高英杰， 劉寶林， 韓貴俊， 邢淑芳， 張學誠

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荷包縫合法加疝補片修補法對直腸前突型便秘相關(guān)生活質(zhì)量的影響

高英杰， 劉寶林， 韓貴俊， 邢淑芳， 張學誠

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸科， 河北 承德 067000）

【摘 要】目的：評價應(yīng)用荷包縫合法加疝補片治療直腸前突型便秘的臨床療效及便秘相關(guān)生活質(zhì)量（PAC-QOL）的影響。方法：選擇我科自2007年1月至2012年9月期間55例重度直腸前突型便秘患者，予以應(yīng)用荷包縫合法加疝補片手術(shù)治療，觀察臨床效果及便秘相關(guān)生活質(zhì)量。結(jié)果：痊愈51例，占92.8%；好轉(zhuǎn)2例，占3.6%，無效2例，占3.6%，總有效率為96.3%。治療前患者PAC-QOL各維度評分及總分與治療后患者PAC-QOL評分均有明顯變化，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用荷包縫合法加疝補片治療直腸前突型便秘，療效明顯，創(chuàng)傷小、痛苦小、療效穩(wěn)定等優(yōu)點，從而能明顯改善患者的便秘癥狀，還可提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】直腸前突； 便 秘； 疝補片； 荷包縫合法； PAC-QOL

我科開展應(yīng)用荷包縫合法加疝補片治療直腸前突型便秘55例，術(shù)后隨訪3～8年，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1 一般資料：2007年1月至2012年9月在我科住院患者55例，產(chǎn)后女性，年齡24～70歲，病史0.5～20年，自然產(chǎn)1～4胎，排便造影力排像前突深度3～5cm，中低位，排便時間＞15min。伴有或不伴有焦慮情緒，除外心理障礙或精神抑郁傾向。

1.2 納入標準：①已婚經(jīng)產(chǎn)女性，年齡24～70歲。②有典型的出口梗阻癥狀：排便困難，蹲便時間顯著延長，便不凈感，手指抵頂陰道后壁助便有效。③指檢直腸前壁薄弱，直腸壁出現(xiàn)囊袋改變。④排便造影力排像提示突向陰道方向的囊袋，深度＞3cm，黏膜像有鋇劑殘留。⑤有或無肛門狹窄、括約肌失遲緩、恥骨直腸肌失遲緩。⑥嚴格保守治療三月以上，無效，并有強烈手術(shù)治療意愿。

1.3 排除標準：①保守治療有效。②未婚未產(chǎn)女性。③伴有一種或多種以下疾?。褐蹦c、子宮、膀胱脫垂等盆底疾病、慢傳輸型便秘、肛周感染性疾病、惡性腫瘤、腰骶椎疾病等。④為其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。⑤有心理障礙或精神抑郁病史。

1.4 補片材料：巴德聚丙烯網(wǎng)片，美國巴德國際有限公司生產(chǎn)的腹壁疝補片，組織相溶性良好，允許宿主組織長入，抗張力強，不能被宿主吸收。材料柔軟，使用方便，耐用性強，異物反應(yīng)輕微，對陰道壁組織的正常修復(fù)無影響。

2　方 法

2.1 術(shù)前準備：術(shù)前2d開始半流食至流食，每晚清潔灌腸，每晚清潔外陰；術(shù)前給予抗生素；術(shù)前留置尿管；麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉；體位選擇截石位。

2.2 手術(shù)方法：取陰道后緣弧形切口，近陰道口周長1/2，完整游離直腸陰道隔，上至宮頸水平，將會陰皮膚和會陰體肌肉間游離，3～0可吸收線將直腸壁做多個荷包縫合（不要穿透直腸），并將會陰體肌肉與直腸壁加強縫合，肛門指檢直腸前壁堅實有彈性，囊袋消失。裁剪與該間隙相應(yīng)的單層疝補片，外半部與會陰體、肛提肌固定，內(nèi)半部展平。放置橡皮條引流，拉緊陰道黏膜，裁剪，縫合。陰道置碘伏紗布團壓迫創(chuàng)面。一并處理肛管和括約肌病變。手術(shù)時間90～330min。

2.3 術(shù)后處理：禁食補液3d；留置尿管1周；預(yù)防應(yīng)用抗生素持續(xù)24h；引流條24h取出；陰道紗布術(shù)后24h取出；術(shù)后1周拆線；1月復(fù)查排糞造影。

2.4 療效判定標準［1］：痊愈：術(shù)后癥狀、體征消失，肛門指檢與排糞造影顯示無前突或≤6mm；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯改善，肛門指檢與排糞造影顯示前突減輕；無效：癥狀、體征無明顯改善，肛門指檢與排糞造影顯示前突未改善。

2.5 便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）的評定［2］：此量表從身體感受、心理感受、焦慮與擔心、期望與滿意4個方面進行設(shè)計調(diào)查，共包括28個小條目，在每一個條目中依據(jù)疾病癥狀出現(xiàn)的時間頻率和強度、問題的嚴重程度和強度分為5個等級標準，分別對應(yīng)0～ 4分，每個方面得分是該方面所有小條目的平均分值，量表總分為所有28個條目的平均分值，分值高表示生活質(zhì)量差，對目前的生活狀態(tài)不滿意。評定時間是術(shù)前和手術(shù)后1月。

2.6 統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0。計量資料以平均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3　結(jié) 果

3.1 臨床療效：痊愈51例，占92.8%；好轉(zhuǎn)2例，占3. 6%，無效2例，占3.6%，總有效率為96.3%。

3.2 PAC-QOL評分：治療前患者PAC-QOL各維度評分及總分與治療后患者PAC-QOL評分均有明顯變化，經(jīng)統(tǒng)計學處理，有顯著性差異（P＜0.05）見表1。

3.2 不良反應(yīng)：并發(fā)霉菌性陰道炎8例，碘伏棉球清潔消毒。補片外露2例，修剪縫合。會陰不適及下墜感11例，2月后緩解。除外無性生活患者5例，其余50例性生活無異常。

表1　治療前后PAC-QOL的評分比較

表1　治療前后PAC-QOL的評分比較

注：治療前比較，P＜0.05

時間　　身體感受　　心理感受　　焦慮與擔心　　期望與滿意　　總分治療前　2.68±0.91　2.22±0.92　2.81±0.82　3.42±0.52　2.78±0.34治療后　1.26±0.72　0.96±0.71　1.38±0.71　1.23±0.62　1.20±0.30

4　討 論

慢性便秘是臨床常見病、多發(fā)病，長期的排便困難給患者造成了嚴重的心里負擔，嚴重影響了患者的情緒，甚至影響到工作學習。慢性便秘的病因多數(shù)是功能性的，功能性便秘又分為結(jié)腸慢傳輸型，出口梗阻型，混合型及正常傳輸型。臨床上對于慢性便秘的治療要分型論治，直腸前突是女性出口梗阻性功能性便秘的常見病因，直腸前突在女性人群中發(fā)生率為80%，但是影響排便功能的約占20%，是女性排便梗阻綜合征中最常見的解剖和生理異常之一。其發(fā)病機理尚未完全明確，其病因多為與分娩損傷、長時間腹壓增髙、雌激素水平下降、膠原蛋白異常代謝、先天性或遺傳缺陷、陰部神經(jīng)損傷導(dǎo)致盆底肌肉松弛有關(guān)。直腸前突型便秘的治療早期可通過飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，應(yīng)用通便藥物及生物反饋等治療，若保守治療無效，則需手術(shù)干預(yù)，手術(shù)原則是消除直腸前突，改變排便時向前的分力。手術(shù)方式有經(jīng)肛門開放修補和閉式修補，此方法療效一般，且易感染，操作不方便，還有經(jīng)陰道開放修補或疝補片修補，遠期療效會逐漸降低，近年來，吻合器技術(shù)在治療直腸前突上的應(yīng)用多有報到，患者術(shù)后恢復(fù)快，痛苦小，但是費用較高，遠期效果逐漸降低［3］。本研究采用荷包縫合法加疝補片治療直腸前突型便秘，應(yīng)用荷包縫合法消除了直腸前突，改變了直腸前壁曲度，改變了排便時凸向前方的分力，應(yīng)用疝補片加固了直腸陰道隔，使其堅實牢固，防止復(fù)發(fā)，同時解決了縫合線對組織的切割而造成的術(shù)后遠期復(fù)發(fā)問題。但是本治療方案在早期也存在小機率的并發(fā)癥，如霉菌性陰道炎，術(shù)后感染導(dǎo)致的補片外露等問題，后期通過改進，都已解決。

直腸前突很少單獨存在，往往合并其他盆底功能異常，兼以病因和發(fā)病機理尚未明確，對其療效的評價，僅憑患者的癥狀及解剖結(jié)構(gòu)的改變來判斷是片面的，此類患者受主觀感覺的影響很大，鑒于生物-心理-社會醫(yī)學模式的影響，對便秘療效的評價，應(yīng)關(guān)注患者治療前后的相關(guān)生活質(zhì)量變化，才能全面評價治療方案合理性及其療效。本研究所采用的便秘相關(guān)生活質(zhì)量（PAC-QOL）量表源自法國Mapi Research Trust研究機構(gòu)，有較好的信度、效度，經(jīng)國內(nèi)多家機構(gòu)及專家翻譯及本土化，亦適用于國內(nèi)，亦有較好的信度、效度和反應(yīng)度，內(nèi)容包含四個方面：①身體感受：1～4條目調(diào)查患者便秘情況，及其造成患者腹脹、肢體沉重等身體不良反應(yīng)。②心理感受：5～12條目主要調(diào)查患便秘后患者對飲食焦慮、對排便的恐懼，對外出或旅行時排便與否的擔心，反映出便秘所造成的心理影響。③焦慮與擔心：13～23條目主要調(diào)查長期便秘所造成的緊張不安、焦慮、擔心、煩躁易怒等情緒改變。④期望值：24～28條目主要調(diào)查患者對排便頻次、排便通暢與否、既往診治結(jié)果的評價等方面的期望值、滿意度。便秘相關(guān)生活質(zhì)量量表適用于慢性功能性便秘患者相關(guān)生活質(zhì)量的評估，可以較好的體現(xiàn)患者的健康狀況［2］。

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用荷包縫合法加疝補片治療直腸前突型便秘的臨床療效明顯、確切，具有創(chuàng)傷小、費用低、遠期療效穩(wěn)固等優(yōu)點，可改善患者排便困難的癥狀，還可改善便秘患者的生活質(zhì)量，有較高的社會意義，值得在臨床實踐中推廣應(yīng)用。

【參考文獻】

［1］ 唐清珠，子樹明，顧成義，等.STARR手術(shù)治療出口梗阻型便秘214例的臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學雜志（電子版），2010，4（3）：281～287.

［2］ 趙貞貞，林征，林琳，等.中文版患者便秘狀況評估量表在應(yīng)用評價中的信效度研究［J］.中華護理雜志，2010，45 （12）：1124～1126

［3］ 王在秋.Bresler術(shù)聯(lián)合PPH術(shù)治療排便梗阻性直腸前突的前瞻性研究［J］.山東大學博士論文庫，2014，24.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1127-03

【文獻標識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.028

【基金項目】河北省承德市科技支撐計劃項目，（編號：20123135）

【通訊作者】韓貴俊，Email：hgj053000@163.ccom