趙春媚,周　波

(解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,北京,100853)

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妊娠糖尿病孕婦接受低血糖生成指數(shù)食物干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

趙春媚,周波

(解放軍總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,北京,100853)

摘:目的為研究低血糖生成指數(shù)食物干預(yù)妊娠期糖尿病的效果,對(duì)國(guó)外已發(fā)表的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法檢索MEDLINE等外文主要數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用Rev.Man 5.2 軟件進(jìn)行Meta分析，選用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)作為效應(yīng)量，繪制森林圖。結(jié)果共獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的研究5個(gè)，對(duì)于母體的療效方面，LGI干預(yù)減少胰島素使用的合并RR值為0.67,95%CI [0.44～1.00],其結(jié)果雖趨向于得出保護(hù)性結(jié)論，但由于缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此尚無(wú)法確證LGI干預(yù)可以減少胰島素的使用。對(duì)于新生兒，LGI干預(yù)可減少巨大兒分娩，合并RR值為0.27,95%CI [0.10～0.71]。排除具有膳食纖維差異的試驗(yàn)后，對(duì)于胰島素使用情況，合并RR值為0.69,95%CI[0.52～0.92],即“單純”LGI干預(yù)也可以減少胰島素的使用。進(jìn)一步分析LGI伴隨高纖維的研究顯示，對(duì)于分娩巨大兒情況，各合并RR值為0.17,95%CI[0.04～0.71]。結(jié)論LGI對(duì)GDM作用更直接地體現(xiàn)在減少高血糖的不良影響。有效的LGI干預(yù)主要發(fā)揮了直接的降血糖效果。

關(guān)鍵詞:妊娠糖尿病; 血糖生成指數(shù); 巨大兒

妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖耐量異常[1]。伴隨著高能量、高脂飲食、低運(yùn)動(dòng)的生活模式，妊娠糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。妊娠糖尿病控制不當(dāng)可導(dǎo)致多種危害，常見(jiàn)的有導(dǎo)致母體出現(xiàn)早產(chǎn)、增加手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)后罹患糖尿病等，對(duì)于子代則出現(xiàn)巨大兒、早產(chǎn)兒等不良妊娠結(jié)局[3-4]。妊娠糖尿病的治療方法主要包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)、使用降糖藥、胰島素治療3類，其中醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦[5]。臨床實(shí)踐[6]也表明，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可以有效控制孕婦血糖，并獲得良好妊娠結(jié)局。

妊娠糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目的是調(diào)整膳食將血糖控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)也要避免過(guò)分限制能量攝入而導(dǎo)致出現(xiàn)低血糖和酮癥狀態(tài)[7]。妥善評(píng)估食物的升血糖特性十分重要。有學(xué)者[8]提出血糖生成指數(shù)(GI)以衡量該項(xiàng)食物特征后，有關(guān)低血糖指數(shù)食物(LGI)的研究日益增多。另有學(xué)者[9]結(jié)合糖類的攝入量提出了血糖負(fù)荷指標(biāo)(GL)，該兩類指標(biāo)均為開(kāi)展GDM的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療提供了科學(xué)依據(jù)。攝入糖類也伴有其他營(yíng)養(yǎng)素的攝取，其中的膳食纖維屬于多糖的一種，也可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感度[10],對(duì)GDM患者也有一定益處。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)LGI食物對(duì)妊娠糖尿病的干預(yù)效果，并分析膳食纖維的伴隨作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及檢索策略

納入標(biāo)準(zhǔn):已發(fā)表的評(píng)價(jià)低血糖生成指數(shù)食物(LGI)干預(yù)妊娠糖尿病的效果的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)的外文文獻(xiàn)。所有病例均為妊娠糖尿病患者，年齡為18歲以上，無(wú)性別限制。研究應(yīng)包含以下兩類結(jié)局指標(biāo):母體指標(biāo)和新生兒指標(biāo)，前者包括使用胰島素情況、剖腹產(chǎn)；后者包括分娩巨大兒(出生體質(zhì)量大于4 kg)、小于胎齡兒(SGA)、大于胎齡兒(LGA)。排除以下研究:① 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn); ② 食物干預(yù)內(nèi)容不明確; ③ 缺乏分娩結(jié)局資料; ④ 妊娠前已有普通糖尿病的患者; ⑤ 患有惡性腫瘤、心衰、腎衰等嚴(yán)重疾病的患者。計(jì)算機(jī)全面檢索MEDLINE，EMBASE，EBSCO，Springer,Ovid以及Cochrane圖書館。

1.2質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取

質(zhì)量評(píng)價(jià)主要包括:① 采用的隨機(jī)分配方法是否充分; ② 隨機(jī)分配方案隱藏的程度; ③ 是否采用盲法; ④ 失訪的評(píng)價(jià)。提取的資料主要有:① 一般資料，如研究的題目、研究者的姓名、研究文獻(xiàn)的來(lái)源等。② 研究的特征，包括設(shè)計(jì)方案、研究措施、實(shí)施方法、防止偏倚措施、主要的試驗(yàn)結(jié)果等。③ 結(jié)果測(cè)量，如隨訪時(shí)間、失訪和退出情況、母體和新生兒資料，收集每組總?cè)藬?shù)及各種事件發(fā)生數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

主要應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev.Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，繪制森林圖。選用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)作為效應(yīng)量，并計(jì)算95%的可信區(qū)間(CI)。采用卡方檢驗(yàn)法對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若同質(zhì)性好(P≥0.01)則采用固定效應(yīng)模型分析，若同質(zhì)性不好(P<0.01)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。為確保異質(zhì)性檢驗(yàn)可靠，對(duì)I2值>50%的分析也使用隨機(jī)效應(yīng)模型開(kāi)展評(píng)估。

2結(jié)果

2.1基本情況

初步檢索文獻(xiàn)86篇，首先根據(jù)題目及摘要排除53篇，又排除非臨床試驗(yàn)等基礎(chǔ)研究21篇，再次排除Meta分析、綜述類文章5篇，經(jīng)閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)2篇，最終共獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的研究5篇[11-15],共包括302例患者，年齡18～45歲，發(fā)表時(shí)間2009—2014年，研究人群涉及歐美、澳大利亞等多個(gè)地區(qū)。

所有研究均比較了胰島素使用情況和分娩巨大兒情況，3個(gè)研究比較了LGA[13-15]，4個(gè)研究比較了SGA[12-15],3個(gè)研究比較了剖腹產(chǎn)情況[11，13，15]。其中2個(gè)研究中試驗(yàn)組攝入膳食纖維顯著高于對(duì)照組[11，14]。納入的研究均提出使用了隨機(jī)方法并描述分配隱藏方案，但僅有一個(gè)研究提到使用了雙盲法[13]。見(jiàn)表1。

2.2LGI干預(yù)效果分析

2.2.1胰島素使用情況:5個(gè)研究比較了LGI組與對(duì)照組使用胰島素的情況，經(jīng)檢驗(yàn)P>0.01,但I(xiàn)2值=60%,所以各研究存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型后，合并RR值為0.67，95%CI[0.44～1.00],經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.97,P=0.05),因此LGI干預(yù)尚不能確認(rèn)可以減少胰島素的使用。見(jiàn)圖1。

2.2.2剖腹產(chǎn)情況:3個(gè)研究比較了LGI組與對(duì)照組妊娠后剖腹產(chǎn)的情況，經(jīng)檢驗(yàn)P=0.13>0.01,但I(xiàn)2值=52%>50%,所以各研究存異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型后，合并RR值為0.78，95%CI[0.40～1.51]，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.73,P>0.05),因此LGI組與對(duì)照組妊娠后剖腹產(chǎn)情況無(wú)差異。見(jiàn)圖2。

表1　納入研究的基本情況

圖1 LGI干預(yù)減少胰島素使用的效果

圖2 LGI干預(yù)后剖腹產(chǎn)情況的比較

2.2.3分娩巨大兒情況:5個(gè)研究比較了LGI組與對(duì)照組分娩巨大兒的情況，經(jīng)檢驗(yàn)各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.70)。采用固定效應(yīng)模型后，合并RR值為0.27,95%CI[0.10～0.71]，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.65,P=0.008)，因此LGI干預(yù)可減少分娩巨大兒。見(jiàn)圖3。RR值為0.27,95%CI[0.10～0.71]，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.65,P=0.008)，因此LGI干預(yù)可減少分娩巨大兒。見(jiàn)圖3。

2.2.4分娩大于胎齡兒:3個(gè)研究比較了LGI組與對(duì)照組分娩大于胎齡兒的情況，經(jīng)檢驗(yàn)各研究之間不存在在異質(zhì)性(P=0.44)。采用固定效應(yīng)模型后，合并RR值為1.38,95%CI[0.58～3.32]，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.72,P=0.47),因此LGI干預(yù)與對(duì)照組分娩大于胎齡兒的情況無(wú)差異。見(jiàn)圖4。

圖3 LGI干預(yù)減少分娩巨大兒的效果

圖4 LGI干預(yù)后分娩大于胎齡兒的效果比較

2.2.5分娩小于胎齡兒:4個(gè)研究比較了LGI組與對(duì)照組分娩小于胎齡兒的情況，經(jīng)檢驗(yàn)各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.75)。采用固定效應(yīng)模型后，合并RR值為1.59,95%CI[0.60～4.18]，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.94,P=0.35),因此LGI干預(yù)與對(duì)照組分娩小于胎齡兒的情況無(wú)差異。見(jiàn)圖5。

2.3考慮膳食纖維伴隨效果的分析

2.3.1排除膳食纖維差異的LGI效果分析:由于部分研究的LGI組同時(shí)伴有具有顯著差異的高纖維攝入，故對(duì)上述比較結(jié)果有顯著差異的胰島素使用情況、分娩巨大兒情況進(jìn)一步排除2個(gè)膳食纖維有差異的研究繼續(xù)進(jìn)行分析。“單純”的LGI作用效果顯示:對(duì)于胰島素使用情況，各研究不存在異質(zhì)性(P=0.33)。采用固定效應(yīng)模型后，合并RR值為0.69,95%CI[0.52～0.92],經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.50,P=0.01),“單純”LGI干預(yù)可以減少胰島素的使用。見(jiàn)圖6。對(duì)于分娩巨大兒情況，各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.88)。采用固定效應(yīng)模型后，合并RR值為0.47,95%CI[0.12～1.83],經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.09,P=0.27)，單純LGI干預(yù)并未減少分娩巨大兒。見(jiàn)圖7。

圖5 LGI干預(yù)后分娩小于胎齡兒的效果比較

2.3.2伴有高膳食纖維的干預(yù)效果分析:為進(jìn)一步分析LGI與高膳食纖維的聯(lián)合作用，比較LGI伴有高膳食纖維對(duì)上述存在效果不確定的胰島素使用情況、分娩巨大兒情況的影響。聯(lián)合作用效果顯示:對(duì)于胰島素使用情況，各研究之間存在異質(zhì)性(P=0.005)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型后，合并RR值為0.61,95%CI[0.17～2.22],經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.75,P=0.46)，因此聯(lián)合干預(yù)并未減少胰島素的使用。見(jiàn)圖8。對(duì)于分娩巨大兒情況，各研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.28)。采用固定效應(yīng)模型后，合并RR值為0.17，95%CI[0.04～0.71]，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.42,P=0.02)，聯(lián)合干預(yù)可以減少分娩巨大兒。見(jiàn)圖9。

3討論

在妊娠糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中，由于血糖控制水平與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)，因此使用LGI或LGL干預(yù)血糖日益受到重視，有研究證實(shí)通過(guò)LGI膳食可降低平均糖化血紅蛋白值[16],且在孕期也可發(fā)揮較好的控制血糖作用[17],而高膳食纖維主要是通過(guò)延緩食物吸收、促進(jìn)排空、降食物吸收率，從而降低血糖水平，其發(fā)揮了間接的降血糖作用[10]。對(duì)于LGI干預(yù)GDM的臨床研究目前主要集中于對(duì)妊娠結(jié)局影響的評(píng)估，而各研究結(jié)論并不一致。對(duì)于膳食纖維，也有研究[18]表明其無(wú)法有效控制孕期血糖，而近年又有研究顯示低血糖負(fù)荷食物(LGL)伴有高纖維膳食可有效減少GDM患者胰島素的使用量，因此對(duì)于LGI干預(yù)的實(shí)際臨床效果以及其伴隨高膳食纖維的療效有待開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)，本研究主要針對(duì)這類問(wèn)題展開(kāi)分析。

圖6 排除膳食纖維差異后LGI干預(yù)減少胰島素使用的效果

圖7 排除膳食纖維差異后LGI干預(yù)減少分娩巨大兒的效果

圖8 聯(lián)合干預(yù)減少胰島素使用的效果

圖9 聯(lián)合干預(yù)減少分娩巨大兒的效果

對(duì)于母體的療效方面，本次研究發(fā)現(xiàn)LGI干預(yù)的合并RR值為0.67，95%CI [0.44～1.00]，雖然其結(jié)果趨向于得出保護(hù)性結(jié)論，但由于缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此尚無(wú)法確證LGI干預(yù)可以減少胰島素的使用，而 LGI組與對(duì)照組妊娠后剖腹產(chǎn)情況也無(wú)差異。對(duì)于新生兒,LGI干預(yù)可減少分娩巨大兒，合并RR值為0.27,95%CI [0.10～0.71]，而LGI干預(yù)與對(duì)照組的LGA和SGA情況無(wú)差異。對(duì)此的合理解釋可能為:由于胰島素通常無(wú)法通過(guò)胎盤，血糖水平與分娩巨大兒密切相關(guān)，因此LGI干預(yù)對(duì)于分娩巨大兒得出保護(hù)性結(jié)論。血糖水平影響胰島素的使用，故LGI干預(yù)存在保護(hù)性作用的趨勢(shì)，但可能存在其他因素的影響，因此其結(jié)果尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為L(zhǎng)GI對(duì)GDM作用更直接地體現(xiàn)在減少高血糖的不良影響，而對(duì)其他影響因素較多的剖腹產(chǎn)率、SGA、LGA 則影響較小。

對(duì)于高膳食纖維的影響，本研究發(fā)現(xiàn)排除具有膳食纖維差異的試驗(yàn)后，對(duì)于胰島素使用情況，合并RR值為0.69，95%CI[0.52～0.92],即“單純”LGI干預(yù)可以減少胰島素的使用。但對(duì)于分娩巨大兒情況，則不存在顯著差異。進(jìn)一步分析LGI伴隨高纖維的研究則顯示，雖對(duì)于胰島素使用情況并不存在差異，但對(duì)于分娩巨大兒情況，各合并RR值為0.17,95%CI[0.04～0.71],即LGI伴隨高纖維可以減少分娩巨大兒。由此可以推測(cè):有效的LGI干預(yù)主要發(fā)揮了直接的降血糖效果，而對(duì)持續(xù)高血糖作用下產(chǎn)生的巨大兒，伴有膳食纖維的間接降糖功效的綜合作用可能更具效果。在減少胰島素使用方面，由于本次納入的膳食纖維有差異的研究可能受其他膳食因素的影響，因此結(jié)果體現(xiàn)為只有“單純”LGI才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)然考慮到減少使用胰島素使用這一指標(biāo)也可能受患者自身因素的影響，今后仍需探索其他因素的影響，繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究。當(dāng)然由于樣本量較小，這種解釋是否正確仍需謹(jǐn)慎對(duì)待，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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收稿日期:2016-01-03

中圖分類號(hào):R 714.25

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-066-05

DOI:10.7619/jcmp.201615019

System assessment of low glycemic index diets for patients with gestational diabetes mellitus

ZHAO Chunmei,ZHOU Bo

(Department of Neurology,General Hospital of People′s Liberation Army,Beijing,100853)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the system assessment of low glycemic index (LGI) diets for patients with gestational diabetes mellitus (GDM).MethodsAuthors searched the MEDLINE,EMBASE,EBSCO,Springer,Ovid,and Cochrane Library databases for studies of the effects of LGI diets in GDM patients.Authors performed a meta-analysis of the effects of the LGI diets with and without added dietary fiber (DF) on GDM outcomes.Risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CIs) were calculated by using random- and fixed-effects models.ResultsTotally 5 studies met standard were obtained.For the effect of maternal,combined RR of LGI intervention reduced the use of insulin was 0.67,95% CI was [0.44～1.00].Although the results showed a trend to draw the conclusion of the protection,but due to the lack of statistical significance,it was still unable to confirm that the LGI intervention can reduce insulin use.For newborns,the combined RR of LGI intervention reduced the huge baby delivery was 0.27,95%CI value was [0.10～0.71].After the exclusion of dietary fiber differences in the test,for the use of insulin,the combined RR was 0.69,95%CI was [0.52～0.92],that indicated "simple" LGI intervention can also reduce the use of insulin.Further analysis of LGI with high fiber research showed that for the great cases of delivery,the combined RR value was 0.17,95%CI was [0.04～0.71].ConclusionEffect of LGI on GDM can directly reflect in the reduction of adverse effects of high blood sugar.Effective LGI intervention mainly exerts a direct effect on reducing blood sugar.

KEYWORDS:gestational diabetes mellitus; glycemic indexes; macrosomia