劉遠(yuǎn)春， 宋小文， 楊 紅

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右美托咪定對(duì)腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)術(shù)中喚醒效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉遠(yuǎn)春1， 宋小文2， 楊 紅3

（1.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科， 四川 內(nèi)江 641000 2.四川省內(nèi)江市第六人民醫(yī)院普外科， 四川 內(nèi)江641001 3.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 四川 瀘州 646000）

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)術(shù)中喚醒質(zhì)量和應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床麻醉用藥提供參考依據(jù)。方法：擬行術(shù)中喚醒試驗(yàn)的腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)患者50例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組各25例，觀察組在誘導(dǎo)前10min靜脈輸注負(fù)荷劑量的右美托咪定1.0μg/kg，然后以0.2μg· kg-1·h-1的速率維持，對(duì)照組給予同量的0.9%氯化鈉注射液，觀察喚醒前情況，喚醒時(shí)間、喚醒質(zhì)量及喚醒期間不良事件，檢測(cè)入室時(shí)、喚醒后5min和手術(shù)結(jié)束時(shí)血漿中去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）水平。結(jié)果：①觀察組患者喚醒前麻醉時(shí)間、失血量及尿量，與對(duì)照組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）；但觀察組喚醒前丙泊酚及瑞芬太尼用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②觀察組患者喚醒時(shí)間短于對(duì)照組，喚醒質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組喚醒期間不良事件發(fā)生率44.00%，明顯高于觀察組的12.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③兩組患者入室時(shí)血漿NE和E水平相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；喚醒后5min和手術(shù)結(jié)束時(shí)血漿NE和E水平較本組入室時(shí)均升高，但對(duì)照組升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腦功能區(qū)腫瘤行切除術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定能減少麻醉藥物用量，降低血漿NE和E濃度，較好的抑制麻醉喚醒時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，提高喚醒質(zhì)量，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】腦腫瘤； 功能神經(jīng)外科； 右美托咪定； 麻醉喚醒試驗(yàn)； 應(yīng)激反應(yīng)

本研究將右美托咪定應(yīng)用于腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 病例選擇：入組標(biāo)準(zhǔn)：①腦功能區(qū)腫瘤擬行外科擇期手術(shù)患者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③術(shù)前語言、聽力、智能及運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能正常；④理解喚醒麻醉的目的及意義，能配合相關(guān)的喚醒訓(xùn)練；⑤同意進(jìn)入本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在術(shù)中喚醒麻醉禁忌證；②有精神疾病史或家族史；③有酗酒、長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥使用史；④存在重要臟器功能障礙；⑤妊娠和哺乳期婦女。

1.2 一般資料：2013年10至2015年10月選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者50例，男29例、女21例，年齡24～58歲，平均（44.82±8.35）歲；體重50～80kg，平均（65.49± 7.80）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例、Ⅱ級(jí)12例；大腦左側(cè)病變26例、右側(cè)病變24例。按照入院先后的順序采用拋擲硬幣的方法分為觀察組和對(duì)照組各25例，兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級(jí)及病變部位等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 喚醒麻醉：觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈輸注負(fù)荷劑量的右美托咪定1.0μg/kg（輸注時(shí)間＞10min），然后以0.2μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注，對(duì)照組給予等量的0.9%氯化鈉注射液。應(yīng)用丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨及舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。丙泊酚血漿靶濃度3 ～5μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度2～6ng/mL，持續(xù)泵入順式阿曲庫(kù)銨1～2μg·kg-1·min-1麻醉維持。兩組患者于預(yù)計(jì)喚醒前30min停用順式阿曲庫(kù)銨，15min停用丙泊酚，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度降為1ng/mL，觀察組右美托咪定靜脈輸注速率降為0.1μg·kg-1· h-1。待患者恢復(fù)自主呼吸后，每30s呼叫患者名字，并要求活動(dòng)雙足活動(dòng)，能夠?qū)χ噶钭龀稣_的反應(yīng)視為喚醒成功。腦功能區(qū)定位完成后繼續(xù)采取喚醒前的麻醉維持，直到手術(shù)全部結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)：①喚醒前情況：?jiǎn)拘亚奥樽頃r(shí)間、喚醒前失血量、喚醒前尿量、喚醒前丙泊酚及瑞芬太尼用量。②喚醒時(shí)間（從停用丙泊酚至喚醒成功時(shí)間）及喚醒質(zhì)量（分為I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)［3］）。③喚醒期間不良事件發(fā)生情況，包括嗆咳、體動(dòng)、呼吸抑制、心動(dòng)過速、頭痛和術(shù)后喚醒知曉等。④應(yīng)激指標(biāo)：分別于入室時(shí)、喚醒后5min和手術(shù)結(jié)束時(shí)采集患者外周靜脈血，采用高效液相色譜法檢測(cè)血漿中去甲腎上腺素（NE）和腎上腺素（E）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 兩組患者喚醒前手術(shù)一般情況比較：觀察組患者喚醒前麻醉時(shí)間、喚醒前失血量及喚醒前尿量，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是觀察組患者喚醒前丙泊酚及瑞芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者喚醒前手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者喚醒時(shí)間及喚醒質(zhì)量比較：觀察組患者喚醒時(shí)間短于對(duì)照組（t=2.278，P＜0.05），喚醒質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（Z=3.630，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　兩組患者喚醒時(shí)間及喚醒質(zhì)量比較

2.3 兩組患者喚醒期間不良事件發(fā)生情況比較：觀察組患者喚醒期間出現(xiàn)嗆咳1例、體動(dòng)2例；對(duì)照組患者出現(xiàn)嗆咳2例、體動(dòng)4例、呼吸抑制1例、心動(dòng)過速2例、頭痛1例和術(shù)后喚醒知曉1例，對(duì)照組不良事件發(fā)生率44.00%明顯高于觀察組的12.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.914，P＜0.05）。

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿NE和E水平比較：兩組患者入室時(shí)血漿NE和E水平相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；喚醒后5min和手術(shù)結(jié)束時(shí)血漿NE和E水平較本組入室時(shí)均升高，但是對(duì)照組升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿NE和E水平比較（ng/L）

3　討 論

實(shí)施腦功能區(qū)腫瘤切除手術(shù)時(shí)，極易損傷正常神經(jīng)功能，嚴(yán)重者可造成患者術(shù)后偏癱、失語等后遺癥。如何避免神經(jīng)功能的損傷是手術(shù)過程中的難點(diǎn)之一，目前臨床常用的解決方式是麻醉術(shù)中喚醒，聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航、電生理技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)解剖功能定位，同時(shí)對(duì)麻醉質(zhì)量要求更高［2］。麻醉喚醒的關(guān)鍵是喚醒時(shí)間和喚醒質(zhì)量的可調(diào)控性，如果喚醒時(shí)間過長(zhǎng)可直接影響術(shù)者對(duì)腦功能的判斷，喚醒期間躁動(dòng)則會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的特點(diǎn)是在鎮(zhèn)靜的同時(shí)具有較好的鎮(zhèn)痛作用，有明確的量效關(guān)系，在無外界刺激的情況下患者可處于睡眠狀態(tài)，但很容易被言語刺激喚醒，并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作、交流［3］。

本研究對(duì)腦功能區(qū)腫瘤實(shí)施手術(shù)切除治療的患者分別應(yīng)用右美托咪定和0.9%氯化鈉注射液，結(jié)果顯示觀察組患者喚醒前麻醉時(shí)間、喚醒前失血量及喚醒前尿量與對(duì)照組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是觀察組喚醒前丙泊酚及瑞芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示右美托咪定可減少麻醉藥物的用量，與丙泊酚、瑞芬太尼起到協(xié)同鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，有效避免因麻醉藥物用量過多對(duì)患者造成的影響。麻醉喚醒時(shí)需要停用麻醉藥物，患者可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為喚醒期間機(jī)體出現(xiàn)興奮、緊張等情緒反應(yīng)，心率增快和血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變，如果應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈還可導(dǎo)致圍術(shù)期心律失常、心功能衰竭等，嚴(yán)重者危及生命［4］。表3結(jié)果提示，應(yīng)用右美托咪定后，喚醒后5min和手術(shù)結(jié)束時(shí)血漿NE和E水平升高幅度相對(duì)較小（NE和E是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)）。右美托咪定具有抗交感神經(jīng)興奮作用，使交感神經(jīng)張力降低及迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2受體和神經(jīng)節(jié)突觸后膜上β2受體，降低心血管不良反應(yīng)發(fā)生率。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者喚醒時(shí)間短于對(duì)照組、喚醒質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組、喚醒期間不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右美托咪定鎮(zhèn)靜作用可被喚醒而不影響神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物用量等作用［5］，這些特性提高了麻醉喚醒質(zhì)量，縮短了喚醒時(shí)間，患者在喚醒期間更舒適，減少了嗆咳和體動(dòng)等不良事件的發(fā)生，提高手術(shù)操作的安全性。

綜上所述，腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)中實(shí)施麻醉喚醒，不僅將病灶盡可能切除，而且最大程度保護(hù)腦功能，應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行麻醉喚醒，可減少麻醉藥物用量，降低血漿NE和E濃度，較好的抑制麻醉喚醒時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，提高喚醒質(zhì)量，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，達(dá)到保障患者生存質(zhì)量的目的。

【參考文獻(xiàn)】

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【文章編號(hào)】1006-6233（2016）07-1087-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.012

【基金項(xiàng)目】瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，（編號(hào)：2013-S-42-012）

Dexmedetomidine on Intraoperative Stress Reaction and
Analepsia in the Resection of Tumors of Cerebral Functional Area

LIU Yuanchun， et al
（The Second People＇s Hospital of Neijiang，Sichuan Neijiang641000，China）

【Abstract】Objective：To evaluate the effects of dexmedetomidine on the intraoperative stress reaction and analepsia in the resection of tumors of cerebral functional area，to provide reference foundations for clinical medication for anesthesia.Methods：A total of 50 patients scheduled for intraoperative wake-up test in the resection of tumors of cerebral functional area were randomly divided into observation group and control group，with 25 cases in each group.The observation group was intravenously dripped with a loading dose（1.0μg/kg）of dexmedetomidine at 10min before induction，and then was maintained at 0.2μg·kg-1·h-1；while the control group was given the same dose of 0.9%sodium chloride injection，and the pre-analepsia conditions，times to analepsia，qualities of analepsia，and adverse events in wake-up period were observed，and the plasma levels of norepinephrine（NE）and epinephrine（E）on room-entering，at 5min after analepsia，and at the end of the surgery were determined.Results：The patients of the two groups had insignificantly different pre-analepsia anesthesia times，blood losses，and urinary volumes（P＞0.05）；but the observation group had significantly lower doses of propofol and remifentanil used before analepsia than the control group（P＜0.05）.The patients of the observation group had significantly shorter time to analepsia and significantly better quality of analepsia than the control group（P＜0.05）；The incidence of adverse events of the patients of the control group was 44.00%，and was significantly higher than that of the observation group（12.00%）（P＜0.05）.The patients of the two groups had insignificantly different plasma levels of NE and E on room-entering（P＞0. 05）；Both groups had significantly increased plasma levels of NE and E at 5min after analepsia and at the endof the surgery compared with those on room-entering，but the control group had significantly greater increasing extents（P＜0.05）.Conclusion：Use of dexmedetomidine in patients undergoing resection of tumors of cerebral functional area can reduce the dose of narcotics，decrease the plasma concentrations of NE and E，elevate the quality of analepsia，and reduce the incidence of adverse reactions.

【Key words】Brain neoplasm； Functional neurosurgery； Dexmedetomidine； Post-anesthesia wake-up test after anesthesia； Stress reaction