張海芳， 周國(guó)明

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CT引導(dǎo)下椎旁注射不同藥物治療早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床療效比較

張海芳， 周國(guó)明

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科， 河北 承德 067000）

【摘 要】目的：比較椎旁注射不同藥物治療早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。方法：早期胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者56例，分為A、B兩組。CT引導(dǎo)下行椎旁注射，A組注射藥物為阿霉素+復(fù)方倍他米松，B組注射藥物為神經(jīng)妥樂平+甲鈷胺+復(fù)方倍他米松。分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后1周（T1）、1個(gè)月（T2）、3個(gè)月（T3）、6個(gè)月（T4）對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分及SIS評(píng)分，并記錄術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)前A、B兩組VAS評(píng)分、SIS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前相比，A、B兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及SIS評(píng)分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A、B兩組VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組SIS評(píng)分低于A組；兩組治療中及治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：CT引導(dǎo)下阿霉素+復(fù)方倍他米松椎旁注射及神經(jīng)妥樂平+甲鈷胺+復(fù)方倍他米松治聯(lián)合椎旁注射治療早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛均安全有效，可明顯緩解患者皰疹區(qū)疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】帶狀皰疹后神經(jīng)痛； 椎旁注射； 阿霉素

【文章編號(hào)】1006-6233（2016）07-1155-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.039

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究旨在探討對(duì)早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛（病程小于3個(gè)月）采用微創(chuàng)介入治療的臨床療效并比較椎旁注射不同藥物治療早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。

1　資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年1月至2014年12月就診于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科病程小于3個(gè)月的胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者56例。所有患者經(jīng)規(guī)范口服藥物治療后，疼痛控制不滿意，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，自愿行微創(chuàng)介入輔助治療并簽屬手術(shù)同意書。所有患者心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，在治療前1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素。

1.2 方法：患者取健側(cè)臥位，取帶狀皰疹所累及最痛部位的三支脊神經(jīng)為目標(biāo)神經(jīng)。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，常規(guī)消毒鋪治療巾。取棘突間隙中線旁開約5～6cm，1%利多卡因局麻成功后，以長(zhǎng)10cm、22G穿刺針與身體平面呈30～45度方向向棘突中線穿刺，CT引導(dǎo)下，首先觸及胸椎板后外側(cè)骨質(zhì)，然后退針到皮下重新向外側(cè)進(jìn)針，針尖緊貼椎板外側(cè)緣滑過橫突根部下方后到達(dá)目標(biāo)脊神經(jīng)根出口，回抽無(wú)血及腦脊液，每個(gè)節(jié)段分別給予試驗(yàn)量1%利多卡因1mL，15min后，未發(fā)生肌力減退、胸悶、憋氣和意識(shí)消失等不良反應(yīng)。A組給予0.33%阿霉素3mL每節(jié)段1mL+復(fù)方倍他米松注射液2mL稀釋至3mL每節(jié)段1mL，B組給予神經(jīng)妥樂平3.6IU2支6mL+復(fù)方倍他米松注射液2支2mL+甲鈷胺2支2mL+0.9%生理鹽水2mL共12mL，每節(jié)段給予4mL，術(shù)畢拔針，針眼貼創(chuàng)可貼，保持健臥位6h。

1.3 觀察指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）評(píng)估患者疼痛疼痛程度：長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛；采用睡眠影響指數(shù)（sleep interference scale，SIS）評(píng)估患者睡眠質(zhì)量：用0～10這11個(gè)數(shù)字評(píng)價(jià)疼痛對(duì)睡眠的影響程度，0代表疼痛對(duì)睡眠沒有影響，10代表由于疼痛無(wú)法入睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)多重比較采用Boroferroni配對(duì)t檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

A組患者一般情況：男性10例（35.71%），女性18例（64.29%）；病程0.5個(gè)月～2.5個(gè)月，平均1.4個(gè)月，年齡42～89歲，平均年齡69歲，皰疹皮區(qū)支配節(jié)段2 ～5，平均3個(gè)節(jié)段。B組患者一般情況：男性12例（39.30%），女性16例（60.70%）；病程0.5個(gè)月～2.7個(gè)月，平均1.5個(gè)月，年齡45～87歲，平均年齡70歲，皰疹皮區(qū)支配節(jié)段2～5，平均3個(gè)節(jié)段。A、B兩組患者性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.30，P＞0.05），兩組年齡、病程、術(shù)前VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1　A、B兩組患者一般情況的比較

表2　A、B患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及SAS評(píng)分比較（n=56，ˉx±s）

2.1 治療前后疼痛程度的變化：術(shù)前，A組的VAS評(píng)分為7.77±1.57，B組的VAS評(píng)分為7.24±1.21；兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A、B兩組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前均降低（P＜0.01，見表2）。A、B兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P ＜0.05，見表2）

2.2 治療前后患者睡眠情況的變化：術(shù)前，A組的SIS評(píng)分為6.08±1.50，B組的SIS評(píng)分為5.69±1.34；兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A、B兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月SIS評(píng)分較術(shù)前差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表2），B組SIS評(píng)分較A組低。（P＜0.01，見表2）隨訪過程中5例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺局部腫脹，2～3d后消腫；4例患者于手術(shù)當(dāng)晚出現(xiàn)失眠，1～2d后恢復(fù)，3名患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥治療后1d內(nèi)癥狀消失；所有患者均未出現(xiàn)氣胸、感染、運(yùn)動(dòng)障礙、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制到目前為止未完全闡明，急性帶狀皰疹后的神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥和神經(jīng)根黏連、周圍和中樞神經(jīng)敏化以及交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等可能是產(chǎn)生疼痛和患區(qū)后遺癥狀的主要因素［1］。

阿霉素作為蒽類抗生素類廣譜抗腫瘤藥物，具有逆行性軸突運(yùn)輸及對(duì)感覺神經(jīng)元高度選擇性作用［2］。在周圍神經(jīng)干內(nèi)注射小劑量阿霉素，藥物可逆行性運(yùn)輸?shù)竭_(dá)相應(yīng)的感覺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不可逆變性、壞死，從而起到“阿霉素逆行性感覺神經(jīng)節(jié)切除”作用［3］。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，A組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及SIS評(píng)分均降低。術(shù)后1個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分及SIS評(píng)分降低近50%。阿霉素椎旁注射治療早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果可靠。

神經(jīng)妥樂平作為作為促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)的藥物，目前廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的輔助治療。武百山，倪家驤等通過硬膜外腔持續(xù)輸注神經(jīng)妥樂平治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，明顯緩解皰疹區(qū)疼痛的同時(shí)，有效改善麻木、痛覺過敏超敏、睡眠障礙、焦慮等癥狀［4］。王建才等通過4周的連續(xù)肌肉注射也報(bào)道了肯定的臨床療效［5］。本研究采用椎旁注射，可直接作用于神經(jīng)周圍，其臨床療效可靠。與術(shù)前相比，B組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及SIS評(píng)分均降低。神經(jīng)妥樂平除具有促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用，還在中樞通過調(diào)節(jié)5-羥色胺能系統(tǒng)及去甲腎上腺素能系統(tǒng)的功能，激活疼痛下行性抑制系統(tǒng)。其鎮(zhèn)痛機(jī)制考慮與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛急性帶狀皰疹后的神經(jīng)損傷機(jī)制及周圍、中樞敏化機(jī)制兩方面有關(guān)。

上述兩種治療方法在緩解皰疹區(qū)疼痛未見差異。在改善睡眠質(zhì)量方面，后者優(yōu)于前者，考慮后者可明顯改善麻木、痛覺過敏超敏等皮膚異感有關(guān)。

影像學(xué)定位下阿霉素椎旁注射及神經(jīng)妥樂平+甲鈷胺+復(fù)方倍他米松治聯(lián)合椎旁注射療早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床療效安全可靠。對(duì)于早期帶狀皰疹后神經(jīng)痛可優(yōu)先考慮神經(jīng)妥樂平+甲鈷胺+復(fù)方倍他米松治聯(lián)合椎旁注射療。而對(duì)于病程大于3個(gè)月的頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效的比較有待進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

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［5］ 武百山，倪家驤.硬膜外腔持續(xù)輸注神經(jīng)妥樂平治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（3）：141～144.