王　朝,張樹波,劉鐵軍

(河北省唐山市華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 唐山,063000)

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目標(biāo)導(dǎo)向液體管理對胃腸道腫瘤患者炎性細(xì)胞因子和預(yù)后的影響

王朝,張樹波,劉鐵軍

(河北省唐山市華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 唐山,063000)

摘要:目的探討目標(biāo)導(dǎo)向液體管理對胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期內(nèi)炎性細(xì)胞因子的影響。方法選擇擇期胃腸道腫瘤手術(shù)的患者40例，隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向液體管理組(S組)和中心靜脈壓液體管理組(C組)。記錄術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食流食時(shí)間、晶體液量、膠體液量、液體總量、尿量及出血量。記錄術(shù)前(T0)、手術(shù)開始(T1)、手術(shù)1 h(T2)、手術(shù)2 h(T3)、術(shù)畢(T4)的血壓(BP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)等情況。分別抽取T0、T2、T4、術(shù)后24 h(T5)中心靜脈血2 mL,血樣用于測定血清TNF-α、IL-6的濃度。結(jié)果2組患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食半流食時(shí)間、住院時(shí)間比較有顯著差異。S組T3時(shí)CVP顯著高于C組(P<0.05)。術(shù)畢到術(shù)后24 h,S組血清TNF-α和IL-6水平顯著低于C組(P<0.05)。結(jié)論利用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理可以減輕胃腸道腫瘤患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞:目標(biāo)導(dǎo)向液體管理; 每搏量變異度; 胃腸道腫瘤手術(shù)

高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的并發(fā)癥大多與不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和組織低灌注有關(guān)。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略的實(shí)施可以很好地解決此類問題的出現(xiàn)。每搏量變異(SVV)作為目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的檢測指標(biāo),已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期內(nèi)液體的管理[1]。本研究比較胃腸道腫瘤手術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理和中心靜脈壓(CVP)對胃腸道腫瘤患者預(yù)后和炎性細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年12月—2014年5月在本院施行靜吸復(fù)合麻醉下胃腸道手術(shù)患者40例,ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2,男26例，女14例，年齡49～88歲，身高155～178 cm,體質(zhì)量44～80 kg。本研究中的所有患者均簽署知情同意書，并且得到了本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、嚴(yán)重腎功能障礙的患者。所有患者按著隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組20例。S組男9例，女11例，年齡(68.0±10.8)歲，身高(165.34±6.2) cm,體質(zhì)量(61.2±5.9) kg; C組男17例，女3例，年齡(63.5±7.3)歲，身高(164.8±5.6) cm,體質(zhì)量(62.0±6.9) kg。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

所有患者均采用相同的術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前1 d晚禁食禁飲12 h。所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)利用Dash4000多功能監(jiān)測儀檢測BP、CVP和HR。麻醉誘導(dǎo)過程采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.2～0.3 mg、依托咪酯1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,待患者意識喪失后，行氣管內(nèi)插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持階段采用吸入1%異氟烷及丙泊酚 100 μg/(kg·min)的持續(xù)泵入進(jìn)行鎮(zhèn)靜；泵入瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)進(jìn)行鎮(zhèn)痛；術(shù)中肌松維持根據(jù)手術(shù)需要間斷推注羅庫溴銨0.3 mg/kg。2組患者均在麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后經(jīng)右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP，經(jīng)橈動脈置管監(jiān)測橈動脈壓；S組經(jīng)橈動脈穿刺置管接FloTrac/Vigileo監(jiān)測儀監(jiān)測SVV和心輸出量。

1.3術(shù)中輸液及輸血

麻醉誘導(dǎo)前2組均靜脈給予負(fù)荷量復(fù)方乳酸鈉10 mL/kg于0.5 h輸完。S組患者輸注6%HES或復(fù)方乳酸鈉溶液并維持SVV≥10%～≤12%，SVV>12%、CO<4 L/min,考慮補(bǔ)充液體; SVV<12%,根據(jù)CO、BP情況分別給予麻黃堿5 mg靜脈注射或加用強(qiáng)心藥或利尿藥。C組患者液體管理根據(jù)CVP補(bǔ)液維持CVP≥8～≤12方案實(shí)施,SBP<90 mmHg靜注麻黃堿5 mg。如果2組患者2 h內(nèi)尿量小于0.5 mL/(kg·h)靜脈給予速尿5 mg; 晶體液和膠液按比例2:1補(bǔ)給。術(shù)中由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者生命體征、失血量和尿量調(diào)節(jié)輸入復(fù)方乳酸鈉溶液、6%HES或血液制品的劑量。

1.4觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)中輸注液體情況、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)中血管活性藥物使用情況。分別記錄術(shù)前(T0)、手術(shù)開始(T1)、手術(shù)1 h(T2)、手術(shù)2 h(T3)、術(shù)畢(T4)BP、HR、CVP等情況。分別抽取T0、T2、T4、術(shù)后24 h(T5)中心靜脈血2 mL,血樣用于測定血清TNF-α、IL-6的濃度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；所有比較均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

S組術(shù)中輸液總量、術(shù)中膠體液量顯著少于C組(P<0.05)。S組有1例患者輸注濃縮紅細(xì)胞，2例患者輸注血漿; C組有2例患者輸注濃縮紅細(xì)胞，3例患者輸注血漿。見表1。2組圍術(shù)期血流動力學(xué)變化見表2。S組患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)間、住院時(shí)間依次為(3±1.22)、(6.92±1.38)、(13±1.97),顯著短于C組的(4±1.08)、(9±1.22)、(18±3.08)(P<0.05)。術(shù)中S組有1例患者使用血管活性藥物，C組有2例患者使用了相同的藥物。2組TNF-α和IL-6變化見表3。

表1　2組術(shù)中液體量的補(bǔ)充和丟失情況比較

與C組比較，*P<0.05。

表2　2組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與T0比較,*P<0.05,**P<0.01; 與C組比較,#P<0.05。

表3　2組IL-6和TNF-α變化比較

與T0比較,**P<0.01; 與C組比較,#P<0.05,##P<0.01。

3討論

胃腸道手術(shù)中液體的管理一直以來都是困擾著麻醉師的一個重要問題。圍術(shù)期液體管理以改善隱匿性循環(huán)容量不足與組織低灌注的狀態(tài)為主要目標(biāo)，同時(shí)減少由于過度輸液造成心功能不全及組織水腫等癥狀的出現(xiàn)[2]。所以不恰當(dāng)?shù)囊后w管理，容易造成胃腸道手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加，這其中的原因在于圍術(shù)期容易造成有效的循環(huán)血量減少，心輸出量降低，進(jìn)而造成了組織的低灌注及缺氧，使黏膜的免疫功能減弱了，從而造成了胃腸功能紊亂。另外腸屏障失衡可造成細(xì)菌易位紊亂，進(jìn)而使細(xì)胞因子外溢進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致感染，加劇遠(yuǎn)端組織損害，擾亂機(jī)體免疫調(diào)節(jié)環(huán)境等情況[3]。相關(guān)研究[4]表明目標(biāo)導(dǎo)向液體管理能有效優(yōu)化胃腸道手術(shù)中老年患者心臟前負(fù)荷，提升心輸出量，確保微循環(huán)灌注，維持機(jī)體氧供需平衡，提供比經(jīng)典液體管理方案更好的容量治療。同時(shí)國外已有研究機(jī)構(gòu)[5]將SVV推薦作為大手術(shù)過程中的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。而CVP監(jiān)測指標(biāo)是根據(jù)壓力反映容量，存在盲目性，影響因素較多[6]。本研究中，將SVV>10%～12%作為目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的監(jiān)測目標(biāo)。與中心靜脈壓為目標(biāo)的液體管理方法相對比,2組患者均是胃腸道腫瘤的患者并接受相關(guān)腫瘤切除手術(shù)，一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，減少了一定的誤差。在住院日期上，以SVV為目標(biāo)的S組與以CVP為目標(biāo)的C組相比明顯減少，與Tomas等[7]研究結(jié)果一致。同時(shí),2組患者圍術(shù)期內(nèi)血流動力學(xué)穩(wěn)定，但在液體的輸注方面S組明顯少于C組，既提高了液體的有效利用率，也避免了臨床上的醫(yī)療浪費(fèi)。

而在術(shù)后感染方面，圍術(shù)期麻醉管理采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可降低術(shù)后感染的發(fā)生[8]。對于正處于應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體而言，免疫細(xì)胞會大量地分泌相應(yīng)的細(xì)胞因子，包括抑炎因子和促炎因子兩種類型。其中IL-6與TNF-α作為促炎因子具有廣泛的作用，并且也是炎癥反應(yīng)開始的關(guān)鍵物質(zhì)[9-12]。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，輸注液體種類的改變、輸液總量的不同、速度快慢以及輸液時(shí)間的不同，都會使機(jī)體細(xì)胞因子的水平發(fā)生改變[13-16]。本研究中，2組患者的IL-6和TNF-α在術(shù)中1 h開始升高，但是在術(shù)后24 h有所降低。S組與C組比較，在術(shù)畢至術(shù)后1 d時(shí)S組的IL-6和TNF-α水平基本都低于C組，表明胃腸道腫瘤患者術(shù)中采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能減輕炎癥反應(yīng)程度。本研究中,2個炎癥因子的變化趨勢以及2組之間的差異共同提示釆用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于減輕胃腸道腫瘤患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后炎癥消退與恢復(fù)。

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收稿日期:2016-01-20

基金項(xiàng)目:2016年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(20160740)

通信作者:張樹波

中圖分類號:R 735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-033-03

DOI:10.7619/jcmp.201615009

Effects of goal-directed fluid management on inflammatory cytokines and prognosis in patients with gastrointestinal tumor

WANG Chao,ZHANG Shubo,LIU Tiejun

(The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology,Tangshan,Hebei,063000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of goal-directed fluid management on the inflammatory cytokines in the perioperative period in patients with gastrointestinal cancer.MethodsA total of 40 patients underwent gastrointestinal tumor surgery were randomly divided into goal-directed fluid management group (group S) and central venous pressure liquid management group (group C).Postoperative hospital stay,defecation and exhaust time,the time of eating semi-liquid diet,crystalloid requirements,colloid requirements,total liquid,urinary output and bleeding volume were recorded.The BP,HR,CVP were monitored and recorded at the time points of before anesthesia (T0),the beginning of surgery (T1),one hour after the starting of surgery (T2),two hours after the starting of surgery (T3) and end of operation (T4).Authors obtained a 3 mL blood sample for evaluation of TNF-α,IL-6.All samples were obtained at the time points of before anesthesia (T0),the end of surgery (T4),24 h after the surgery (T5),48 h after the surgery (T6).ResultsThere were significant differences in time of eating semi-liquid diet,the postoperative hospital stays and the time of defecation and exhaust between two groups.CVP level at T3 in group S was significantly higher than that in group C (P<0.05).The levels of IL-6 and TNF-in group S were significantly lower than those in group C from end of operation to 24 h after operation (P<0.05).ConclusionGoal-directed fluid management can alleviate the reaction of inflammatory cytokines of the patients with gastrointestinal tumor surgery.KEYWORDS:goal-directed fluid management; stroke volume variation; gastrointestinal tumor surgery