸結(jié)腸炎發(fā)生率(50.98%)顯著高于對(duì)照組(19.57%)(P<0.05),見(jiàn)表1。2組患兒手術(shù)年齡、手術(shù)切除部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后吻合口疹或狹窄發(fā)生發(fā)生率(41.18%)顯著高于對(duì)照組(18.49%)(P<0.05); 觀察組術(shù)后腸梗阻發(fā)生發(fā)生率(37.25%)顯著高于對(duì)照組(19.57%)(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1　2組患兒非手術(shù)因素比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2　2組患兒手術(shù)因素比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3討論

小腸結(jié)腸炎是HD常見(jiàn)且嚴(yán)重的合并癥。早在1956年,Swenson和Fisher[5]通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)研究率先闡述了腸炎和巨結(jié)腸的關(guān)系，證實(shí)小腸結(jié)腸炎是引起巨結(jié)腸兒童致病和致死的主要原因之一。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)于HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)病的病因和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確的定論。有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病機(jī)制包括近段腸管機(jī)械性擴(kuò)張、黏膜屏障機(jī)制缺陷、黏蛋白改變、前列腺素E1活性增加、感染及白細(xì)胞功能缺陷等。研究[6-8]認(rèn)為遠(yuǎn)端梗阻包括和由此產(chǎn)生的結(jié)腸極度擴(kuò)張及腸壁循環(huán)障礙是HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)病的病因。本研究中HD患兒手術(shù)治療后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率為35.66%(51/143),與國(guó)內(nèi)外部分相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致。研究中通過(guò)對(duì)HD術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎與否進(jìn)行分組，并對(duì)比其可能影響小腸結(jié)腸炎發(fā)病的因素。對(duì)比發(fā)現(xiàn)患兒的性別、診斷年齡、手術(shù)年齡及手術(shù)切除的范圍與HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)病并無(wú)直接關(guān)系。觀察組患兒營(yíng)養(yǎng)不良情況、上呼吸道或肺部感染、術(shù)前患小腸結(jié)腸炎、術(shù)后并發(fā)吻合口疹或狹窄、腸梗阻等情況與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以上相關(guān)因素可能是影響HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)病的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良更容易導(dǎo)致小腸結(jié)腸炎的發(fā)生(P=0.002)?；純籂I(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致腸道免疫機(jī)制下降或抑制，影響多聚IgA轉(zhuǎn)運(yùn)形成SIgA，而SIgA能阻止細(xì)菌黏附、侵入黏膜上皮防止腸道感染，胃腸道SIgA減少，可導(dǎo)致細(xì)菌和病毒侵入腸黏膜大量繁殖，破壞腸黏膜[9],從而引起腸炎。上呼吸道或肺部感染也可以導(dǎo)致呼吸道黏膜SIgA低下，引起腸道菌群失調(diào)而發(fā)生腸炎。因此,HD手術(shù)前后應(yīng)該對(duì)患兒細(xì)心護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療，必要時(shí)可予靜脈高營(yíng)養(yǎng)、滴注丙種球蛋白、輸注新鮮血等治療，以預(yù)防或及時(shí)糾正患兒營(yíng)養(yǎng)不良。

HD術(shù)后容易再次誘發(fā)小腸結(jié)腸炎[10],也有報(bào)道[11]稱手術(shù)前后患小腸結(jié)腸炎并無(wú)直接相關(guān)性。本研究觀察組術(shù)前小腸結(jié)腸炎發(fā)生率為50.98%(26/51),明顯高于對(duì)照組的19.57%,說(shuō)明HD術(shù)前發(fā)生小腸結(jié)腸炎對(duì)術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎有一定的影響。究其原因?yàn)樾∧c結(jié)腸炎的發(fā)生使腸道黏膜發(fā)生慢性改變，影響內(nèi)皮細(xì)胞的免疫功能，而HD患兒存在腸道不正常免疫細(xì)胞群及SIgA形成受損，使腸道防御系統(tǒng)受到破壞，二者相互影響，最終導(dǎo)致HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率增加。對(duì)于HD手術(shù)前就發(fā)生小腸結(jié)腸炎的患兒，要間隔半年以上再行手術(shù)治療。也有文獻(xiàn)[12]報(bào)道稱，預(yù)防性應(yīng)用微生態(tài)制劑可以有效地降低術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。

HD患兒術(shù)后并發(fā)吻合口疹或狹窄和腸梗阻可以影響患兒術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[13-14]。HD術(shù)后吻合口疹或狹窄和腸梗阻可以使患兒腸道糞便淤積，腸道內(nèi)的細(xì)菌及病毒大量繁殖，其產(chǎn)生的毒素侵犯腸黏膜[15],破壞本身免疫力低下的腸道，SIgA分泌進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)，故術(shù)后容易誘發(fā)小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。因此，針對(duì)術(shù)后并發(fā)吻合口疹或狹窄和腸梗阻的患兒，應(yīng)該正確有效灌腸，減少糞便蓄積，防止細(xì)菌滋生，同時(shí)提倡營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，提高患兒免疫力機(jī)能，減少小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。

綜上所述,HD術(shù)后患兒營(yíng)養(yǎng)不良情況、上呼吸道或肺部感染、術(shù)前患小腸結(jié)腸炎、術(shù)后并發(fā)吻合口疹或狹窄、腸梗阻是術(shù)后并發(fā)小腸結(jié)腸炎的主要危險(xiǎn)因素，正確認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)因素的存在并積極干預(yù)，可以有效地減少HD術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，提高臨床療效。

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收稿日期:2016-03-26

中圖分類(lèi)號(hào):R 574.62

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-176-03

DOI:10.7619/jcmp.201615066