李　娜,劉曉寧,漆啟榮

(廣東省惠東縣人民醫(yī)院 麻醉科,廣東 惠州,516300)

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七氟烷、丙泊酚分別聯(lián)合芬太尼對肺部手術(shù)患者血氣及腦氧飽和度的影響

李娜,劉曉寧,漆啟榮

(廣東省惠東縣人民醫(yī)院 麻醉科,廣東 惠州,516300)

關(guān)鍵詞:七氟烷; 丙泊酚; 肺部手術(shù); 血氣; 腦氧飽和度

外科手術(shù)是肺部疾病患者的主要治療手段，術(shù)中通常需行單肺通氣輔助管理呼吸道。單肺通氣技術(shù)[1](OLV)是使患側(cè)肺葉停止呼吸，兩側(cè)肺分別通氣的技術(shù)，該技術(shù)不僅可有效隔離患側(cè)與健側(cè)肺葉，防止炎性分泌物流入健側(cè)引發(fā)感染，還能為手術(shù)提供寬闊視野，在肺部手術(shù)中應(yīng)用廣泛[2]。麻醉劑的吸入可有效擴張肺部血管，改善患者通氣能力，并有效平衡腦氧供需，此外還具有抗炎效應(yīng)[3]。本文對116例肺部手術(shù)患者分別給予七氟烷聯(lián)合芬太尼、丙泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉方案，觀察患者血氣以及腦氧飽和度差異，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2014年11月在本院進(jìn)行肺部手術(shù)的116例患者，其中男62例，女54例，年齡18～64歲，平均年齡(39.73±20.15)歲；肺葉切除78例，食管癌根治術(shù)18例，縱膈腫物切除術(shù)20例。采用隨機數(shù)字表法分為七氟烷組與丙泊酚組各58例。七氟烷組2例、丙泊酚組4例手術(shù)過程中監(jiān)測指標(biāo)明顯異常，立即實施搶救且終止研究，共110例患者完成本次研究。2組患者的性別、年齡、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有研究對象對本次研究知情，已簽署知情同意書且自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn):① 臨床判斷需進(jìn)行肺部手術(shù); ② 術(shù)中均采用單肺通氣技術(shù); ③ 根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[4]為Ⅰ～Ⅱ級; ④ 有良好認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn); ① 有心臟、肝、腎功能障礙者; ② 長期使用鎮(zhèn)靜類藥物者; ③ 有癲癇、精神疾病者; ④ 有顱內(nèi)腫瘤或血管異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; ⑤ 格拉斯哥昏迷指數(shù)在15分以下者。脫落標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中生命指征突然異常者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前8 h禁止進(jìn)食，2 h禁止飲水，術(shù)中體征監(jiān)護儀實時監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度，麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，局部麻醉后建立靜脈通路。2組均行靜脈快速誘導(dǎo)，首先注射乳酸鈉林格氏液，然后依次注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)、4 μg/kg芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297)、0.1 mg/kg維庫溴銨(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067458)于右上肢靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)完成后以羥乙基淀粉溶液擴容。支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管，確定導(dǎo)管位置后連接麻醉機進(jìn)行機械通氣。通氣參數(shù):吸入氧濃度100 %，氧流量1.5 L/min,吸呼比1:2,通氣頻率12～15次/min,潮氣量8 mL/kg,保持呼氣末CO2分壓在40 mmHg左右。七氟烷組術(shù)中持續(xù)吸入1～3%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172); 丙泊酚組注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318)維持術(shù)中麻醉狀態(tài)，注射速率為4～8 mg/(kg·min)。2組均間斷靜脈注射芬太尼，并追加注射維庫溴銨維持患者肌肉松弛狀態(tài)。根據(jù)麻醉深度監(jiān)測情況調(diào)整七氟烷、丙泊酚用量，保證患者生命指征在正常范圍內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)

① 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、雙肺通氣后15 min(T2)、單肺通氣后15 min(T3)及恢復(fù)雙肺通氣后15 min(T4)記錄2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。② 分別于T1、T2、T3、T4時間點靜脈抽取患者橈動脈血樣3 mL進(jìn)行血氣分析，比較2組動脈血氧分壓[p(O2)]、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、呼吸指數(shù)(RI)。RI為肺泡氧分壓與動脈氧分壓的比值。③ 采用腦氧飽和度監(jiān)護儀測定2組T1、T2、T3、T4各時間點腦氧飽和度(rSO2)。④ 觀察術(shù)中知曉、延遲蘇醒、呼吸困難、惡心嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥，并于手術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]對2組認(rèn)知能力進(jìn)行評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2組在T1、T2、T3、T4各時間點的MAP、HR、SpO2比較均無顯著差異(P>0.05)，見表1。丙泊酚組在T3時的p(O2)高于七氟烷組，RI值低于七氟烷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。丙泊酚組T2、T3時刻的rSO2值均顯著高于七氟烷組(P<0.05)，見表3。2組均無術(shù)中知曉、延遲蘇醒情況，惡心嘔吐、呼吸困難、肺部感染發(fā)生率、手術(shù)前后MMSE評分均無顯著差異(P>0.05),見表4。

表1　2組不同時間體征監(jiān)測指標(biāo)對比

表2　2組不同時間血氣分析結(jié)果對比

與七氟烷組相比,*P<0.05。

表3　2組不同時間rSO2對比　%

與七氟烷組相比,*P<0.05。

表4　2組并發(fā)癥及認(rèn)知能力對比

3討論

肺部手術(shù)中的麻醉技術(shù)是手術(shù)的重要組成部分，除需遵循全麻手術(shù)的常規(guī)原則外，還因術(shù)中通常采用的單肺通氣技術(shù)而具備一定特殊性。在肺葉切除、縱膈及食道手術(shù)中，OLV的使用必不可少。該技術(shù)旨在將健側(cè)與患側(cè)肺葉隔離開，明確病變范圍的同時減輕肺部損傷[6],臨床應(yīng)用極為廣泛。OLV技術(shù)作為非生理通氣方式帶來的一系列負(fù)面效應(yīng)也引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。OLV在應(yīng)用中可引起肺部通氣、血流比例失衡，肺部分流量高于腦部，造成腦氧飽和度降低，易導(dǎo)致腦部供氧不足，進(jìn)而引起認(rèn)知障礙，降低預(yù)后效果[7]。

現(xiàn)代研究[8]已經(jīng)證實，麻醉劑的使用可有效促進(jìn)OLV使用中肺部血氧平衡狀態(tài)，減輕圍術(shù)期急性肺損傷。丙泊酚與七氟烷是臨床使用較多的全麻藥物[9-10]。研究[11-13]表明，低氧肺血管收縮(HPV)是預(yù)防低血氧癥的重要生理機制。該過程可在通氣血流比例失調(diào)的狀態(tài)下啟動生理保護功能，使肺血管阻力增加，對血流重新分布具有重要意義。臨床試驗[14-15]證明，吸入性麻醉劑如地氟烷、七氟烷均對HPV有不同程度的抑制作用，且與劑量呈明顯相關(guān)性。丙泊酚為注射麻藥，作用迅速且相對平穩(wěn)，合適劑量范圍內(nèi)對HPV并無明顯抑制作用，可維持較好的氧分壓與肺順應(yīng)性。相較而言，丙泊酚較適用于使用OLV的肺部手術(shù)中。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚組在T3時的p(O2)高于七氟烷組，RI值低于七氟烷組，表明丙泊酚與芬太尼聯(lián)合使用可有效維持患者單肺通氣時的血氧分壓，可防止長時間正壓通氣造成的肺部損傷與嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。RI指數(shù)作為肺功能的評價指標(biāo)，數(shù)值越大表示肺功能越差。本研究中丙泊酚組RI值較七氟烷組明顯偏低，可能與七氟烷對肺泡表面活性物質(zhì)的負(fù)性影響相關(guān)[16-17]。

本研究以rSO2作為腦組織氧供需平衡的評估指標(biāo)，因該值與頸靜脈球部血氧飽和度線性相關(guān)[18-19]。結(jié)果顯示2組rSO2變化均呈現(xiàn)先升高、后下降趨勢，與術(shù)中肺部分流增加相關(guān)；且丙泊酚組T2、T3時rSO2明顯高于七氟烷組，提示丙泊酚組腦部氧氣供應(yīng)量更充足。動物實驗[20-23]證實，丙泊酚可通過維持腦血流與腦氧代謝率的高度匹配性來減輕圍術(shù)期缺血-再灌注損傷，有效保護組織器官功能。2組均無術(shù)中知曉、延遲蘇醒情況發(fā)生，惡心嘔吐、呼吸困難、肺部感染發(fā)生率也較低，患者術(shù)后認(rèn)知功能并未出現(xiàn)明顯障礙，證實藥物安全可靠。

綜上所述，肺部手術(shù)患者采取丙泊酚與芬太尼行術(shù)中麻醉，可更有效地改善單肺通氣時肺動脈血氧分布與腦部氧氣供應(yīng)，減輕患者術(shù)中腦部損傷。

參考文獻(xiàn)

[1]張振,劉偉,陳斌,等.單肺通氣技術(shù)用于食道癌手術(shù)麻醉管理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(11):139-140,144.

[2]邢柏春,徐學(xué)敏,冀晉杰,等.單肺通氣時低氧血癥的預(yù)防的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(28):5591-5594.

[3]劉卓,羅艷,薛慶生,等.七氟醚及丙泊酚對單肺通氣患者局部腦氧飽和度影響的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1):5-8.

[4]夏燕飛,黃浩,周嘉莉,等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(2):144-146.

[5]張小麗,張盼,汪鳳蘭,等.腦卒中患者認(rèn)知功能障礙因素分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(25):30-31.

[6]胡序凱,沈華春,李曉瑜,等.在單肺通氣期間不同通氣模式對患者的肺保護作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(13):1006-1009.

[7]彭志友,封小美,薛慶生,等.胸科手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(5):433-435.

[8]姚廣付,蔡靚羽,徐永成,等.七氟烷吸入麻醉復(fù)合呼氣末正壓通氣對老年患者呼吸功能的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(7):857-858.

[9]楊天虎,劉艷秋,曾祥剛,等.瑞芬太尼復(fù)合利多卡因用于預(yù)防異丙酚注射痛的臨床探討[J].貴州醫(yī)藥,2009,33(2):144-145.

[10]沈耀峰,吳鏡湘,徐美英,等.丙泊酚和七氟烷麻醉對老年患者普通胸外科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2011,31(3):322-325.

[11]易靚,吳一鳴,段宏偉.異丙酚或七氟烷麻醉對心肌缺血患者血清肌鈣蛋白T和同型半管氨酸濃度的影響及臨床意義[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(2):143-145.

[12]張光燕.低氧性肺血管收縮的研究現(xiàn)狀[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(1):142-144.

[13]楊昌明,肖少華,余凡華,等.丙泊酚與異氟醚分別復(fù)合瑞芬太尼用于單肺通氣麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(3):292-293.

[14]潘守清,馮繼英,李家鐵,等.七氟烷或丙泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉對肺部手術(shù)患者血氣及腦氧供需狀態(tài)的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2014,39(11):926-927.

[15]劉柳,龐勇,何東偉,等.丙泊酚對離體大鼠缺血再灌注心臟PI3K/Akt信號通路及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激凋亡途徑的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(37):2611-2614.

[16]白栓成,邢鋼,王君艷.七氟烷和丙泊酚對體外循環(huán)患者心肌和肺功能的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(24):19-21.

[17]熊章榮,魏闖,張智,等.七氟烷預(yù)處理對肺癌單肺通氣患者肺內(nèi)分流和動脈氧分壓的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2011,33(24):2628-2630.

[18]張偉,杜金娥.帕瑞昔布鈉對老年腹腔鏡手術(shù)患者丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(12):67-68.

[19]金元,彭宇,林海.靜脈滴注帕瑞昔布鈉對行丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后躁動、應(yīng)激反應(yīng)及生命體征的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(8):55-58.

[20]王偉,彭文勇.右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚對老年椎間盤突出全麻患者術(shù)后譫妄的效果觀察及藥代動力學(xué)研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016(06):111-112.

[21]田華平,沈雪梅.舒芬太尼、芬太尼聯(lián)合丙泊酚持續(xù)靜脈輸注在食管癌根治術(shù)中的麻醉效果[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(08):1414-1416.

[22]王坤,高蓉婷,梁磊.術(shù)中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術(shù)后痛覺過敏的效果[J].中國生化藥物雜志,2016,36(4):67-68.

[23]許紅英.右美托咪定復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于宮腔鏡檢查術(shù)麻醉的效果研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(12):1955-1956.

收稿日期:2016-01-16

中圖分類號:R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201615048