陳 燕

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子宮全切術(shù)和LEEP刀錐切術(shù)治療宮頸原位癌的近期療效比較

陳 燕

（湖北省荊州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 湖北 荊州 434020）

【摘 要】目的：比較臨床應(yīng)用子宮全切術(shù)和LEEP刀錐切術(shù)治療宮頸原位癌的近期療效。方法：選取2011年5月至2015年7月在我院進(jìn)行診治的246例宮頸原位癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各123例，對(duì)照組患者給予子宮全切術(shù)，觀察組患者應(yīng)用LEEP刀錐切術(shù)進(jìn)行治療，觀察兩組患者治療后的臨床療效。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，觀察組均明顯低于對(duì)照組（χ2=6.935，P＜0.05），兩組患者的術(shù)后1年生存率比較無(wú)明顯差異（χ2= 0.901，P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：臨床應(yīng)用LEEP刀錐切術(shù)治療宮頸原位癌較傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)效果顯著，能明顯提高患者的生存率，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】宮頸原位癌； 子宮全切術(shù)； LEEP刀錐切術(shù)； 近期療效

宮頸原位癌（carcinoma in situ，CIS）是臨床婦產(chǎn)科較為常見的生殖系統(tǒng)的惡性病變之一，有統(tǒng)計(jì)顯示，宮頸原位癌的發(fā)病率僅略低于乳腺癌［1］。近年來(lái)，有逐年增加的發(fā)展趨勢(shì)，且發(fā)病年齡越來(lái)越趨于年輕化，對(duì)患者的生理以及心理都造成嚴(yán)重影響。目前，宮頸原位癌尚無(wú)特效的藥物可以控制、治療，臨床對(duì)其主要治療手段仍是手術(shù)治療，此前多采用子宮全切術(shù)阻斷病變的發(fā)展，但該術(shù)式對(duì)于非生育的女性來(lái)說(shuō)會(huì)造成重大的傷害，患者往往不能接受［2］。隨著臨床治療技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展，我院引進(jìn)宮頸電環(huán)（Loop lectrosurgical excision procedure，LEEP）刀錐切術(shù)對(duì)宮頸原位癌患者進(jìn)行治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年5月至2015年7月在我院進(jìn)行診治的246例宮頸原位癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各123例，所有患者均經(jīng)術(shù)后病例組織學(xué)檢查，根據(jù)國(guó)際腫瘤協(xié)會(huì)于1975年制定的判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，確診為鱗狀細(xì)胞原位癌Ⅰa期，病理分級(jí)G1～G2期，臨床癥狀表現(xiàn)為陰道排液、白帶增多、陰道不規(guī)則出血以及下腹疼痛等，患者均知情同意。對(duì)照組年齡23～68歲，平均年齡（37.3±7.2）歲，其中20～30歲患者10（8.2%）例，30～40歲54（43. 9%）例，40～50歲42（34.1%）例，≥50歲17（13.8%）例；病程2～6年，平均病程（4.1±1.8）年；有妊娠史45例，未育78例。觀察組年齡24～70歲，平均年齡（38.0±7.6）歲，其中20～30歲患者11（8.9%）例，30～40歲55（44.7%）例，40～50歲41（33.3%）例，≥50歲16 （13.1%）例；病程2～7年，平均病程（4.3±1.5）年；有妊娠史43例，未育80例。兩組患者在病理分期、年齡、病程、妊娠史等一般資料方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法：對(duì)照組患者行子宮全切術(shù)，將腹腔鏡放置于患者的腹腔及盆腔內(nèi)，將子宮圓韌帶及其附件電凝切除，膀胱子宮腹膜反折剪開后將膀胱向下推離，分離宮旁組織，將闊韌帶剪開至骶韌帶水平，于子宮峽部對(duì)子宮血管進(jìn)行水平電凝切除，同樣方法對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行處理。舉宮杯置于陰道穹隆處，盆腔的上方頂部，沿穹隆將引導(dǎo)前后壁剪開，游離子宮，順陰道將子宮取出，縫合陰道壁［4］。觀察組患者行LEEP刀錐切術(shù)，首先將5%醋酸常規(guī)涂擦宮頸表面，1min后再行觀察，擬定需要切除的宮頸范圍。應(yīng)用由美國(guó)ELLMAN公司生產(chǎn)的高頻電波刀在無(wú)麻醉的情況下對(duì)宮頸進(jìn)行錐形切除，高頻電波刀的頻率為3.8MHz，透熱以及電凝的工作輸出功率為30～40W。手術(shù)需要切除的范圍為：碘實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)域外0.5cm，切除深度2cm，需要切除組織1～3塊，完成后球形電極電凝對(duì)切割創(chuàng)面進(jìn)行止血，術(shù)后給予抗感染治療。將兩組患者切除后的組織用甲醛進(jìn)行固定，送病理檢查，再次確診。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后隨訪觀察，分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率以及術(shù)后生存率，并進(jìn)行組間對(duì)比。不良反應(yīng)主要包括術(shù)后粘連、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后出血、殘存病灶等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行處理，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx ±s）表示，數(shù)的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量及住院時(shí)間情況比較

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量及住院時(shí)間情況比較

分組　　例數(shù)　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）對(duì)照組　123　54.3±11.9　76.2±13.4　5.5±0.6觀察組　123　37.2±8.8　35.9±9.5　0.0±0.0 t 5.071　4.975　6.117 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，對(duì)照組均明顯高于觀察組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較：術(shù)后兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)及殘存病灶比較無(wú)明顯差異，總不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組明顯低于對(duì)照組（χ2=6.935，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　不良反應(yīng)率比較n（%）

2.3 生存率比較：術(shù)后隨訪1年，觀察組生存患者121例，生存率為98.4%，有24例患者在術(shù)后妊娠，妊娠足月的患者19例，無(wú)1例出現(xiàn)因?qū)m頸技能損傷而不能繼續(xù)妊娠的患者。對(duì)照組患者術(shù)后1年生存患者123例，生存率為100%，患者不能妊娠。兩組患者的術(shù)后1年生存率比較無(wú)明顯差異，（χ2=0.901，P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討 論

宮頸原位癌發(fā)病機(jī)制與患者早婚、局部衛(wèi)生差、包皮污垢刺激等原因有關(guān)，女性過(guò)早的開始性生活、性交伙伴多等因素在一定程度上加大了罹患宮頸癌的幾率。目前在世界范圍內(nèi)每年有50萬(wàn)左右的新增宮頸癌患者，發(fā)病率極高，在我國(guó)，患宮頸癌的人數(shù)約為全世界宮頸癌患者總數(shù)的33.3%，每年新增病例可達(dá)到13.5萬(wàn)左右［5］。宮頸原位癌早期臨床癥狀無(wú)明顯表現(xiàn)，有時(shí)也可出現(xiàn)白帶增多、帶血，接觸性出血等，臨床檢查可見宮頸肥大、充血糜爛、息肉等，也有的患者宮頸表面光滑，無(wú)明顯改變，因此僅只靠臨床檢查、肉眼觀察很難做出明確診斷，經(jīng)常會(huì)延誤病情，耽誤救治［6］。宮頸原位癌的預(yù)防與治療應(yīng)在臨床醫(yī)師中引起重視，大力推廣對(duì)宮頸癌的定期普查，加強(qiáng)宣教，對(duì)固定年齡段的婦女要早期篩查，加強(qiáng)預(yù)防，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，早期治療。

宮頸原位癌目前尚無(wú)藥物可以進(jìn)行有效治療，主要治療手段還是以手術(shù)為主，手術(shù)的預(yù)后較為良好，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的幾率較低。宮頸原位癌一般情況下是多點(diǎn)發(fā)生，絕大多數(shù)累及宮頸的半周甚至以上，因此術(shù)后極有可能復(fù)發(fā)升級(jí)成為Ⅰa或是Ⅰb期的宮頸浸潤(rùn)癌［7］。臨床醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，常常將手術(shù)范圍進(jìn)行一定程度的擴(kuò)大，避免了復(fù)發(fā)及殘存病灶的發(fā)生，但也導(dǎo)致了過(guò)度治療。近年來(lái)的文獻(xiàn)對(duì)于宮頸原位癌的手術(shù)切除范圍從錐形切除擴(kuò)大到全子宮的切除僅有報(bào)道，這也是一直以來(lái)研究討論的熱門話題［8］。但無(wú)論哪種方法，手術(shù)切除的基本原則均是在盡可能將病灶全部切除的同時(shí)最大限度避免復(fù)發(fā)，特別是對(duì)年輕的尚無(wú)生育史的患者，避免對(duì)生殖功能產(chǎn)生影響。目前，臨床在對(duì)宮頸癌的手術(shù)治療中提倡個(gè)體化，根據(jù)患者自身的癌變范圍、患者年齡、有無(wú)生育愿望、患者的健康狀況等選擇適宜的手術(shù)方法［9］。

子宮全切術(shù)是臨床治療宮頸原位癌較為常用的手術(shù)方法，采用該方法切除范圍廣，能有效的避免術(shù)后復(fù)發(fā)，患者生存率較高。有研究報(bào)道［10］，在行全子宮切除的106例患者中，復(fù)發(fā)率僅為2.8%，且復(fù)發(fā)部位位于陰道殘端，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后4個(gè)月～3年內(nèi)，仍是原位癌，排除癌灶殘留的可能。手術(shù)操作過(guò)程中患者需徹底掌握子宮及其周圍的組織解剖關(guān)系，特別是血管分布及輸尿管的部位、走向，避免對(duì)輸尿管造成損傷，盡量減少術(shù)中出血。隨著微創(chuàng)理念在臨床的引進(jìn)與應(yīng)用，傳統(tǒng)的全子宮切除可由腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)（LAVH），手術(shù)在陰道操作，避免傳統(tǒng)開腹，創(chuàng)傷小，患者痛苦較輕，避免對(duì)盆腔臟器的干擾［11］。代替子宮是女性特有的器官，是女性生殖系統(tǒng)的重要器官，當(dāng)患者知道要進(jìn)行子宮切除時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生許多的顧慮，對(duì)其心理及生理均造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，引起精神抑郁癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、性功能減退、卵巢功能減退等。

LEEP刀錐切術(shù)是在婦產(chǎn)科較為廣泛應(yīng)用的一種切除子宮頸的手段，該方法既可以進(jìn)行病理檢查，對(duì)宮頸病變進(jìn)行確診，一方面也可將病變組織切除，目前對(duì)于有妊娠要求的患者一般均選擇LEEP刀錐切術(shù)進(jìn)行治療。LEEP由法國(guó)學(xué)者于1981年首次提出，上世紀(jì)90年代在臨床上廣泛應(yīng)用。該治療方法是經(jīng)由圓形電極對(duì)宮頸組織進(jìn)行切除，方形、三角形的電極則對(duì)宮頸管組織進(jìn)行切除，電極的尖端能產(chǎn)生3.8MHz超高頻電波，當(dāng)電極接觸患者身體的瞬間，機(jī)體組織本身可產(chǎn)生阻力進(jìn)行對(duì)抗，通過(guò)吸收該電波產(chǎn)生的高熱，來(lái)進(jìn)行各種切割、止血等治療過(guò)程。LEEP刀錐切術(shù)對(duì)宮頸原位癌的治療針對(duì)早期病變，此時(shí)用于宮頸病變表面，效果顯著，且該方法沒(méi)有損傷子宮和子宮附件，對(duì)于尚未妊娠的患者不會(huì)造成心理傷害。

LEEP刀錐切術(shù)相較于子宮全切術(shù)存在明顯的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①與傳統(tǒng)的電刀切割相比，能達(dá)到精細(xì)的效果，且切除面積較大，比術(shù)前活檢取材更加全面，疏漏減少，對(duì)宮頸疾病，特別是宮頸癌早期明確診斷意義重大；②避免了對(duì)周圍鄰近組織的損傷，手術(shù)結(jié)束后宮頸組織能夠恢復(fù)到正常鱗柱交界，對(duì)陰道鏡、病理學(xué)檢查等的隨診不會(huì)產(chǎn)生影響；③患者不需麻醉，不用住院，很大程度上減輕了患者的痛苦，可接受性較強(qiáng)；④手術(shù)完成后宮頸外形能恢復(fù)到自然狀態(tài)，檢查可見、無(wú)瘢痕；⑤操作過(guò)程簡(jiǎn)單易掌握，手術(shù)時(shí)間縮短；⑥術(shù)后并發(fā)癥減少；⑦LEEP能將病灶切除，清除宮頸組織感染，降低宮頸癌的發(fā)生率。目前仍有部分學(xué)者對(duì)LEEP治療宮頸原位癌存在質(zhì)疑，但該術(shù)式保留了患者的子宮，使盆底的組織結(jié)構(gòu)保持完整，維持機(jī)體的內(nèi)分泌水平及患者的性生活，有效提高了生活質(zhì)量，治療效果已被廣泛認(rèn)可。

本研究選取2011年5月至2015年7月在我院進(jìn)行診治的246例宮頸原位癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各123例，分別給予子宮全切術(shù)和LEEP刀錐切術(shù)進(jìn)行治療，以對(duì)臨床應(yīng)用子宮全切術(shù)和LEEP刀錐切術(shù)治療宮頸原位癌的近期療效進(jìn)行分析探討，研究結(jié)果顯示觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明LEEP刀錐切術(shù)治療宮頸原位癌操作簡(jiǎn)單，患者痛苦較小，能明顯降低術(shù)后感染及繼發(fā)出血的幾率，有研究稱LEEP刀錐切術(shù)病灶切除不徹底，相對(duì)于子宮全切術(shù)復(fù)發(fā)率較高，本研究中兩組患者的殘留率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異，但總不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)照組明顯高于觀察組（χ2=6.935，P＜0.05）；兩組患者術(shù)后隨訪1年，生存率比較無(wú)明顯差異（χ2=0.901，P＞0. 05），因時(shí)間關(guān)系，未能對(duì)其遠(yuǎn)期療效做出評(píng)價(jià)，我院會(huì)繼續(xù)隨訪觀察，分析探討其治療后的遠(yuǎn)期療效。

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【文章編號(hào)】1006-6233（2016）07-1136-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.032

【基金項(xiàng)目】湖北省自然科學(xué)基金，（編號(hào)：2010CDB08903）