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(解放軍第四六三醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽(yáng),110042)

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羥考酮復(fù)合氟比洛芬酯用于胸科手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察

尚宇,祝麗,龍曉宏

(解放軍第四六三醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽(yáng),110042)

摘要:目的探討羥考酮復(fù)合氟比洛芬酯用于開(kāi)胸手術(shù)后患者行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的臨床效果。方法選擇行擇期開(kāi)胸手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為2組。A組給予舒芬太尼+托烷司瓊; B組給予羥考酮注射液+氟比洛芬酯+托烷司瓊。記錄術(shù)后4、12、24、48 h的血壓(Bp)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄PCA泵按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分(R-VAS)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); B組移動(dòng)狀態(tài)疼痛評(píng)分(咳嗽、體位改變,M-VAS)顯著低于A組(P<0.05); A組48 h內(nèi)PCA泵按壓次數(shù)顯著多于B組(P<0.05); B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著優(yōu)于A組(P<0.05); B組患者術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05或0.01)。結(jié)論羥考酮復(fù)合氟比洛芬酯行多模式鎮(zhèn)痛用于開(kāi)胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞:羥考酮; 舒芬太尼; 氟比洛芬酯; 多模式鎮(zhèn)痛; 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛

開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以消除患者痛苦，抑制應(yīng)激，促進(jìn)排痰，減少肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛最好的方法是多模式鎮(zhèn)痛[1]。非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯)是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，但鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，增加劑量只會(huì)增加不良反應(yīng)，但聯(lián)合阿片類藥物可以減少藥物用量，降低副作用，改善鎮(zhèn)痛效果[2]。鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，是目前唯一的純阿片μ和κ雙受體激動(dòng)藥，臨床上廣泛應(yīng)用于內(nèi)臟痛、癌性痛或手術(shù)后疼痛的治療[3]。本研究將鹽酸羥考酮聯(lián)合氟比洛芬酯用于開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),并與舒芬太尼相比，評(píng)價(jià)其臨床效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇ASA I～Ⅱ級(jí)的擇期胸科手術(shù)患者60例，其中男41例，女19例，年齡48～63歲，體質(zhì)量43～75 kg。肺葉切除術(shù)43例，食道癌根治術(shù)17例。排除標(biāo)準(zhǔn):消化道潰瘍患者；嚴(yán)重心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者；對(duì)本制劑成分有過(guò)敏史的患者；正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者及體質(zhì)量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量15%者。隨機(jī)雙盲均分為舒芬太尼組(A組)和羥考酮注射液復(fù)合氟比洛芬酯組(B組)，每組30例。本試驗(yàn)經(jīng)解放軍第四六三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛治療知情同意書(shū)。

1.2麻醉與鎮(zhèn)痛方法

麻醉前30 min肌注長(zhǎng)托寧0.5 mg。入手術(shù)室后行橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP、ECG、SpO2。所有患者均采用靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg靜注快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷、泵注瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉與鎮(zhèn)痛，間斷羅庫(kù)溴胺維持肌松，術(shù)中維持EtCO2在35～40 mmHg,BIS在40～60。A組和B組術(shù)畢均行PCIA(一次性使用鎮(zhèn)痛輸注泵，總?cè)萘?00 mL,持續(xù)給藥+自控給藥型，駝人醫(yī)療器械有限公司)。PCIA鎮(zhèn)痛液配方:A組為舒芬太尼(批號(hào):041201，宜昌人福藥業(yè)有限公司)2.5 μg/kg+托烷司瓊5 mg; B組為鹽酸羥考酮注射液(批號(hào)AW259,英國(guó)Hamol公司)1.0 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg(批號(hào)H20041508,北京泰德制藥有限公司)+托烷司瓊5 mg,均用生理鹽水配成100 mL。參數(shù)設(shè)置:輸注速率2 mL/h,單次沖擊劑量2 mL,鎖定時(shí)間15 min。術(shù)畢前15 min靜注各自混合液5 mL作為負(fù)荷量。

1.3觀察指標(biāo)

分別記錄術(shù)后4、12、24、48 h的血壓(Bp)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及48 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率(包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、呼吸抑制)。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),包括靜息狀態(tài)下疼痛評(píng)分(R-VAS)、移動(dòng)狀態(tài)下(咳嗽、體位改變)疼痛評(píng)分(M-VAS),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分為無(wú)痛; <3分為良好; 3～4分為基本滿意; ≥5分為差; 10分為劇痛。鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分:煩躁不安; 2分:安靜合作; 3分:嗜睡能聽(tīng)從指令; 4分:睡眠呼之反應(yīng)敏捷; 5分:睡眠呼之反應(yīng)遲鈍; 6分:深睡對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)。術(shù)后由同一測(cè)試者對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間及失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。A組和B組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)RVAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低(P>0.05); B組M-VAS評(píng)分顯著低于A組(P<0.05)。B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。A組48 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)為(10±3)次，顯著多于B組的(3±1)次(P<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3。

表1　2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化

表2　2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較　分

與A組比較,*P<0.05。

表3　2組患者PCA泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

與A組比較,*P<0.05,**P<0.01。

3討論

術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理優(yōu)化是加速康復(fù)外科(ERAS)的重要組成部分[4],尤其是對(duì)于實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是保證患者早期下床行走、進(jìn)行肺功能鍛煉、迅速恢復(fù)機(jī)體功能和降低肺炎、肺不張等并發(fā)癥的必要措施。

舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)藥，它以鎮(zhèn)痛效價(jià)高、安全范圍寬、持續(xù)時(shí)間久、心血管的穩(wěn)定性好等優(yōu)勢(shì)，特別適合胸、腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療[5]。但遺憾的是，在腦中只有微量的非特異性結(jié)合，易于消除，沒(méi)有持續(xù)鎮(zhèn)靜作用[6]。2009年大不列顛及愛(ài)爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASGBI)在《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中已明確將非甾體類抗炎藥(NSAIDs)作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥[4]。氟比洛芬酯是一種非選擇性NSAIDs，它以脂微球?yàn)樗幬镙d體，易于聚集在手術(shù)切口、組織血管損傷部位，通過(guò)抑制前列腺素的合成，降低外周痛覺(jué)感受器對(duì)傷害性刺激的敏感性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。但非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛有封頂現(xiàn)象，單獨(dú)應(yīng)用不適合胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。鹽酸羥考酮是目前國(guó)內(nèi)上市的唯一純阿片μ和κ受體激動(dòng)劑，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)低，呼吸抑制輕微[3]。

文獻(xiàn)[3]報(bào)道羥考酮與舒芬太尼的等效鎮(zhèn)痛效價(jià)比為1 000:1。作者根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)，選擇羥考酮(1.0 mg/kg)與舒芬太尼(2.5 μg/kg)按近似400:1效價(jià)劑量進(jìn)行術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛,2組患者在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異，但咳嗽或體位改變狀態(tài)VAS評(píng)分B組明顯低于A組,48 h內(nèi)PCA泵按壓次數(shù)A組明顯多于B組，說(shuō)明A、B組藥物配方均能提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，但相比A組單一模式(舒芬太尼)實(shí)施PCIA，B組患者采用了多模式鎮(zhèn)痛方式，羥考酮和氟比洛芬酷分別作用于疼痛的不同位點(diǎn)，前者作用于阿片受體，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用；后者抑制局部前列腺素的釋放，減少傷害性刺激的傳入，降低疼痛的敏感性，二者聯(lián)合應(yīng)用效果顯著。羥考酮可通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦組織中未結(jié)合的羥考酮濃度更高、藥效作用更強(qiáng)，彌補(bǔ)其對(duì)μ-阿片受體親和力較低的缺陷[8],此外也得益于氟比洛芬酯可改變藥物的體內(nèi)分布，鎮(zhèn)痛治療具有靶向性，即優(yōu)先靶向聚集手術(shù)切口、創(chuàng)傷部位使之局部藥物濃度高，藥效強(qiáng)，而在正常組織中分布量極少[2]。

術(shù)后48 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分上,B組患者在各時(shí)點(diǎn)明顯優(yōu)于A組，其原因是由于舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)劑，腦內(nèi)非特異性結(jié)合低，持續(xù)鎮(zhèn)靜作用微弱[6]。而羥考酮通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)更易快速穿過(guò)血腦屏障，同時(shí)激動(dòng)μ和κ受體產(chǎn)生相互疊加的中樞鎮(zhèn)靜作用，并且本身還具有抗焦慮和精神放松作用，因此表現(xiàn)出更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用[9-11]。不良反應(yīng)上，B組惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于A組，而寒戰(zhàn)和瘙癢等無(wú)明顯差別。其可能原因是這些不良反應(yīng)主要與μ受體的作用有關(guān)，而羥考酮主要通過(guò)外周к受體起鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)μ受體作用輕微(僅為嗎啡1/5～1/10),避免了中樞受體興奮引起的呼吸抑制[12-13]; 同時(shí)к受體激動(dòng)劑可致胃腸平滑肌松弛，惡心嘔吐發(fā)生率降低[14-15],其次也與作者采用的多模式鎮(zhèn)痛方式減少羥考酮用量有關(guān)。

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收稿日期:2016-01-13

通信作者:龍曉宏,E-mail:13309888317@163.com

中圖分類號(hào):R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-039-04

DOI:10.7619/jcmp.201615011

Effect observation of oxycodone combined with flurbiprofen on postoperative intravenous analgesia in patients with thoracic surgery

SHANG Yu,ZHU Li,LONG Xiaohong

(Department of Anesthesiology,The 463rdHospital of People′s Liberation Army,Shenyang,Liaoning,110042)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical effect of oxycodone combined with flurbiprofen on patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in patients with thoracic surgery.MethodsSixty patients were randomly divided into two groups.Group A was treated with sufentani and tropisetron,and group B was treated with oxycodone,flurbiprofen and tropisetron.BP,HR,RR at 4,12,24,48 hours after operation were recorded.Pains,sedation score,the times of PCA pump and incidence rate of adverse reactions were compared.ResultsThere were no significant differences in MAP,HR,R-VAS between two groups in postoperative time points (P>0.05).Scores of cough,postural changes and M-VAS in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05).In group A,pressing times of PCA pump within 48 h was significantly more than group B (P<0.05).Ramsay Sedation score at each time points in group B was significantly higher than that in group A (P<0.05).Incidence rates of nausea,vomiting and respiratory inhibition in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05 or P<0.01).ConclusionOxycodone combined with flurbiprofen is effective and safe for PCIA in patients with thoracic surgery,and incidence rate of adverse reactions is low.

KEYWORDS:oxycodone; sufentanil; flurbiprofen; multimodal analgesia; patient-controlled intravenous analgesia