袁　靜,陳　勇,馬　勇,陳銀花,于海迪,邵　俊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚州大學臨床醫(yī)學院,1.心功能檢查科; 2.重癥醫(yī)學科,江蘇 揚州,225001)

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感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數與PiCCO血流動力學指標的相關性

袁靜1,陳勇1,馬勇1,陳銀花1,于海迪1,邵俊2

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚州大學臨床醫(yī)學院,1.心功能檢查科; 2.重癥醫(yī)學科,江蘇 揚州,225001)

摘要:目的探討感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數與脈搏指示連續(xù)心排出量血流動力學指標的關系。方法對入住我院ICU符合條件的感染性休克36例患者進行液體復蘇，于液體復蘇后6 h記錄全心舒張末容積(GEDV)、胸內血容量(ITBV)、每搏變異度(SVV)及心排指數(CI)；同時記錄肝后下腔靜脈最大徑(IVCmax)、最小徑(IVCmin)及塌陷指數(IVCci)。結果IVCmax與ITBV、CI為正相關性，而IVCmax與SVV為負相關性。IVCmin與GEDV、ITBV、CI為正相關性,IVCmin與SVV為負相關性。IVCci與ITBV、CI具有顯著的負相關性。結論下腔靜脈管徑及塌陷指數與PiCCO血流動力學指標具有相關性。

關鍵詞:超聲心動圖; 感染性休克; 下腔靜脈; 血流動力學; 脈搏指示連續(xù)心排出量; 液體復蘇

2012年感染性休克指南指出，對于感染性休克患者，應在復蘇的首個6 h內盡早完成液體復蘇。不恰當的液體治療會導致器官功能惡化，甚至增加病死率[1]，因此準確評價和判斷患者的容量反應性至關重要。PiCCO血流動力學指標可以準確反映患者液體復蘇過程中心臟前負荷及心臟功能狀態(tài)，但其為有創(chuàng)性操作，且導管價格昂貴。超聲心動圖作為一種無創(chuàng)的檢測手段，可用于指導感染性休克的液體復蘇。本研究探討感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數與PiCCO血流動力學指標的關系，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院ICU 2015年1—6月收治的感染性休克患者36例，其中男20例，女16例，平均年齡(47±18)歲；肺部感染24例，腹腔感染8例，膽胰感染4例。入選標準參照2012國際嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南，符合以下2項及以上:① 體溫>38 ℃或<36 ℃; ② 心率>90次/min; ③ 呼吸頻率>20次/分或動脈血二氧化碳分壓<32 mmHg; ④ 白細胞計數>12×109/L或<4×109/L。有明確感染的證據，如肺源性感染、膽胰感染、腹腔感染等。所有患者測量時要求血流動力學處于相對穩(wěn)定狀態(tài); APACHEⅡ評分≥15分；無放置中心靜脈導管和股動脈導管的禁忌。排除標準:年齡>70歲，嬰幼兒，妊娠，急性心肌梗死，嚴重心力衰竭，嚴重肺動脈高壓，活動性出血，慢性疾病終末期，嚴重心律失常，房室間隔缺損導致的心內分流，嚴重的心臟瓣膜反流以及接受主動脈內球囊反搏治療的患者。

1.2研究方法

血流動力學指標監(jiān)測裝置采用德國Pulsion公司生產的PiCCO Plus型號監(jiān)測儀，所有患者均采用鎖骨下靜脈置管(上海普益公司，一次性雙腔中心靜脈導管)，需攝X片證實置管位于上腔靜脈；股動脈置管(德國Pulsion公司，型號PV8115),與血液濾過所用股靜脈置管不在同一下肢。超聲心動圖機為德國GE公司出產的ViVid q,配M3S探頭，探頭頻率1.7～3.4 MHz。

所有感染性休克患者按照2012感染性休克指南進行液體復蘇，6 h目標包括:CVP(中心靜脈壓) 8～12 mmHg,MAP(平均動脈壓)≥65 mmHg,尿量≥0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%。于液體復蘇6 h記錄全心舒張末容積(GEDV)、胸內血容量(ITBV)、每搏變異度(SVV)及心排指數(CI); 同時記錄肝后下腔靜脈最大徑(IVCmax)、最小徑(IVCmin)及塌陷指數(IVCci)。超聲測量方法:選用ViVid q M3S探頭，于右側肋下縱向探測肝后下腔靜脈，選取距右心房入口2 cm處測量下腔靜脈管徑，于呼氣末和吸氣末凍結同步超聲圖像測量IVCmax、IVCmin,分別測量3次，取其平均值作為最后測量值。IVCci=(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%。

1.3統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，選擇Pearson相關分析了解各參數間的關系，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

IVCmax與ITBV、SVV、CI的相關系數分別為0.695、-0.857、0.597,所對應的P值均小于0.05,說明IVCmax與ITBV、SVV、CI具有顯著的相關性。IVCmax與ITBV、CI為正相關性，而IVCmax與SVV為負相關性。IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI的相關系數分別為0.489、0.769、-0.782、0.677,所對應的P值均小于0.05,說明IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI具有顯著的相關性。IVCmin與GEDV、ITBV、CI為正相關性，IVCmin與SVV為負相關性。IVCci與ITBV、CI的相關系數分別為-0.638、-0.585,所對應的P值均小于0.05,說明IVCci與ITBV、CI具有顯著的負相關性。見表1、2。

3討論

感染性休克在ICU有著極高的發(fā)病率，其病理生理學機制是嚴重的炎癥反應導致全身的容量血管擴張，毛細血管通透性增高，血管內的蛋白及液體外滲，核心改變就是全身有效循環(huán)血量減少。因此，早期快速的液體復蘇是治療感染性休克的關鍵，目的是維持心臟前負荷，增加心輸出量，保證組織灌注。楊毅等[2]認為，早期積極的液體復蘇，可以恢復患者的有效循環(huán)血量，改善組織灌注，但卻使患者發(fā)生肺水腫、呼吸衰竭甚至多臟衰的概率明顯增加，因此準確而及時有效地對患者的血容量狀態(tài)進行監(jiān)測和評價，在早期液體復蘇中顯得尤為重要。在實際工作中，臨床醫(yī)師常采用中心靜脈壓(CVP)來反映心臟的容量負荷。但有研究[3]表明用壓力參數來反映容量負荷，進而指導液體治療不夠準確。國外研究[4]顯示，單用CVP無法較好地預測和評估容量反應性。因此，在液體治療的容量監(jiān)測方面，越來越多的ICU醫(yī)師采用PiCCO監(jiān)測的血流動力學指標。研究[5]表明，感染性休克患者的早期液體復在PiCCO指導下實施補液可以盡早脫機，縮短ICU住院時間。

表1　統計數據的描述性分析

*P<0.05,**P<0.01。

近年來，隨著超聲心動圖在ICU的廣泛應用，UCG在血流動力學監(jiān)測與評估，尤其對于心功能的評價、液體反應性的評估和心肺相互作用等方面的作用已獲得肯定，在ICU常見的危重疾病應用、脫機困難的評估等方面也具有一定的優(yōu)勢[6-7]。有研究[8]表明，超聲心動圖檢查可明顯改變46%以上危重癥患者的治療，尤其是可以24 h隨時進行和重復檢查評估，并且能指導治療。

下腔靜脈是人體的容量血管，吸氣時管徑減小，呼氣時管徑增大，被認為能直觀表達血管的容量負荷情況[9]。嚴重感染的患者出現休克時，下腔靜脈管徑會隨血容量的減少而塌陷，隨呼吸運動的變化幅度而增加；進行液體治療后，下腔靜脈管徑會隨血容量的上升而增加，隨呼吸運動的變化幅度減小。有研究[10]表明，非休克患者下腔靜脈管徑明顯大于休克患者，且下腔靜脈管徑與休克的發(fā)生存在負相關。

李文靜等[11]研究顯示，低容量狀態(tài)下每搏變異度(SVV)與血容量的相關性較高，可準確反映血容量的變化，可用于指導低血量容狀態(tài)下的容量治療。SVV已被證實是一個判斷感染性休克患者液體反應性的有效指標[12]。全心舒張末容量(GEDV)是舒張末期心臟四腔的容積之和，胸內血容量(ITBV)由左、右心室舒張末期容量和肺血容量組成，與心腔充盈量密切相關，是反映心臟前負荷的靈敏指標，小于正常低值，提示機體的前負荷不足。

本研究結果顯示，IVCmax與ITBV、SVV、CI的相關系數分別為0.695、-0.857、0.597,表明IVCmax與ITBV、SVV、CI具有顯著的相關性。IVCmax與ITBV、CI為正相關性，而IVCmax與SVV為負相關性。IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI的相關系數分別為0.489、0.769、-0.782、0.677,表明IVCmin與GEDV、ITBV、SVV、CI具有顯著的相關性。IVCmin與GEDV、ITBV、CI為正相關性，IVCmin與SVV為負相關性。IVCci與ITBV、CI的相關系數分別為-0.638、-0.585,表明IVCci與ITBV、CI具有顯著的負相關性。這些數據表明，IVCmax、IVCmin及IVCci分別與PiCCO的幾項血流動力學指標具有相關性，可以反映感染性休克患者液體治療時的前負荷及心功能情況，并對患者的液體反應性做一定的預測。本研究部分患者采用機械通氣，王海峰等[13]研究顯示，機械通氣呼氣末正壓與IVC的管徑及呼吸變異率具有相關性。因此，本研究所記錄的IVC值可能受到機械通氣的影響而產生誤差，進而影響統計學結果。

綜上所述，超聲心動圖測量IVC管徑及塌陷指數與PiCCO血流動力學指標具有相關性，可作為ICU快速評估患者血容量的可靠手段。

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收稿日期:2016-03-16

通信作者:陳勇,E-mail:c.y 2008@163.com

中圖分類號:R 541.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-021-03

DOI:10.7619/jcmp.201615006

Correlation between inferior vena cava,collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock

YUAN Jing1,CHEN Yong1,MA Yong1,CHEN Yinhua1,YU Haidi1,SHAO Jun2

(1.Department of Cardiac Function Tests; 2.ICU,Subei People′s Hospital,Clinical Medical College of Yangzhou University,Yangzhou,Jiangsu,225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the correlation between inferior vena cava (IVC),collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock.MethodsA total of 36 septic shock patients in ICU were treated with fluid resuscitation.Six hours after fluid resuscitation,global end diastolic volume (GEDV),intrathoracic blood volume (ITBV),stroke volume veriation (SVV) and cardiac index (CI) were recorded,and meanwhile the maximum radius variation of inferior vena cava (IVCmax),the minimum radius variation of inferior vena cava (IVCmin) and collapsible index of inferior vena cava (IVCci) were also recorded.ResultsIVCmaxwas positively correlated with ITBV and CI,while IVCmaxwas negatively correlated with SVV.IVCminwas positively correlated with GEDV,ITBV and CI,and IVCminwas negatively correlated with SVV.IVCci had a significant negative correlation with CI,ITBV.ConclusionThere are correlations between IVC,collapsible indexes and PiCCO hemodynamic parameters in patients with septic shock.

KEYWORDS:ultrasonic cardiogram; septic shock; inferior vena cava; hemodynamics; pulse indicator continuous cardiac output; fluid resuscitation